Électrocardiogramme : dérivations, territoires explorés et lecture

L'électrocardiogramme standard comporte douze dérivations. Les expressions « 17 » ou « 18 dérivations » désignent l'ajout de dérivations complémentaires à ce socle, pas un autre examen.

Par La rédaction de Lexipatho · 9 septembre 2026

Un électrocardiogramme (ECG) enregistre l'activité électrique du cœur depuis la surface du corps. Chaque dérivation est un point de vue : elle regarde le cœur depuis une direction donnée, et c'est la raison pour laquelle leur nombre et leur position déterminent ce qui sera vu — et ce qui ne le sera pas. L'expression « ECG 18 dérivations » désigne l'ajout, au tracé standard, de dérivations qui explorent des parois que les douze habituelles voient mal.

Cette fiche est un repère de lecture, pas un avis médical : elle décrit ce qu'un examen explore, ne donne aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir. L'interprétation d'un tracé appartient au clinicien qui le lit avec le patient devant lui.

Les douze dérivations du tracé standard

L'ECG standard comporte trois dérivations standard (D1, D2, D3), trois dérivations unipolaires des membres (aVR, aVL, aVF) et six dérivations précordiales (V1 à V6). La correspondance entre groupes de dérivations et parois explorées est la convention anatomique utilisée par tous les textes de lecture :

Ce que cette correspondance n'est pas : un critère diagnostique. Elle dit dans quelle direction chaque dérivation regarde. Les seuils de sus-décalage du segment ST propres à chaque groupe de dérivations, eux, sont définis dans les recommandations de l'European Society of Cardiology consacrées aux syndromes coronariens aigus (2023), et ils ne sont pas reproduits ici — un seuil détaché de la définition qui l'accompagne cesse d'être un seuil.

Les dérivations complémentaires

C'est ce que recouvrent les expressions « 17 » et « 18 dérivations » : les dérivations postérieures et droites ajoutées aux douze.

Les recommandations ESC 2023 sur les syndromes coronariens aigus prévoient l'enregistrement des dérivations précordiales droites V3R et V4R devant une suspicion d'infarctus inférieur, afin d'y rechercher un sus-décalage du segment ST, et l'enregistrement des dérivations postérieures V7 à V9 pour rechercher un infarctus postérieur, en particulier chez un patient symptomatique dont l'ECG douze dérivations n'est pas concluant. Le même texte indique qu'un sus-décalage en V3R et V4R est très évocateur d'une ischémie du ventricule droit, et qu'un sus-décalage en V7 à V9 est très évocateur d'une occlusion postérieure.

Sur le nombre exact : aucune des sources consultées à la date de rédaction ne définit un examen normalisé appelé « ECG 18 dérivations », avec une liste fixe. Les textes décrivent des dérivations complémentaires ajoutées selon la situation clinique, et le total varie donc selon ce qui est ajouté. Les formulations « 17 dérivations » et « 18 dérivations » désignent des pratiques et non un standard publié.

La couleur des électrodes

C'est une question fréquente et une réponse décevante : il existe plusieurs codes couleur, selon la norme à laquelle l'appareil se conforme, et le code européen et le code nord-américain ne sont pas identiques pour les mêmes membres.

Ce qui n'a pas pu être vérifié : aucune source primaire de la liste retenue ne publie de tableau des codes couleur à la date de rédaction. Cette fiche n'en reproduit donc aucun. Le code applicable est celui de la norme du matériel utilisé et figure sur l'appareil, sur les câbles ou dans sa notice — c'est la seule référence qui ne se trompe pas de continent.

L'ordre de lecture

Un tracé se lit toujours dans le même ordre, ce qui évite de commencer par l'anomalie qui saute aux yeux et d'oublier le reste :

• Le rythme — sinusal ou non, régulier ou non.
• La fréquence.
• L'axe du QRS dans le plan frontal.
• La conduction — auriculo-ventriculaire, puis intraventriculaire.
• La repolarisation — segment ST et onde T, dérivation par dérivation et groupe par groupe.

Ce que cette fiche ne donne pas : les valeurs normales chiffrées de chacun de ces éléments — durées, amplitudes, seuils. Elles n'ont pas pu être rattachées à une source primaire de la liste retenue à la date de rédaction, et ce site ne publie pas de valeur non vérifiée. Elles figurent dans les textes de référence de cardiologie.

Les pièges classiques

• L'inversion d'électrodes des membres déforme l'axe et peut mimer une anomalie. Une aVR positive doit faire vérifier le branchement avant l'interprétation.
• Un tracé normal n'élimine pas un syndrome coronarien aigu. C'est précisément la situation dans laquelle les recommandations ESC 2023 prévoient les dérivations complémentaires : symptômes persistants, ECG douze dérivations non concluant.
• La paroi postérieure n'est pas explorée par les douze dérivations standard, ce qui est la raison d'être de V7 à V9.
• Un ECG n'est pas un examen biologique. Un syndrome inflammatoire, exploré tout autrement, relève de la fiche sur la réaction inflammatoire et ne se lit sur aucun tracé.

Ce que l'examen répond, et à quelle question

L'ECG est demandé devant une plainte, et c'est cette plainte qui détermine ce qu'on y cherche. La plus fréquente est décrite dans la fiche douleur thoracique, qui expose ce que la démarche recherche avant l'examen. Les autres repères transversaux de la rubrique n'ont pas de rapport avec l'électrocardiogramme et vont jusqu'à des sujets aussi éloignés que le reflux menstruel ; l'ensemble est regroupé dans la rubrique repères généraux.

Où lire le texte en vigueur

Pour tout ce qui touche à l'ischémie myocardique — critères de sus-décalage, dérivations complémentaires, conduite du diagnostic — le texte de référence européen est constitué par les 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, publiées par l'European Society of Cardiology.

Questions fréquentes