Manœuvre de Dix et Hallpike et examen du patient vertigineux
La manœuvre de Dix et Hallpike est une manœuvre diagnostique : elle provoque le vertige positionnel pour observer le nystagmus qui l'accompagne. Ce que ce nystagmus montre est ce qui oriente tout le reste de l'examen.
Avant la manœuvre, la définition. Le Collège des enseignants de neurologie écrit : « Le vertige est une illusion de mouvement, soit du patient, soit de l'environnement, qui se traduit le plus souvent par une impression de rotation ou parfois de déplacement linéaire. » Il s'accompagne habituellement de signes neurovégétatifs — nausées, vomissements, sueurs — et, point discriminant, « il n'existe pas de troubles de la conscience au cours de la crise ».
Cette fiche sert de repère de lecture et non d'avis médical : elle ne remplace pas une consultation, ne donne aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir. La décision appartient au professionnel qui prend en charge le patient.
Ce que la manœuvre de Dix et Hallpike recherche
C'est une manœuvre diagnostique, pas thérapeutique. Devant un vertige positionnel, elle « permet de rechercher le nystagmus associé au vertige » en provoquant celui-ci.
Ce que le référentiel décrit du nystagmus du vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) :
- il apparaît avec un temps de latence ;
- il est de direction vertico-rotatoire, battant vers le sol ;
- il est épuisable en moins de 30 secondes.
Le texte ajoute deux conditions qui font la valeur de l'examen : « En dehors de cette manœuvre, le reste de l'examen clinique vestibulaire, neurologique et otologique est normal », et « aucun examen complémentaire (explorations vestibulaires ou imagerie) n'est nécessaire si tous les éléments cliniques sont réunis ».
Ce que la fiche ne dit pas : comment réaliser la manœuvre. Les manœuvres thérapeutiques — celle décrite par Semont et celle décrite par Epley — sont des gestes distincts, que le référentiel expose avec leurs illustrations et dont il chiffre l'efficacité à « une guérison dans 80 à 90 % des cas (en une ou deux manœuvres) ». Cette fiche les nomme et s'arrête là.
Le head impulse test
Le head impulse test (HIT), également appelé manœuvre de Halmagyi, « teste la fonction vestibulaire canalaire » et « permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal ». Le principe décrit par le collège est d'imposer des impulsions brèves et rapides de la tête pendant que le sujet fixe une cible placée devant lui.
La lecture est binaire :
- fonction vestibulaire normale — « le regard reste fixé sur la cible » ;
- fonction vestibulaire anormale — « le patient effectue une saccade de refixation oculaire, car il a perdu la cible ».
Périphérique ou central : ce que le nystagmus dit
Le référentiel oppose les deux profils de nystagmus vestibulaire dans un tableau. Il est reproduit ici parce que c'est lui, et non l'intensité du vertige, qui oriente.
| Nystagmus vestibulaire périphérique | Nystagmus vestibulaire central |
|---|---|
| Atténué par la fixation oculaire | Non atténué par la fixation oculaire |
| Ne changeant pas de direction | Peut changer de direction selon la direction du regard |
| De direction horizonto-rotatoire ou vertico-rotatoire | Peut être uniquement vertical ou uniquement rotatoire |
| Compensant rapidement | Persistant dans le temps |
Le collège place un objectif explicite dans cette distinction : « Savoir évoquer un accident vasculaire ischémique dans le territoire vertébrobasilaire devant un syndrome vestibulaire central ». Cette fiche s'arrête à ce constat et ne décrit aucune conduite.
L'examen postural complète l'examen oculomoteur : lever de chaise, épreuve de Romberg — « un sujet normal tient > 6 secondes les yeux fermés » —, marche sur une ligne, marche aveugle, manœuvre de Fukuda. Le texte précise le sens des anomalies : « En cas de troubles proprioceptifs, les oscillations du corps se font en tous sens. En cas d'atteinte vestibulaire, on observe une déviation lente de l'axe du corps toujours du même côté. »
Les causes, groupées comme le référentiel les groupe
Le chapitre range les étiologies par profil temporel plutôt que par organe :
- Vertige unique prolongé — névrite vestibulaire, accident vasculaire cérébral vertébrobasilaire, fracture trans-labyrinthique du rocher, labyrinthite infectieuse.
- Vertige récurrent prolongé — migraine vestibulaire, maladie de Menière, neurinome du VIII. La forme migraineuse renvoie au cadre décrit dans la fiche migraine avec aura, dont les auras dites basilaires comportent précisément un vertige.
- Vertige avec atteinte otologique associée — labyrinthite infectieuse, fracture du rocher, fistule labyrinthique.
Ce qui n'est pas un vertige
Le collège prévient : « le terme vertige est souvent utilisé par les patients » pour autre chose, et il liste comme diagnostics différentiels la lipothymie, le flou visuel, l'épilepsie et les manifestations phobiques. Chacun a sa propre sémiologie : la sensation de perte de connaissance imminente appartient au champ de l'hypotension orthostatique ; le trouble transitoire avec rupture de contact relève de l'épilepsie ; et l'évitement de situations déclenchantes se rapproche du tableau décrit dans la fiche phobie spécifique. Les autres repères de la spécialité sont regroupés dans la rubrique neurologie.
Piège classique : un vertige typiquement périphérique n'appelle aucune imagerie selon le référentiel, tandis qu'un vertige atypique ou accompagné de signes neurologiques en appelle une. C'est donc la qualité de l'examen, pas l'intensité de la plainte, qui commande la suite.
Questions fréquentes
À quoi sert la manœuvre de Dix et Hallpike ?
À rechercher le nystagmus associé à un vertige positionnel, en provoquant le vertige. C'est une manœuvre diagnostique. Dans le vertige positionnel paroxystique bénin, le référentiel décrit un nystagmus apparaissant avec un temps de latence, de direction vertico-rotatoire battant vers le sol, et épuisable en moins de 30 secondes.
Quelle différence entre la manœuvre de Dix et Hallpike et celles de Semont ou d'Epley ?
La première est diagnostique, les deux autres sont thérapeutiques : elles visent à mobiliser et disperser les débris otolithiques. Le collège leur attribue une efficacité équivalente, estimée à une guérison dans 80 à 90 % des cas en une ou deux manœuvres. Cette fiche ne décrit aucune de ces manœuvres et n'indique pas comment les réaliser.
Qu'est-ce que le head impulse test, ou manœuvre de Halmagyi ?
Un test qui explore la fonction vestibulaire canalaire dans le plan horizontal. Des impulsions brèves et rapides de la tête sont imposées pendant que le sujet fixe une cible : si la fonction est normale, le regard reste fixé sur la cible ; si elle est anormale, une saccade de refixation apparaît parce que la cible a été perdue.
Comment distingue-t-on un vertige central d'un vertige périphérique ?
Sur les caractéristiques du nystagmus, que le référentiel oppose point par point : atténuation ou non par la fixation oculaire, stabilité ou changement de direction selon le regard, direction horizonto-rotatoire ou purement verticale, compensation rapide ou persistance dans le temps. L'examen postural et la recherche de signes neurologiques associés complètent cette lecture.
Un vertige impose-t-il une imagerie ?
Pas systématiquement. Le référentiel retient qu'aucun examen complémentaire n'est nécessaire devant un vertige périphérique typique dont tous les éléments cliniques sont réunis, et qu'une imagerie est indiquée en cas de signes neurologiques associés, de signes otologiques ou de vertige atypique. Cette fiche rapporte ces indications sans en tirer de conduite pour un cas particulier.