Traumatismes vasculaires artériels : lésions, signes et démarche
Une plaie artérielle n'est qu'une des formes de traumatisme artériel, et pas toujours la plus trompeuse : une artère peut être lésée sans être ouverte.
Une plaie artérielle est une solution de continuité de la paroi d'une artère, produite par un agent vulnérant. Elle appartient à un ensemble plus large, celui des traumatismes vasculaires artériels, qui comprend aussi des lésions sans ouverture de la paroi — et ce sont souvent celles-là qui posent problème, parce qu'elles ne saignent pas.
Cette fiche est un repère de lecture, pas un avis médical : elle ne remplace pas une consultation, ne donne aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir. Toute décision appartient au professionnel qui prend en charge la personne.
Les recommandations vasculaires européennes en vigueur traitent le traumatisme vasculaire comme une urgence, dont la voie d'accès est le service d'urgence ou la structure de traumatologie. Cette fiche s'arrête à ce constat et n'en détaille aucune conduite.
Les mécanismes
| Mécanisme | Ce qui se produit |
|---|---|
| Traumatisme pénétrant | arme blanche, projectile, fragment : la paroi est ouverte, de façon partielle ou complète |
| Traumatisme fermé | décélération, écrasement, fracture ou luxation : la paroi est étirée, contuse ou clivée sans ouverture cutanée |
| Traumatisme iatrogène | ponction, cathétérisme, geste chirurgical de voisinage |
Piège classique : dans un traumatisme fermé, la lésion peut ne concerner que l'intima. L'artère reste apparemment intacte, puis se thrombose à distance de l'accident. C'est la raison pour laquelle une fracture ou une luxation à risque conduit à examiner le versant artériel même en l'absence d'hémorragie.
Les lésions décrites
- Section complète. L'artère est rompue ; la rétraction des extrémités peut paradoxalement limiter le saignement extériorisé.
- Plaie latérale. L'ouverture est partielle, la rétraction ne joue pas, et l'hémorragie est souvent plus abondante que dans la section complète.
- Contusion avec lésion intimale. La paroi reste continue mais l'intima est clivée ; la thrombose peut être différée.
- Faux anévrisme. La paroi est rompue et le sang contenu par les tissus voisins ; la poche communique avec la lumière artérielle et grossit.
- Fistule artério-veineuse. Une communication directe s'établit avec une veine adjacente, avec un souffle continu perçu sur le trajet.
- Spasme. Une réduction de calibre sans lésion pariétale ; il ne doit pas servir d'explication par défaut à une ischémie.
Signes patents et signes d'appel
La sémiologie du traumatisme artériel est classiquement séparée en deux groupes, et cette séparation porte toute la démarche.
- Signes patents — hémorragie artérielle active, hématome expansif ou pulsatile, souffle ou thrill sur le trajet, ischémie franche du segment d'aval. Ils affirment l'atteinte artérielle.
- Signes d'appel — hématome stable, saignement rapporté mais tari, pouls diminué par rapport au côté opposé, déficit neurologique dans le territoire d'un nerf satellite de l'artère, proximité anatomique du trajet vasculaire. Ils ne l'affirment pas et ne l'écartent pas.
Ce que la fiche ne dit pas : ce que chacun de ces groupes commande. La conduite associée à leur présence ou à leur absence appartient aux recommandations vasculaires liées en fin de fiche.
Ce que la démarche diagnostique recherche
L'examen compare systématiquement les deux membres et recherche les pouls en aval du site lésionnel, ainsi que la coloration, la chaleur, la sensibilité et la motricité du segment distal. La sémiologie de l'interruption artérielle d'un membre est celle de l'ischémie aiguë de membre, dont la gradation est traitée sur sa propre fiche.
L'imagerie de référence est l'angioscanner, qui localise la lésion et précise le lit d'aval. Selon le siège, l'exploration recoupe d'autres champs : une atteinte de l'aorte thoracique rejoint celui des syndromes aortiques aigus, une compression ou une lésion à la sortie du thorax celui du syndrome du défilé thoraco-brachial, et une lésion au creux poplité celui du syndrome de l'artère poplitée piégée. Les autres repères sont réunis dans la rubrique cardiologie et pathologie vasculaire.
Questions fréquentes
Qu'est-ce qu'une plaie artérielle ?
Une ouverture de la paroi d'une artère produite par un agent vulnérant. Elle fait partie de l'ensemble plus large des traumatismes artériels, qui comprend aussi des lésions sans ouverture de la paroi, comme la contusion avec atteinte de l'intima.
Une artère peut-elle être lésée sans saigner ?
Oui, et c'est le point le plus important du sujet. Dans un traumatisme fermé, l'intima peut être clivée alors que la paroi reste continue : il n'y a ni plaie ni hémorragie, et la thrombose peut survenir à distance de l'accident. L'absence de saignement n'écarte donc pas une lésion artérielle.
Qu'est-ce qu'un faux anévrisme post-traumatique ?
Une poche de sang communiquant avec la lumière artérielle, dont la paroi n'est pas la paroi de l'artère mais les tissus environnants et un thrombus. Elle se constitue après une rupture pariétale contenue et peut grossir. Elle se distingue d'un anévrisme vrai, où la paroi artérielle reste continue.
Que sont les signes patents d'une lésion artérielle ?
Une hémorragie artérielle active, un hématome expansif ou pulsatile, un souffle ou un thrill sur le trajet, une ischémie franche du segment d'aval. Ils affirment l'atteinte artérielle. Cette fiche ne dit pas ce qui doit en découler : cette question appartient aux recommandations liées ici.
Pourquoi examiner les pouls après une fracture ?
Parce qu'une fracture ou une luxation peut léser l'artère voisine sans plaie cutanée, par étirement ou par contusion. La comparaison des pouls avec le côté opposé, associée à l'examen de la coloration, de la chaleur, de la sensibilité et de la motricité du segment distal, est ce qui permet de ne pas manquer cette éventualité.