Œdème aigu du poumon cardiogénique : mécanisme, signes et gradation
L'œdème aigu du poumon d'origine cardiaque est le passage brutal de liquide dans les alvéoles sous l'effet d'une élévation des pressions de remplissage du cœur gauche.
Un mot d'abord sur le sigle, parce qu'il est ambigu. OAP a d'autres emplois hors du champ médical, notamment en urbanisme ; cette fiche ne traite que le sens clinique, œdème aigu du poumon, et plus précisément sa forme cardiogénique.
L'œdème aigu du poumon cardiogénique est le passage de liquide du secteur vasculaire pulmonaire vers l'interstitium puis vers les alvéoles, sous l'effet d'une élévation des pressions de remplissage du cœur gauche. La membrane alvéolo-capillaire reste intacte : ce qui passe est un transsudat. Cela l'oppose à l'œdème pulmonaire lésionnel, où la membrane elle-même est altérée et où le liquide est un exsudat — mécanisme, contexte et prise en charge y sont différents.
Cette fiche est un repère de lecture et non un avis médical : elle ne comporte aucune posologie, n'indique aucune conduite à tenir, et toute décision revient au professionnel qui prend en charge la personne.
Les recommandations européennes en vigueur décrivent l'insuffisance cardiaque aiguë comme une urgence, dont la voie d'accès est le service d'urgence. Cette fiche s'arrête à ce constat et n'en détaille aucune conduite.
La physiopathologie en trois étapes
| Étape | Ce qui se passe |
|---|---|
| Élévation des pressions de remplissage du cœur gauche | la pression se transmet en amont, vers les veines puis les capillaires pulmonaires |
| Passage interstitiel | le liquide quitte le capillaire ; la compliance pulmonaire diminue, la dyspnée apparaît |
| Passage alvéolaire | les alvéoles se remplissent ; les échanges gazeux sont compromis |
Ce que la fiche ne dit pas : les pressions en cause ni aucun seuil. Ce sont des grandeurs mesurées, pas des repères de lecture.
Les signes décrits
La description classique associe une dyspnée d'installation brutale, souvent nocturne, une orthopnée obligeant à la position assise, une angoisse, des sueurs, et une polypnée. À l'auscultation, des crépitants débutant aux bases et remontant vers les sommets ; l'expectoration peut être mousseuse et rosée dans les formes abondantes.
Piège classique : un bronchospasme peut accompagner le tableau et faire entendre des sibilants — ce que la littérature francophone désigne sous le terme de pseudo-asthme cardiaque. Une dyspnée sifflante n'écarte donc pas une origine cardiaque.
Les facteurs de décompensation décrits sont regroupés par catégories, et non par molécules : un trouble du rythme, au premier rang la fibrillation atriale ; un événement coronaire ; une poussée d'hypertension artérielle ; une infection ; une altération de la fonction rénale ; un écart de régime ou de traitement. Cette fiche ne nomme aucun médicament, ni comme cause ni comme traitement.
La classification de Killip
La gradation de la sévérité de l'insuffisance cardiaque à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde repose classiquement sur la classification de Killip, décrite en 1967 dans Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients, publié dans The American Journal of Cardiology et lié en fin de fiche.
| Classe | Ce qui est constaté |
|---|---|
| I | aucun signe clinique d'insuffisance cardiaque |
| II | râles crépitants, galop B3, ou élévation de la pression veineuse jugulaire |
| III | œdème aigu du poumon |
| IV | choc cardiogénique, ou hypotension avec signes d'hypoperfusion périphérique |
Ce que la classification note : elle est clinique et se cote au lit du patient, sans examen complémentaire. Elle a été conçue pour l'infarctus du myocarde et c'est dans ce cadre qu'elle garde sa valeur pronostique ; l'œdème aigu du poumon y occupe la classe III.
Ce que la fiche ne dit pas : la mortalité associée à chaque classe, ni ce qui découle de l'une ou de l'autre. Le texte de référence en vigueur pour le syndrome coronarien aigu est celui publié en 2023 par l'European Society of Cardiology, lié ci-dessous.
Ce que la démarche diagnostique recherche
La démarche cherche d'abord à rattacher la dyspnée à une origine cardiaque. L'échocardiographie apprécie la fonction ventriculaire et les pressions de remplissage ; les peptides natriurétiques participent au raisonnement, avec des seuils que cette fiche ne reproduit pas ; l'électrocardiogramme (ECG) recherche un trouble du rythme ou un événement coronaire ; la radiographie de thorax décrit la congestion.
Elle cherche ensuite la cause de la décompensation et la cardiopathie sous-jacente — le champ de l'insuffisance cardiaque chronique et des valvulopathies, dont l'insuffisance mitrale aiguë est une cause classique d'œdème pulmonaire brutal. Les autres repères de la spécialité sont réunis dans la rubrique cardiologie et pathologie vasculaire.
Questions fréquentes
Que veut dire OAP en médecine ?
Œdème aigu du poumon. Le sigle a d'autres emplois hors du champ médical, notamment en urbanisme. Dans son sens clinique, il désigne le passage de liquide dans les alvéoles pulmonaires, le plus souvent par élévation des pressions de remplissage du cœur gauche.
Quelle différence entre œdème pulmonaire cardiogénique et lésionnel ?
Le mécanisme. Dans la forme cardiogénique, la membrane alvéolo-capillaire est intacte et le liquide qui passe est un transsudat, sous l'effet d'une élévation des pressions en amont. Dans la forme lésionnelle, la membrane elle-même est altérée et le liquide est un exsudat.
Quels sont les signes cliniques décrits ?
Une dyspnée d'installation brutale, souvent nocturne, une orthopnée, une angoisse, des sueurs, une polypnée, et à l'auscultation des crépitants montant des bases vers les sommets. L'expectoration peut être mousseuse et rosée. Cette fiche ne dit pas ce qu'il convient de faire devant ce tableau.
À quoi sert la classification de Killip ?
À graduer la sévérité de l'insuffisance cardiaque à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en quatre classes cliniques cotées au lit du patient. La classe III correspond à l'œdème aigu du poumon et la classe IV au choc cardiogénique. Elle a été décrite en 1967 dans le travail lié sur cette fiche.
Une dyspnée sifflante écarte-t-elle une origine cardiaque ?
Non. Un bronchospasme peut accompagner un œdème pulmonaire cardiogénique, ce que la littérature francophone désigne sous le terme de pseudo-asthme cardiaque. Des sibilants n'orientent donc pas à eux seuls vers une cause respiratoire, et cette fiche ne dit pas comment trancher.