Entorse de la cheville : quels ligaments sont en cause et ce que l'examen recherche
La cheville est tenue par deux dispositifs ligamentaires opposés : un complexe latéral à trois faisceaux et un ligament collatéral médial en éventail. L'entorse ne les atteint pas avec la même fréquence.
Le ligament collatéral médial de la cheville, aussi appelé ligament deltoïdien, est un large éventail fibreux tendu de la malléole médiale au talus, au calcanéus et à l'os naviculaire. En face, le ligament collatéral latéral n'est pas une lame unique mais un complexe de trois faisceaux distincts. Cette asymétrie explique l'essentiel de la sémiologie de l'entorse.
Cette fiche est un repère de lecture, pas un avis médical. Elle ne remplace pas une consultation, ne donne aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir : ni immobilisation, ni consigne d'appui, ni délai de reprise du sport. Ces décisions reviennent au professionnel qui prend le patient en charge.
Les ligaments, un par un
| Ligament | Abréviation | Trajet |
|---|---|---|
| Talo-fibulaire antérieur | LTFA | de la malléole latérale au col du talus, en avant |
| Calcanéo-fibulaire | LCF | de la malléole latérale au calcanéus, verticalement |
| Talo-fibulaire postérieur | LTFP | de la malléole latérale au tubercule postérieur du talus |
| Collatéral médial (deltoïdien) | LCM | de la malléole médiale au talus, au calcanéus et au naviculaire |
| Tibio-fibulaires antérieur et postérieur | — | la syndesmose, entre tibia et fibula, au-dessus de l'articulation |
Le mécanisme habituel est un mouvement d'inversion, qui met en tension le complexe latéral ; c'est pourquoi le LTFA est le faisceau le plus souvent atteint, le LCF venant ensuite. Une atteinte du ligament collatéral médial suppose un mécanisme inverse, en éversion, plus rare et plus volontiers associé à une lésion osseuse ou syndesmotique.
Ce que l'échographie montre de la répartition des lésions
Une étude transversale rétrospective parue dans BMC Musculoskeletal Disorders en 2023 a analysé 123 patients ayant bénéficié d'une échographie dans la semaine suivant une entorse latérale aiguë.
| Constatation | Résultat |
|---|---|
| Atteintes du LTFA | 102 cas |
| dont atteinte isolée du LTFA | 60 cas, soit 58,5 % |
| dont atteinte associée du LCF | 28 cas, soit 27,5 % |
| dont atteinte médio-tarsienne ou syndesmotique associée | 14 cas, soit 13,7 % |
| Siège de la lésion du LTFA — insertion fibulaire | 47,1 % |
| Siège — portion moyenne du ligament | 23,5 % |
| Siège — insertion talienne | 29,4 % |
Ce que les auteurs en concluent : un examen centré sur le seul complexe latéral expose à méconnaître d'autres lésions du pied et de la cheville ; les atteintes des ligaments tarso-métatarsiens, bifurqué et tibio-fibulaire antérieur n'étaient pas rares dans cette série.
Les règles d'Ottawa : ce qu'elles retiennent
Les règles d'Ottawa pour la cheville servent à décider si une radiographie est indiquée après un traumatisme. D'après une revue de synthèse parue dans American Family Physician en 2012, la radiographie est indiquée en cas de douleur de la zone malléolaire ou de la zone médio-tarsienne associée à l'un des éléments suivants :
- une douleur osseuse à la palpation de la malléole latérale, de la malléole médiale, de la base du cinquième métatarsien ou de l'os naviculaire ;
- ou l'impossibilité de faire quatre pas en charge, immédiatement après le traumatisme et au moment de l'examen.
Ce que cette règle n'est pas : un outil d'auto-évaluation. C'est un instrument de décision destiné au professionnel qui examine le blessé, et son objet est de limiter les radiographies inutiles, pas de conclure sur la gravité d'une entorse.
Piège classique : la règle porte sur la question osseuse. Un examen négatif au sens d'Ottawa ne dit rien du grade de l'atteinte ligamentaire, qui relève de l'examen clinique et, le cas échéant, de l'imagerie des tissus mous.
Ce que la démarche diagnostique recherche ensuite
L'examen précise le mécanisme, le siège exact de la douleur provoquée, l'existence d'un hématome et sa topographie, et compare les deux chevilles. Une douleur médiale isolée, une douleur de la syndesmose ou une douleur osseuse focale sortent du cadre de l'entorse latérale banale.
Le diagnostic différentiel du pied et de la cheville douloureux :
- Une rupture du tendon d'Achille donne une douleur postérieure brutale, avec une sémiologie propre et un test dédié.
- Une rupture du tendon tibial antérieur est rare et son diagnostic est souvent retardé, la douleur initiale étant fugace.
- Chez l'enfant et l'adolescent, une douleur du talon relève plus souvent d'une apophysose de croissance que d'une entorse.
- Une douleur persistante et disproportionnée après l'épisode doit faire penser à un syndrome douloureux régional complexe.
Les autres repères de traumatologie du membre sont réunis dans la rubrique appareil locomoteur et traumatologie.
Questions fréquentes
Où se trouve le ligament collatéral médial de la cheville ?
Du côté interne. Appelé aussi ligament deltoïdien, c'est un large éventail fibreux tendu de la malléole médiale au talus, au calcanéus et à l'os naviculaire. Il s'oppose au complexe collatéral latéral, qui comporte trois faisceaux distincts.
Quel ligament est atteint dans une entorse de la cheville ?
Le plus souvent le ligament talo-fibulaire antérieur, ou LTFA, mis en tension par le mécanisme d'inversion. Dans une série échographique de 123 entorses latérales publiée en 2023, l'atteinte du LTFA était isolée dans 58,5 % des cas et s'accompagnait d'une atteinte du ligament calcanéo-fibulaire dans 27,5 %.
Que veulent dire LTFA et LCF ?
Ce sont les abréviations des deux faisceaux latéraux les plus souvent lésés : LTFA pour ligament talo-fibulaire antérieur, tendu de la malléole latérale au col du talus, et LCF pour ligament calcanéo-fibulaire, tendu verticalement de la malléole latérale au calcanéus. Le troisième faisceau, postérieur, est le ligament talo-fibulaire postérieur.
À quoi servent les règles d'Ottawa ?
À décider si une radiographie est indiquée après un traumatisme de cheville. Elles retiennent une douleur malléolaire ou médio-tarsienne associée soit à une douleur osseuse à la palpation de l'un de quatre repères précis, soit à l'impossibilité de faire quatre pas en charge. C'est un outil professionnel de décision d'imagerie, pas un test de gravité et pas un outil d'auto-évaluation.
Une entorse médiale est-elle différente ?
Elle suppose un mécanisme d'éversion, inverse du mécanisme habituel, et elle est nettement plus rare. Elle s'associe plus volontiers à une lésion osseuse ou à une atteinte de la syndesmose, ce qui modifie la démarche d'examen. Le constat d'une douleur médiale isolée fait donc sortir du cadre de l'entorse latérale banale.