Coma non traumatique : ce que les pupilles apportent, et ce que les scores mesurent
Devant un coma sans traumatisme, l'examen des pupilles et la recherche de signes de focalisation sont les deux éléments qui orientent le plus vite. Encore faut-il savoir ce qu'ils disent et ce qu'ils ne disent pas.
Un coma est une abolition durable de la conscience et de la vigilance, dont le patient n'est pas éveillable. Le qualificatif non traumatique exclut le traumatisme crânien comme mécanisme et ouvre un champ étiologique différent : métabolique, toxique, infectieux, vasculaire ou épileptique.
Cette fiche est un repère de lecture destiné à la révision. Elle ne remplace pas une consultation, ne comporte aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir. Elle décrit ce qu'un examen recherche, jamais ce qu'il faut faire.
Un coma est par définition une situation d'urgence, et la voie d'accès en est le service d'aide médicale urgente. Cette fiche s'arrête à ce constat.
Myosis bilatéral : ce qui est établi, et ce qui ne l'est pas
Le myosis est une constriction pupillaire. Bilatéral, il est l'un des signes que l'examen d'un coma recherche systématiquement.
Ce qui est établi par une source primaire consultable : un article paru dans Seminars in Neurology en 2024 décrit le toxidrome opioïde classique comme l'association d'un myosis, d'une altération de la conscience et d'une dépression respiratoire, et souligne qu'il ne doit jamais être méconnu parce qu'il est réversible. Les auteurs ajoutent que plusieurs opioïdes de synthèse récents échappent à la majorité des dosages, ce qui impose de maintenir un seuil de suspicion bas.
Ce que cette fiche ne publie pas : la correspondance entre un calibre pupillaire donné et un niveau lésionnel du tronc cérébral. Ces correspondances sont classiquement enseignées, mais elles n'ont pas pu être vérifiées auprès d'une source primaire accessible à la date de rédaction, et ce site n'écrit pas de mémoire un élément d'orientation dont dépend une décision.
Pourquoi la pupille est entrée dans les cadres récents
L'examen pupillaire n'est pas un détail sémiologique : il est explicitement intégré aux cadres d'évaluation les plus récents.
- L'initiative internationale du National Institute of Neurological Disorders and Stroke, publiée dans The Lancet Neurology en 2025, place dans son pilier clinique le score de Glasgow complet et la réactivité pupillaire, à égalité.
- Le score FOUR — Full Outline of UnResponsiveness —, validé dans Annals of Neurology en 2005, a été conçu précisément parce que le score de Glasgow ne permet pas de tester les réflexes du tronc cérébral et que sa composante verbale est inévaluable chez un patient intubé.
| Score FOUR | Contenu |
|---|---|
| Composantes | quatre : œil, motricité, tronc cérébral, respiration |
| Cotation | chaque composante vaut au maximum 4 |
| Validation | 120 patients de réanimation, accord inter-observateurs excellent (kappa pondéré 0,82) |
| Apport revendiqué | reconnaît un syndrome d'enfermement, distingue les patients situés au score de Glasgow le plus bas, intègre les réflexes du tronc et les modes respiratoires |
Ce que cela change : chez un patient au score de Glasgow minimal, le score de Glasgow ne distingue plus rien, alors que l'examen du tronc — pupilles comprises — continue de discriminer.
Pupille symétrique et signes de focalisation
Un signe de focalisation est un signe neurologique attribuable à une région déterminée de l'encéphale : déficit moteur ou sensitif d'un hémicorps, atteinte d'un nerf crânien, asymétrie des réflexes, déviation du regard. Sa valeur d'orientation tient à sa latéralisation, qui suggère une lésion localisée plutôt qu'un mécanisme diffus.
Une pupille symétrique est le constat inverse : la symétrie, en elle-même, n'apporte pas d'argument de localisation. C'est l'asymétrie qui constitue le signal, et c'est pour cette raison que l'examen compare toujours les deux côtés, et compare aussi le calibre à la réactivité — une pupille peut être symétrique et aréactive.
Piège classique : lire une symétrie comme une normalité. Les causes les plus fréquentes de coma non traumatique — métaboliques et toxiques — sont diffuses et laissent volontiers les pupilles symétriques.
Ce que la démarche diagnostique recherche
L'examen établit la profondeur du coma, examine les pupilles et les réflexes du tronc, cherche des signes de focalisation, un syndrome méningé, une hypothermie, des traces d'injection et l'haleine. L'entourage et le contexte fournissent souvent l'orientation décisive.
Les cadres à tenir ensemble :
- Une cause toxique est au premier rang, et deux d'entre elles ont leur propre fiche : l'intoxication au monoxyde de carbone, dont les symptômes initiaux sont trompeurs, et l'intoxication au paracétamol, dont l'atteinte n'est pas neurologique d'emblée.
- Une cause épileptique est facilement méconnue : un état de mal épileptique non convulsif se présente comme un trouble de conscience prolongé sans mouvement anormal.
- Une cause infectieuse impose de tenir la démarche des méningites et méningo-encéphalites.
- Si un traumatisme est retrouvé, la démarche change et relève de la fiche traumatisme crânien grave.
Les autres repères de la spécialité sont réunis dans la rubrique urgences, réanimation et toxicologie.
Questions fréquentes
Que signifie un myosis bilatéral chez un patient comateux ?
La seule correspondance vérifiable auprès d'une source primaire consultable à la date de rédaction est le toxidrome opioïde, décrit dans Seminars in Neurology en 2024 comme l'association d'un myosis, d'une altération de la conscience et d'une dépression respiratoire. Les correspondances classiques entre calibre pupillaire et niveau lésionnel du tronc cérébral ne sont pas reproduites ici faute d'avoir pu être vérifiées.
Qu'est-ce qu'un signe de focalisation ?
Un signe neurologique attribuable à une région déterminée de l'encéphale : déficit d'un hémicorps, atteinte d'un nerf crânien, asymétrie des réflexes, déviation du regard. Sa valeur tient à sa latéralisation, qui oriente vers une lésion localisée plutôt que vers un mécanisme diffus.
Des pupilles symétriques sont-elles rassurantes ?
Non, et c'est un piège classique. La symétrie n'apporte aucun argument de localisation, et les causes les plus fréquentes de coma non traumatique — métaboliques et toxiques — sont diffuses et laissent volontiers les pupilles symétriques. Une pupille peut par ailleurs être symétrique et aréactive.
Qu'est-ce que le score FOUR ?
Un score de coma validé dans Annals of Neurology en 2005 sur 120 patients de réanimation. Il comporte quatre composantes — œil, motricité, tronc cérébral, respiration — cotées chacune sur 4. Il a été conçu parce que le score de Glasgow ne teste pas les réflexes du tronc cérébral et que sa composante verbale est inévaluable chez un patient intubé.
Pourquoi la réactivité pupillaire est-elle devenue un élément central ?
Parce que les cadres d'évaluation récents l'y placent. L'initiative internationale publiée dans The Lancet Neurology en 2025 retient, dans son pilier clinique, le score de Glasgow complet et la réactivité pupillaire, sans hiérarchie entre les deux.