Épiphysiolyse fémorale supérieure : la ligne de Klein et la notion de stabilité
L'épiphysiolyse fémorale supérieure est le glissement de l'épiphyse de la tête fémorale sur le cartilage de croissance. Deux outils la décrivent : un tracé radiographique et une définition clinique de la stabilité.
L'épiphysiolyse fémorale supérieure désigne le déplacement progressif de l'épiphyse de la tête fémorale par rapport au col, au niveau du cartilage de croissance, chez l'enfant ou l'adolescent dont le cartilage est encore ouvert. Le terme anglophone équivalent est slipped capital femoral epiphysis, souvent abrégé SCFE dans la littérature. La déformation résiduelle qui en résulte s'exprime en coxa vara, c'est-à-dire une diminution de l'angle entre le col et la diaphyse fémorale.
Cette fiche est un repère de lecture, pas un avis médical : elle ne remplace pas une consultation, ne donne aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir — ni consigne d'appui, ni indication chirurgicale, ni délai. Ces décisions reviennent à l'équipe qui prend l'enfant en charge.
La ligne de Klein : ce qu'elle trace
La ligne de Klein se trace sur une radiographie de bassin de face. C'est une ligne tirée parallèlement au bord supérieur du col fémoral ; classiquement, l'absence d'intersection entre cette ligne et l'épiphyse affirme le glissement, d'après une étude parue dans le Journal of Pediatric Orthopaedics en 2009.
Ce que la même étude mesure, et qui change tout : appliquée selon cette définition classique, la ligne de Klein n'identifiait que 40,3 % des glissements de leur série — autrement dit, elle en manquait 60 %. Les auteurs proposent une modification : mesurer la largeur d'épiphyse située en dehors de la ligne et retenir une différence de 2 mm entre les deux hanches, ce qui portait la sensibilité à 79 %.
Ce sur quoi les sources divergent. Une étude parue dans le Journal of Emergency Medicine en 2018, portant sur 35 patients relus par 20 observateurs, attribue à la ligne de Klein une sensibilité de 68,3 % et une spécificité de 89,0 %, contre 89,0 % et 95,2 % pour un autre signe radiographique décrit sur le cliché de profil en position de grenouille. La combinaison des deux atteignait une sensibilité de 96,5 % et une spécificité de 85,0 %. Les deux études s'accordent sur le fond — la ligne de Klein seule manque des glissements — et divergent sur l'ampleur, entre 40,3 % et 68,3 % de sensibilité. Cette fiche ne tranche pas.
Piège classique : le glissement se quantifie sur le cliché de profil, pas sur la face. La même étude de 2009 rappelle que l'angle tête-col et le pourcentage de déplacement épiphysaire sont les mesures employées, avec des reproductibilités de l'ordre de ± 7 à 9 degrés et de ± 7 points de pourcentage entre observateurs.
Stable ou instable : ce que la définition retient
La classification la plus utilisée ne repose ni sur l'ancienneté des symptômes ni sur l'imagerie, mais sur un seul critère clinique, défini dans une étude parue dans le Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume) en 1993 sur 54 patients.
| Catégorie | Définition retenue |
|---|---|
| Glissement instable | douleur telle que la mise en charge est impossible, même avec des béquilles |
| Glissement stable | mise en charge possible, avec ou sans béquilles |
Ce que cette distinction prédit : dans cette série de 55 hanches, une nécrose avasculaire est survenue chez 14 des 30 hanches instables, soit 47 %, et chez aucune des 25 hanches stables. Un résultat satisfaisant a été obtenu pour 47 % des hanches instables contre 96 % des hanches stables. Les auteurs n'ont pas pu démontrer d'association entre une réduction précoce et la survenue d'une nécrose.
Ce que la fiche ne dit pas : ce que chaque catégorie implique en termes de traitement, de délai ou d'appui. Cette classification est un outil pronostique destiné aux équipes chirurgicales.
Ce que la démarche diagnostique recherche
Le tableau est trompeur parce que la douleur est souvent projetée au genou ou à la cuisse, et parce que la boiterie peut précéder de plusieurs semaines la consultation. L'examen recherche une limitation de la rotation interne de hanche et une rotation externe obligatoire lors de la flexion.
Le diagnostic différentiel de la hanche douloureuse de l'enfant est étroit et doit être tenu au complet :
- Une synovite aiguë transitoire touche un enfant plus jeune et régresse, mais partage la boiterie fébrile ou non.
- Une ostéochondrite primitive de la hanche concerne aussi l'enfant et donne une boiterie d'installation progressive, avec des séquelles morphologiques propres.
- Une apophysose de croissance du bassin donne une douleur d'insertion localisée, sans limitation de la rotation interne.
Les autres repères de l'appareil locomoteur sont réunis dans la rubrique appareil locomoteur et traumatologie.
Questions fréquentes
Qu'est-ce qu'une épiphysiolyse fémorale supérieure ?
Le déplacement de l'épiphyse de la tête fémorale par rapport au col, au niveau du cartilage de croissance encore ouvert, chez l'enfant ou l'adolescent. La déformation résiduelle s'exprime en coxa vara, c'est-à-dire une diminution de l'angle entre le col et la diaphyse fémorale.
Comment trace-t-on la ligne de Klein ?
Sur une radiographie de bassin de face, en tirant une ligne parallèle au bord supérieur du col fémoral. Selon la définition classique rapportée dans l'étude de 2009 citée ici, l'absence d'intersection entre cette ligne et l'épiphyse affirme le glissement.
La ligne de Klein est-elle fiable ?
Non, prise seule et selon sa définition classique. L'étude de 2009 lui attribue une sensibilité de 40,3 % dans sa série, portée à 79 % avec une version modifiée mesurant la largeur d'épiphyse située en dehors de la ligne. Une étude de 2018 lui attribue 68,3 %. Les deux convergent sur le fait qu'elle manque des glissements, et divergent sur l'ampleur.
Que veut dire un glissement « instable » ?
La définition est purement clinique et date d'une étude de 1993 : le glissement est dit instable lorsque la douleur rend la mise en charge impossible, même avec des béquilles, et stable lorsque la mise en charge reste possible. Dans cette série, une nécrose avasculaire est survenue chez 47 % des hanches instables et chez aucune des hanches stables.
Pourquoi le diagnostic est-il souvent retardé ?
Parce que la douleur est fréquemment projetée au genou ou à la cuisse et que la boiterie peut être ancienne. C'est ce qui a motivé la recherche de signes radiographiques plus sensibles que la ligne de Klein, dont les limites sont documentées dans les deux études citées.