Syndromes aortiques aigus : les trois entités et la phase chronique
Trois tableaux distincts partagent une même paroi aortique et une même urgence. Ce qui se passe ensuite, chez une personne qui en a survécu, porte le nom de phase chronique.
L'expression syndrome aortique aigu regroupe trois atteintes aiguës de la paroi de l'aorte que la clinique ne permet pas de distinguer et que l'imagerie sépare : la dissection aortique, l'hématome intramural et l'ulcère aortique pénétrant. Les trois partagent le même mode de révélation — une douleur thoracique ou dorsale d'installation brutale — et le même risque de rupture ou de défaut de perfusion des organes d'aval.
Cette fiche est un repère de lecture et non un avis médical : elle ne remplace pas une consultation, ne comporte aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir. Ce qui concerne une personne précise relève du professionnel qui la prend en charge.
Un point d'emblée : les recommandations européennes en vigueur décrivent le syndrome aortique aigu comme une urgence vitale, dont la voie d'accès est le service d'urgence. Cette fiche s'arrête à ce constat et n'en tire aucune conduite.
Les trois entités
| Entité | Ce qui se produit dans la paroi |
|---|---|
| Dissection aortique | une brèche de l'intima laisse le sang cliver la média et créer un second chenal, le faux chenal, parallèle à la lumière vraie |
| Hématome intramural | un saignement se constitue dans la média sans brèche intimale identifiable ni faux chenal circulant |
| Ulcère aortique pénétrant | une plaque d'athérome s'ulcère et la brèche progresse à travers la limitante élastique interne, dans la média |
Ces trois lésions peuvent se succéder chez la même personne : un hématome intramural peut évoluer vers une dissection, un ulcère pénétrant peut en être le point de départ. C'est une des raisons pour lesquelles elles sont décrites ensemble.
La classification de Stanford
Les dissections se répartissent selon un seul critère anatomique, et c'est ce qui rend cette classification utilisable partout.
| Type de Stanford | Définition |
|---|---|
| Type A | la dissection intéresse l'aorte ascendante, quelle que soit la localisation de la porte d'entrée |
| Type B | la dissection n'intéresse pas l'aorte ascendante et débute habituellement dans l'aorte thoracique descendante |
Ce que la classification note : l'atteinte ou non de l'aorte ascendante, et rien d'autre. Le siège de la déchirure initiale n'entre pas dans la définition — c'est l'erreur de lecture la plus fréquente du sujet.
Une seconde classification, dite de DeBakey, décrit les mêmes dissections selon l'origine de la déchirure et l'étendue du clivage, avec trois types. Ce que la fiche ne dit pas : le libellé de chacun de ces trois types, ni les conduites associées à l'un ou à l'autre système. Le texte de référence européen est celui de l'European Society of Cardiology publié en 2024 et lié en fin de fiche.
Ce que « séquelles » recouvre
Une dissection qui a été traitée ne disparaît pas de l'aorte. Le terme de séquelles, ou mieux de phase chronique, désigne ce qui persiste ensuite, et c'est un état durable plus qu'une cicatrice.
- Le faux chenal. Il reste fréquemment perméable et circulant après la phase aiguë. Sa persistance est le point que la surveillance en imagerie suit dans le temps.
- La dilatation secondaire. Le segment disséqué peut s'élargir progressivement, ce qui rapproche la surveillance de celle des anévrismes de l'aorte thoracique.
- Le retentissement valvulaire. Une atteinte de la racine aortique peut laisser une insuffisance aortique durable.
- Le retentissement sur les branches. Un défaut de perfusion peut persister sur un territoire d'aval — rénal, digestif ou de membre.
- Le contrôle des facteurs de risque, l'hypertension artérielle au premier rang, qui fait partie du cadre de suivi décrit par les recommandations.
Ce que la fiche ne dit pas : le rythme de la surveillance en imagerie, les cibles tensionnelles, ni aucun chiffre de survie ou de réintervention. Ils dépendent du type, du geste initial et du terrain, et figurent dans le texte lié ci-dessous.
Ce que la démarche diagnostique recherche
Le diagnostic d'un syndrome aortique aigu repose sur l'imagerie en coupe — l'angioscanner thoracique en pratique courante — parce qu'aucun signe clinique ne le fait à lui seul. L'examen clinique cherche les arguments qui rendent l'hypothèse plausible : asymétrie de pression artérielle ou de pouls entre les membres, souffle diastolique aortique, signes de mauvaise perfusion d'un territoire, déficit neurologique.
Piège classique : une douleur thoracique brutale avec un électrocardiogramme (ECG) normal n'écarte pas un syndrome aortique aigu, et une dissection de type A peut au contraire produire des anomalies ECG en atteignant l'origine d'une coronaire. L'ECG n'est ni un argument pour ni un argument contre. Le versant athéromateux et thrombotique de la même aorte est traité sur la fiche thromboses aortiques, et les autres repères de la spécialité dans la rubrique cardiologie et pathologie vasculaire.
Questions fréquentes
Quels sont les trois syndromes aortiques aigus ?
La dissection aortique, l'hématome intramural et l'ulcère aortique pénétrant. Les trois sont des atteintes aiguës de la paroi aortique, se révèlent par une douleur thoracique ou dorsale brutale, et ne se distinguent que sur l'imagerie en coupe.
Quelle est la différence entre une dissection de type A et de type B ?
L'atteinte ou non de l'aorte ascendante, et uniquement cela. Le type A l'intéresse, quelle que soit la localisation de la porte d'entrée ; le type B ne l'intéresse pas et débute habituellement dans l'aorte thoracique descendante. Cette fiche ne dit pas ce qui découle de l'un ou de l'autre.
Que sont les séquelles d'une dissection aortique ?
Ce que l'on désigne plutôt aujourd'hui comme la phase chronique : la persistance fréquente d'un faux chenal circulant, une dilatation progressive possible du segment disséqué, un retentissement valvulaire ou un défaut de perfusion résiduel sur une branche. C'est un état suivi dans le temps, et non une cicatrice stable.
Le faux chenal se referme-t-il ?
Pas systématiquement, et c'est précisément pour cette raison qu'une surveillance en imagerie est organisée. Cette fiche ne donne aucune proportion et aucun délai : ces chiffres dépendent du type de dissection, du geste réalisé et de la série qui les publie.
Un électrocardiogramme permet-il d'écarter une dissection aortique ?
Non. Un ECG normal n'écarte rien, et une dissection de type A peut produire des anomalies ECG en atteignant l'origine d'une artère coronaire. Le diagnostic repose sur l'imagerie en coupe, et cette fiche ne dit pas dans quelles circonstances elle doit être demandée.