Péritonite aiguë : ce que le terme désigne et ce que l'examen de l'abdomen recherche
La péritonite est l'inflammation aiguë du péritoine. Sa reconnaissance repose sur deux signes de l'examen de l'abdomen dont la distinction est la première chose à connaître.
Le péritoine est la membrane séreuse qui tapisse la cavité abdominale et enveloppe les viscères. Son inflammation aiguë est la péritonite. La fiche grand public de la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE) consacrée à la péritonite, revue en novembre 2020, la décrit comme une urgence chirurgicale engageant le pronostic vital. Cette fiche s'arrête à ce constat, qui est celui de la société savante : la voie d'accès aux soins est le service d'urgences, et rien ici ne détaille de triage ni de conduite à tenir.
Cette fiche est un repère de lecture. Elle ne remplace pas une consultation, ne donne aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir ; la décision appartient au professionnel qui prend le patient en charge.
La classification de Hambourg
La même fiche SNFGE reprend une classification en trois types, qui répond à la question de l'origine de l'infection :
| Type | Ce qu'il désigne | Fréquence retenue par la fiche SNFGE |
|---|---|---|
| Primaire | infection d'origine hématogène, sans perforation d'organe — par exemple une infection de cathéter au cours d'une dialyse péritonéale | 1 à 2 % |
| Secondaire | conséquence de la perforation d'un organe de la cavité abdominale | plus de 90 % |
| Tertiaire | complication survenant après une intervention chirurgicale | — |
Ce que la classification note : elle ne gradue pas la sévérité, elle classe l'origine. Cette origine détermine ce que l'imagerie cherche et, dans plus de neuf cas sur dix, elle désigne un organe perforé.
Ce qui perfore
La fiche SNFGE attribue 90 % des cas à la perforation d'un viscère de la cavité abdominale — appendice, intestin grêle, vésicule biliaire, estomac — et cite parmi les causes l'ulcère perforé, la diverticulite, la cholécystite avec abcès, l'infarctus mésentérique et les lésions post-traumatiques.
Chacune de ces causes a sa propre fiche et sa propre sémiologie initiale : l'appendicite aiguë, dont la perforation est la complication redoutée ; l'ulcère gastrique et duodénal, dont la perforation ouvre l'estomac ou le duodénum dans le péritoine ; et la complication infectieuse d'une diverticulose colique.
Défense et contracture : la distinction qui porte l'examen
C'est le point central de cette fiche, parce que les deux mots sont employés l'un pour l'autre alors qu'ils ne décrivent pas la même chose. La fiche SNFGE les définit séparément :
| Signe | Définition retenue par la fiche SNFGE |
|---|---|
| Défense | contraction musculaire abdominale douloureuse et localisée |
| Contracture | contraction musculaire abdominale douloureuse, permanente et généralisée — le « ventre de bois » |
Ce que la différence change : la défense est provoquée et localisée ; elle signale un foyer. La contracture est permanente, généralisée et involontaire ; elle signale l'atteinte diffuse du péritoine. Le passage de l'une à l'autre décrit l'extension du processus, et c'est pour cela que l'examen de l'abdomen est répété.
La même source cite, parmi les autres manifestations, une douleur abdominale intense, une fièvre élevée de 39 à 40 °C, des vomissements, une tachycardie et une dyspnée.
Ce que la démarche diagnostique recherche
La fiche SNFGE écrit que le diagnostic est avant tout clinique chez un patient en état septique, et que le scanner confirme le diagnostic et identifie un pneumopéritoine, c'est-à-dire la présence d'air libre témoignant d'une perforation.
L'imagerie répond donc à deux questions distinctes : y a-t-il une péritonite, et d'où vient-elle. La première question est souvent déjà tranchée par l'examen clinique ; la seconde ne l'est jamais.
Le chiffre à connaître et sa limite : la même fiche indique que les infections intra-péritonéales persistantes comportent une mortalité d'environ 30 %. Ce chiffre porte sur cette situation précise — l'infection qui persiste — et non sur l'ensemble des péritonites. Il ne s'applique à aucune personne en particulier.
Piège à écarter : un tableau douloureux avec arrêt du transit et ballonnement n'est pas nécessairement une péritonite ; il peut relever du syndrome occlusif, dont la SNFGE rappelle par ailleurs qu'une péritonite peut être la cause. Les deux se croisent, et c'est l'imagerie qui les démêle. Les autres repères de la spécialité sont réunis dans la rubrique hépato-gastro-entérologie.
Ce que cette fiche ne dit pas
Ni antibiotique, ni voie d'abord chirurgicale, ni durée de traitement, ni conduite à tenir devant un abdomen douloureux. La fiche SNFGE traite de la prise en charge ; c'est à elle qu'il faut se reporter.
Questions fréquentes
Qu'est-ce qu'une péritonite ?
L'inflammation aiguë du péritoine, membrane séreuse qui tapisse la cavité abdominale et enveloppe les viscères. La fiche SNFGE consacrée à la péritonite, revue en novembre 2020, la décrit comme une urgence chirurgicale engageant le pronostic vital.
Quels sont les signes d'une péritonite ?
La même source retient deux signes d'examen : la défense, contraction musculaire abdominale douloureuse et localisée, et la contracture, contraction douloureuse permanente et généralisée décrite comme un « ventre de bois ». Elle cite par ailleurs une douleur intense, une fièvre de 39 à 40 °C, des vomissements, une tachycardie et une dyspnée.
Quelle est la différence entre défense et contracture ?
L'étendue et le caractère permanent. La défense est localisée et provoquée par la palpation ; la contracture est généralisée, permanente et involontaire. La première signale un foyer, la seconde une atteinte diffuse du péritoine.
D'où vient une péritonite ?
La fiche SNFGE reprend la classification de Hambourg : primaire, d'origine hématogène, dans 1 à 2 % des cas ; secondaire, par perforation d'un organe abdominal, dans plus de 90 % des cas ; et tertiaire, après une intervention chirurgicale. Elle attribue 90 % des cas à la perforation d'un viscère.
Quel examen confirme le diagnostic ?
La même source écrit que le diagnostic est avant tout clinique chez un patient en état septique, et que le scanner le confirme et identifie un pneumopéritoine, c'est-à-dire de l'air libre témoignant d'une perforation.