Angor de Prinzmetal : l'ischémie par spasme coronaire, et comment elle est définie
Une douleur angineuse survenant au repos, sur des artères qui peuvent être normales à la coronarographie. Le mécanisme n'est pas l'obstruction mais la contraction de la paroi artérielle.
L'angor de Prinzmetal, ou angor spastique, désigne une ischémie myocardique provoquée par un spasme d'une artère coronaire : la paroi artérielle se contracte et réduit brutalement le calibre du vaisseau. L'ischémie est réelle, l'électrocardiogramme (ECG) la montre, et la douleur qu'elle produit est une authentique douleur angineuse.
C'est le premier point à corriger, parce que la recherche qui mène ici est souvent faux angor ou fausse angine de poitrine. Il n'y a rien de faux dans ce tableau. Ce qui est trompeur, c'est l'attente : on cherche un rétrécissement athéromateux fixe et on peut ne pas en trouver, alors que le patient a bien présenté une ischémie.
Cette fiche est un repère de lecture et non un avis médical : elle ne comporte aucune posologie, n'indique aucune conduite à tenir, et toute décision revient au professionnel qui prend en charge la personne.
Ce qui sépare l'angor spastique de l'angor d'effort
| Angor d'effort | Angor spastique | |
|---|---|---|
| Mécanisme | sténose fixe limitant le débit à l'effort | contraction de la paroi d'une artère coronaire |
| Circonstance typique | à l'effort, cède au repos | au repos, souvent en seconde partie de nuit ou au petit matin |
| État des coronaires | lésions athéromateuses significatives | artères pouvant être normales ou peu lésées |
| Électrocardiogramme | modifications à l'effort | modifications transitoires, contemporaines de la douleur |
Le substrat le plus fréquent de l'angor d'effort est décrit sur la fiche athérome. Les deux mécanismes ne s'excluent pas : un spasme peut survenir sur une artère par ailleurs lésée.
Les trois critères du COVADIS
Le groupe international COVADIS (Coronary Vasomotion Disorders International Study Group) a publié une standardisation des critères diagnostiques de l'angor vasospastique dans l'European Heart Journal en 2017. Le texte retient trois éléments :
| Critère | Énoncé |
|---|---|
| 1 | un angor sensible aux dérivés nitrés |
| 2 | des modifications électrocardiographiques ischémiques transitoires |
| 3 | un spasme coronaire documenté |
Ce que les critères notent : deux des trois portent sur le caractère transitoire et réversible du phénomène. C'est ce qui rend le diagnostic difficile : entre deux épisodes, l'examen clinique, l'électrocardiogramme et parfois la coronarographie peuvent être normaux.
Ce que la fiche ne dit pas : aucune modalité de documentation du spasme, aucun protocole de test, aucun médicament, aucune dose. La publication de 2017 liée ci-dessous porte l'énoncé complet des critères et les modalités auxquelles ils renvoient ; le premier critère y est une caractéristique diagnostique de la douleur, et non une indication de traitement.
Où ce tableau se range aujourd'hui
Les 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes, texte européen en vigueur pour les syndromes coronariens chroniques, comportent une section élargie consacrée aux patients présentant un angor sans obstruction coronaire ou avec des lésions non obstructives, désormais désignés sous les termes ANOCA et INOCA. L'angor vasospastique appartient à ce champ. C'est un changement de cadre important : ces patients ne sont plus décrits comme un reliquat inexpliqué mais comme une population identifiée, dont le texte détaille l'évaluation.
Ce que la démarche diagnostique recherche
La démarche cherche à documenter l'ischémie au moment de la douleur, puisque c'est là que tout se joue. L'électrocardiogramme per-critique est l'élément le plus démonstratif ; les repères de lecture sont réunis sur la fiche indications et interprétation de l'électrocardiogramme. La coronarographie précise l'état des artères et permet, dans des conditions spécialisées que cette fiche ne décrit pas, de rechercher le spasme lui-même.
La difficulté tient aussi au moment de la consultation. Une personne qui décrit des douleurs nocturnes répétées arrive le plus souvent en dehors d'un épisode, et rien n'est alors visible. C'est ce décalage entre le moment du symptôme et le moment de l'examen qui explique que le tableau soit reconnu tardivement, parfois après plusieurs consultations, et que l'interrogatoire — horaire des douleurs, durée, circonstances de survenue, caractère répétitif — pèse ici autant que les explorations.
Le diagnostic différentiel d'une douleur thoracique de repos comprend le syndrome coronarien aigu, qu'il faut écarter en premier, la péricardite et le syndrome de takotsubo — ce dernier partageant avec l'angor spastique l'association d'une atteinte aiguë et de coronaires non obstruées. L'ensemble des repères de la spécialité est réuni dans la rubrique cardiologie et pathologie vasculaire.
Questions fréquentes
Qu'est-ce que l'angor de Prinzmetal ?
Une ischémie myocardique provoquée par le spasme d'une artère coronaire, c'est-à-dire par la contraction de la paroi du vaisseau et non par une sténose fixe. La douleur survient typiquement au repos et les artères peuvent être normales ou peu lésées à la coronarographie.
Est-ce un « faux angor » ?
Non. L'ischémie est réelle et documentable sur l'électrocardiogramme pendant la crise. Le terme circule parce que le bilan ne retrouve pas toujours la sténose attendue, mais l'absence d'obstruction ne signifie pas l'absence d'ischémie : c'est précisément la population que les recommandations européennes de 2024 désignent sous les sigles ANOCA et INOCA.
Quels sont les critères diagnostiques ?
Le groupe COVADIS, dans l'European Heart Journal de 2017, retient trois éléments : un angor sensible aux dérivés nitrés, des modifications électrocardiographiques ischémiques transitoires, et un spasme coronaire documenté. Le texte d'origine, lié sur cette page, précise ce que chacun recouvre.
Le stress peut-il déclencher une crise ?
Cette fiche ne peut ni l'affirmer ni l'exclure pour une personne donnée. Les facteurs déclenchants décrits dans la littérature sont divers et le mécanisme reste une anomalie de la vasomotricité coronaire. Une douleur thoracique survenue au repos, dans un contexte de stress ou non, relève d'une évaluation médicale.
Pourquoi le diagnostic est-il difficile à poser ?
Parce que le phénomène est transitoire. Deux des trois critères portent sur des éléments qui ne sont visibles que pendant l'épisode : les modifications électrocardiographiques et le spasme lui-même. Entre deux crises, l'examen et les explorations peuvent être normaux, ce qui retarde la reconnaissance du tableau.