Hémorragie digestive : le niveau du saignement, ses causes et ce que le tableau clinique traduit
Une hémorragie digestive est un saignement survenant dans le tube digestif. La première question n'est pas son abondance apparente mais son niveau, car il commande les causes et l'examen.
La fiche grand public de la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE) consacrée à l'hémorragie digestive décrit ces saignements comme les urgences les plus fréquentes en hépato-gastro-entérologie, avec une incidence d'environ 143 cas pour 100 000 habitants et par an en France.
Le mot « mortelle » revient souvent dans les recherches sur ce sujet. La réponse honnête est que la mortalité rapportée dépend entièrement du niveau du saignement, de la cause et du terrain, et que les chiffres publiés portent sur des populations, jamais sur une personne. Cette fiche donne ces chiffres avec leur périmètre exact et n'en tire aucune conclusion individuelle.
Elle est un repère de lecture et non un avis médical : elle ne remplace pas une consultation, ne donne aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir.
Haute ou basse : la distinction qui commande tout
| Niveau | Segment concerné | Part et incidence selon la fiche SNFGE |
|---|---|---|
| Hémorragie digestive haute | œsophage, estomac, duodénum | 80 % des hémorragies digestives aiguës ; âge moyen 60 à 70 ans |
| Hémorragie digestive basse | côlon et rectum | incidence de 10 à 20 pour 100 000 habitants |
| Origine grêle | intestin grêle | environ 5 % des cas |
Ce que la première ligne implique : quatre saignements aigus sur cinq viennent du segment situé au-dessus de l'angle duodéno-jéjunal, ce qui explique que l'endoscopie œso-gastro-duodénale soit l'examen sur lequel repose l'essentiel de la démarche.
Ce que le sang extériorisé indique
Trois présentations sont décrites par la même source, et chacune oriente vers un niveau :
- L'hématémèse — le rejet de sang, rouge ou noir, par la bouche au cours d'efforts de vomissement. Elle signe une origine haute.
- Le méléna — des selles noires, qui orientent vers une origine haute, ou vers le côlon droit ou l'intestin grêle.
- La rectorragie — l'émission de sang rouge, qui oriente vers une origine basse.
Piège classique, et c'est celui que la fiche SNFGE souligne : l'évaluation ne repose pas sur le volume de sang visible mais sur l'état hémodynamique. La même source indique que le médecin apprécie le pouls, la pression artérielle, la conscience et les signes généraux — pâleur, sueurs, malaise progressif — avant de raisonner sur ce qui a été extériorisé.
Les causes, par niveau
En haut, la fiche SNFGE retient la maladie ulcéreuse dans deux tiers des cas, puis les varices œsophagiennes ou gastriques liées à une cirrhose ou à une maladie chronique du foie, les érosions aiguës liées aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, à l'aspirine, à Helicobacter pylori ou au stress, l'œsophagite, le syndrome de Mallory-Weiss consécutif aux efforts de vomissement, l'hémobilie, la wirsungorragie et les lésions vasculaires.
La première de ces causes est traitée sur la fiche ulcère gastrique et duodénal, et la seconde renvoie à l'hypertension portale décrite sur la fiche cirrhose compensée — le saignement variqueux appartenant aux complications qui marquent la décompensation, au même titre que l'ascite.
En bas, la même source indique que plus de 80 % des hémorragies basses sont d'origine colorectale ou anale, et cite les polypes, le cancer colorectal, les diverticules, les colites inflammatoires ou ischémiques, les hémorroïdes, la fissure anale et la colite radique. L'hémorragie diverticulaire est, selon la fiche SNFGE consacrée à la diverticulose colique, la cause la plus fréquente d'hémorragie digestive basse chez l'adulte.
Terrain à risque cité par la même source : les personnes âgées, en particulier sous anticoagulant, sous antiagrégant plaquettaire ou sous médicament gastrotoxique.
Les chiffres de mortalité, et leur périmètre
La fiche SNFGE publie des fourchettes qui doivent être lues avec la population qu'elles décrivent :
| Situation | Mortalité rapportée |
|---|---|
| Hémorragie digestive haute | 2 à 10 % |
| Hémorragie digestive haute hospitalisée, ou d'origine variqueuse | 15 à 25 % |
| Hémorragie digestive basse | 2 à 8 % |
| Hémorragie digestive basse hospitalisée | jusqu'à 25 % |
Ce que la table ne dit pas : elle ne dit pas ce qu'il advient d'une personne. Les fourchettes portent sur des ensembles définis par le niveau du saignement et par le fait d'avoir été hospitalisé — deux critères qui sélectionnent déjà les situations les plus sévères. Cette fiche ne propose aucun score pronostique : les scores employés dans cette indication existent, mais le contenu de leur version en vigueur n'a pas pu être vérifié auprès d'une source primaire à la date de rédaction, et il n'est donc pas reproduit ici.
Ce que la démarche diagnostique recherche
La fiche SNFGE décrit l'évaluation hémodynamique en premier, puis le bilan sanguin — numération, groupage, bilan de coagulation, ionogramme —, puis l'endoscopie. L'endoscopie œso-gastro-duodénale identifie la cause, évalue la sévérité de la lésion et le risque de récidive hémorragique ; la coloscopie occupe le même rôle pour l'origine basse ; et l'angioscanner localise le saignement lorsque l'endoscopie haute n'est pas contributive.
Ce que cette fiche ne dit pas : aucun geste d'hémostase, aucun médicament, aucun seuil transfusionnel, aucun délai. La fiche SNFGE traite de tout cela. Les autres repères de la spécialité sont réunis dans la rubrique hépato-gastro-entérologie.
Questions fréquentes
Qu'est-ce qui sépare une hémorragie digestive haute d'une hémorragie basse ?
Le niveau du saignement. La fiche SNFGE situe l'hémorragie haute au niveau de l'œsophage, de l'estomac ou du duodénum, et lui attribue 80 % des hémorragies digestives aiguës, avec un âge moyen de 60 à 70 ans. L'hémorragie basse concerne le côlon et le rectum, avec une incidence de 10 à 20 pour 100 000 habitants.
Quelles sont les causes les plus fréquentes ?
En haut, la même source retient la maladie ulcéreuse dans deux tiers des cas, puis les varices œsophagiennes ou gastriques. En bas, elle indique que plus de 80 % des hémorragies sont d'origine colorectale ou anale, l'hémorragie diverticulaire étant la cause la plus fréquente chez l'adulte.
Que signifient hématémèse, méléna et rectorragie ?
L'hématémèse est le rejet de sang par la bouche lors d'efforts de vomissement et signe une origine haute. Le méléna désigne des selles noires, orientant vers une origine haute ou vers le côlon droit et l'intestin grêle. La rectorragie est l'émission de sang rouge et oriente vers une origine basse.
Une hémorragie digestive est-elle mortelle ?
Les chiffres publiés portent sur des populations, pas sur des personnes. La fiche SNFGE rapporte une mortalité de 2 à 10 % pour les hémorragies hautes, de 15 à 25 % lorsqu'elles sont hospitalisées ou d'origine variqueuse, de 2 à 8 % pour les hémorragies basses et jusqu'à 25 % lorsque celles-ci conduisent à une hospitalisation. Ces fourchettes ne disent rien d'une situation individuelle.
Le volume de sang visible indique-t-il la gravité ?
Non. La fiche SNFGE indique que l'appréciation de l'état hémodynamique prime sur le volume de sang extériorisé : pouls, pression artérielle, conscience et signes généraux sont évalués en premier.