Troubles de la conduction intracardiaque : trajet de l'influx et familles de blocs
L'influx électrique du cœur suit un trajet précis, et chaque segment de ce trajet peut être ralenti ou interrompu. C'est ce que recouvrent les troubles de la conduction.
Intracardiaque signifie simplement « à l'intérieur du cœur ». L'adjectif sert à qualifier des objets très différents — une pression, un thrombus, une sonde, une masse — et il ne prend un sens précis qu'accolé à un nom. Appliqué à la conduction, il désigne la transmission de l'influx électrique à travers le myocarde, et les troubles qui l'affectent.
Cette fiche est un repère de lecture et non un avis médical : elle ne remplace pas une consultation, ne comporte aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir. Toute décision appartient au professionnel qui prend en charge la personne.
Le trajet normal de l'influx
| Étape | Structure | Ce qui s'y passe |
|---|---|---|
| 1 | Nœud sinusal | naissance de l'influx, dans la paroi de l'atrium droit |
| 2 | Myocarde atrial | propagation aux deux atriums : onde P sur l'électrocardiogramme (ECG) |
| 3 | Nœud atrio-ventriculaire | ralentissement physiologique, qui sépare la contraction atriale de la contraction ventriculaire |
| 4 | Faisceau de His | seule voie de passage électrique entre atriums et ventricules |
| 5 | Branches droite et gauche, réseau de Purkinje | distribution rapide aux deux ventricules : complexe QRS |
La branche gauche se divise en deux hémibranches, antérieure et postérieure, ce qui explique qu'un bloc puisse être partiel du côté gauche — on parle alors d'hémibloc.
Les trois familles
1. La dysfonction sinusale. L'influx naît mal ou pas assez souvent : bradycardie sinusale inadaptée, pauses, arrêt sinusal. Associée à des épisodes de tachycardie atriale, elle constitue ce que l'on appelle la maladie rythmique de l'oreillette, dont le versant rythmique est traité sur la fiche fibrillation atriale.
2. Les blocs atrio-ventriculaires (BAV). L'influx passe mal entre atriums et ventricules. Trois degrés sont décrits :
- Premier degré — toutes les ondes P sont conduites aux ventricules, mais le temps de conduction est allongé.
- Deuxième degré — certaines ondes P ne sont pas conduites. Deux types sont distingués : le type Mobitz I, dans lequel le temps de conduction s'allonge progressivement d'un battement au suivant jusqu'à ce qu'une onde P reste sans QRS ; le type Mobitz II, dans lequel une onde P n'est pas conduite brutalement, sans allongement préalable.
- Troisième degré, ou bloc complet — aucune onde P n'est conduite. Atriums et ventricules battent indépendamment l'un de l'autre, et un rythme d'échappement, plus lent, prend le relais.
Ce que la fiche ne dit pas : les durées chiffrées qui définissent chaque degré, ni ce qui découle de l'un ou de l'autre. Le texte européen de référence est celui publié en 2021 par l'European Society of Cardiology sur la stimulation cardiaque, lié en fin de fiche.
3. Les blocs de branche. L'influx franchit le faisceau de His mais se propage mal dans une branche : l'activation d'un ventricule est retardée, ce qui élargit et déforme le complexe QRS. Un bloc de branche droit incomplet est une constatation fréquente, et se distingue d'un autre aspect des dérivations droites traité sur la fiche syndrome de Brugada.
Ce que la démarche diagnostique recherche
L'interrogatoire porte sur les syncopes, les lipothymies, la fatigue d'effort et leurs circonstances. Un malaise n'a pas toujours une origine rythmique, et l'hypotension orthostatique figure parmi les autres causes explorées.
L'électrocardiogramme de repos objective les anomalies permanentes ; l'enregistrement prolongé du rythme — Holter ou dispositif de longue durée — documente les anomalies intermittentes, qui sont la règle dans les troubles conductifs symptomatiques. La biologie recherche un facteur réversible, et la revue des traitements en cours fait partie du bilan. Les autres repères de la repolarisation sont traités sur la fiche anomalies de l'intervalle QT, et le reste de la spécialité dans la rubrique cardiologie et pathologie vasculaire.
Questions fréquentes
Que veut dire « intracardiaque » ?
À l'intérieur du cœur. L'adjectif ne prend un sens précis qu'accolé à un nom : il peut qualifier une pression, un thrombus, une sonde de stimulation ou, comme ici, la conduction de l'influx électrique à travers le myocarde.
Quel est le trajet de l'influx électrique dans le cœur ?
Il naît dans le nœud sinusal, se propage aux deux atriums, marque un temps au nœud atrio-ventriculaire, franchit le faisceau de His — seule voie électrique entre atriums et ventricules — puis se distribue aux ventricules par les branches droite et gauche et le réseau de Purkinje.
Quelle est la différence entre Mobitz I et Mobitz II ?
La manière dont la conduction échoue. Dans le type Mobitz I, le temps de conduction s'allonge progressivement d'un battement au suivant jusqu'à ce qu'une onde P ne soit plus suivie de QRS. Dans le type Mobitz II, l'échec est brutal, sans allongement préalable.
Qu'est-ce qu'un bloc atrio-ventriculaire complet ?
Un bloc du troisième degré : aucune onde P n'est conduite aux ventricules. Les atriums et les ventricules battent indépendamment l'un de l'autre, et un rythme d'échappement, plus lent, assure l'activité ventriculaire. Cette fiche ne dit pas ce qui en découle.
Pourquoi un bloc de branche élargit-il le QRS ?
Parce que l'activation du ventricule situé en aval de la branche atteinte se fait avec retard, par un trajet de proche en proche plutôt que par le réseau rapide de Purkinje. Le complexe QRS s'en trouve élargi et déformé, d'une manière qui dépend de la branche concernée.