Rétrécissement mitral : ce que l'obstacle au remplissage entraîne en amont
La valve mitrale s'ouvre mal en diastole et le sang passe difficilement de l'oreillette gauche vers le ventricule. Tout le tableau se construit en amont de l'obstacle.
Le rétrécissement mitral est un obstacle à l'écoulement du sang de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche pendant la diastole, par réduction de la surface d'ouverture de la valve mitrale. C'est la situation inverse de la fuite décrite sur la fiche insuffisance mitrale : ici la valve ne s'ouvre pas assez, elle ne ferme pas mal.
Repère de lecture et non avis médical : cette fiche ne remplace pas une consultation, ne donne aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir. La décision revient au professionnel qui prend en charge la personne.
Pourquoi tout se passe en amont
Le ventricule gauche, en aval de l'obstacle, reçoit moins de sang ; il n'est ni surchargé ni dilaté par le rétrécissement lui-même. C'est l'oreillette gauche qui subit la contrainte :
- elle se dilate, parce qu'elle se vide mal à chaque diastole ;
- la pression s'élève en amont et se transmet aux veines puis aux capillaires pulmonaires ;
- la dilatation atriale favorise les troubles du rythme, au premier rang desquels la fibrillation atriale, et la stase favorise la formation de thrombus dans l'oreillette.
Cette chaîne explique les trois manifestations le plus souvent décrites : la dyspnée, majorée par tout ce qui raccourcit la diastole ou augmente le débit — effort, fièvre, grossesse, passage en fibrillation atriale —, l'hémoptysie par hyperpression dans la circulation pulmonaire, et les complications emboliques. La forme la plus bruyante de la congestion pulmonaire est traitée sur la fiche œdème aigu du poumon cardiogénique.
L'origine rhumatismale
Le Nature Reviews Disease Primers consacré au rhumatisme articulaire aigu et à la cardiopathie rhumatismale, publié en 2016, décrit la filiation : le rhumatisme articulaire aigu est une réaction auto-immune consécutive à une pharyngite à streptocoque du groupe A ; les lésions valvulaires durables qui en résultent, qu'elles fassent suite à un épisode sévère unique ou à des épisodes récurrents, constituent la cardiopathie rhumatismale. Le même texte indique que celle-ci reste une cause notable de morbidité et de mortalité dans les régions à faibles ressources.
Ce que le texte note : le diagnostic du rhumatisme articulaire aigu repose encore sur des éléments cliniques réunis sous le nom de critères de Jones. Cette fiche ne les reproduit pas ; leur contenu en vigueur n'a pas pu être vérifié auprès d'une source primaire accessible à la date de rédaction, et une version approximative de critères diagnostiques n'a aucune valeur.
Ce que le texte note aussi : l'échocardiographie a pris une place nouvelle, à la fois pour le diagnostic au cours du rhumatisme articulaire aigu et pour le dépistage précoce de la cardiopathie rhumatismale.
Ce que l'examen et le bilan recherchent
À l'auscultation, le rétrécissement mitral donne un roulement diastolique de basse fréquence, entendu à la pointe, au foyer mitral, classiquement précédé d'un claquement d'ouverture et accompagné d'un premier bruit intense. Ce temps diastolique le sépare du souffle systolique d'une fuite mitrale et du souffle diastolique d'une insuffisance aortique, qui n'a ni le même timbre ni le même foyer.
L'échocardiographie transthoracique est l'examen central : elle décrit l'aspect de la valve et de l'appareil sous-valvulaire, apprécie l'obstacle, mesure le retentissement sur l'oreillette gauche et sur les pressions pulmonaires, et recherche un thrombus — pour cette dernière question, la voie transœsophagienne est celle qui fait référence. L'électrocardiogramme (ECG) recherche un trouble du rythme atrial.
Ce que la fiche ne dit pas : la surface valvulaire, les gradients, les seuils de sévérité et les indications d'intervention. Ils figurent dans les 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, texte européen en vigueur, lié ci-dessous. Les autres repères de la spécialité sont réunis dans la rubrique cardiologie et pathologie vasculaire.
Questions fréquentes
Qu'est-ce qu'un rétrécissement mitral ?
Un obstacle au passage du sang de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche pendant la diastole, par réduction de la surface d'ouverture de la valve mitrale. La conséquence se situe en amont de l'obstacle : c'est l'oreillette gauche, puis la circulation pulmonaire, qui subissent l'élévation de pression.
Quelle est la principale origine ?
La cardiopathie rhumatismale. Le Nature Reviews Disease Primers de 2016 décrit la séquence : une pharyngite à streptocoque du groupe A déclenche une réaction auto-immune, le rhumatisme articulaire aigu, dont les lésions valvulaires durables constituent la cardiopathie rhumatismale, cause notable de morbidité dans les régions à faibles ressources.
Pourquoi la fibrillation atriale y est-elle fréquente ?
Parce que l'oreillette gauche se dilate. Un obstacle au vidage atrial élève la pression et distend la cavité, ce qui favorise les troubles du rythme atriaux. Le passage en fibrillation atriale raccourcit en outre la diastole et aggrave le retentissement de l'obstacle, ce qui peut révéler le tableau.
Quel bruit entend-on à l'auscultation ?
Un roulement diastolique de basse fréquence, perçu à la pointe, classiquement précédé d'un claquement d'ouverture et accompagné d'un premier bruit intense. Le temps du cycle — diastolique — est ce qui le distingue du souffle systolique d'une insuffisance mitrale.
Où sont les critères de sévérité ?
Dans les 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, liées sur cette page. Cette fiche ne reproduit ni surface valvulaire, ni gradient, ni seuil d'intervention : sortis du texte qui les porte et des conditions de mesure qu'il précise, ces chiffres ne veulent rien dire.