Lésions péri-articulaires de l'épaule : ce que le terme recouvre et ce que les tests valent
« Péri-articulaire » qualifie ce qui entoure une articulation sans en faire partie : tendons, bourses, capsule, ligaments. À l'épaule, ces structures portent l'essentiel de la pathologie non traumatique.
Le terme péri-articulaire désigne les structures situées autour d'une articulation — tendons, gaines, bourses séreuses, capsule, ligaments — par opposition aux structures articulaires proprement dites, cartilage et surfaces osseuses. Une douleur dite péri-articulaire n'est donc pas un diagnostic : c'est une localisation, qui oriente vers les tissus mous plutôt que vers l'interligne.
Cette fiche est un repère de lecture et non un avis médical. Elle ne remplace pas une consultation, ne donne aucune posologie et n'indique aucune conduite à tenir, y compris aucun protocole de rééducation. La décision revient au professionnel qui prend le patient en charge.
Ce que le compartiment péri-articulaire contient à l'épaule
| Structure | Ce qu'elle est |
|---|---|
| Coiffe des rotateurs | les tendons du supra-épineux, de l'infra-épineux, du petit rond et du subscapulaire |
| Bourse sous-acromio-deltoïdienne | l'espace de glissement entre la coiffe et l'acromion |
| Tendon du long biceps | son trajet intra-articulaire puis dans la gouttière bicipitale |
| Capsule gléno-humérale | dont la rétraction fait la capsulite |
| Ligaments coraco-acromial et gléno-huméraux | les freins passifs de l'articulation |
L'espace sous-acromial est la zone où se concentrent les conflits mécaniques ; c'est aussi celui où les tests cliniques dits « d'accrochage » cherchent à reproduire la douleur.
Ce que les tests cliniques valent réellement
C'est le point sur lequel cette fiche peut apporter quelque chose de précis, parce que la valeur de ces tests a été mesurée et qu'elle est moins bonne que leur réputation.
Pris isolément. Une étude prospective en aveugle sur 55 patients, publiée dans Archives of Physical Medicine and Rehabilitation en 2009 et prenant le diagnostic chirurgical pour référence, donne les rapports de vraisemblance suivants :
| Test | Rapport de vraisemblance positif | Rapport de vraisemblance négatif |
|---|---|---|
| Arc douloureux | 2,25 (IC 95 % 1,33-3,81) | 0,38 (IC 95 % 0,16-0,90) |
| Manœuvre de Jobe | 3,90 (IC 95 % 1,50-10,12) | non retenu |
| Résistance à la rotation externe | 4,39 (IC 95 % 1,74-11,07) | 0,50 (IC 95 % 0,28-0,89) |
| Test de Neer | non retenu | 0,35 (IC 95 % 0,12-0,97) |
La même étude retient un seuil de trois tests positifs sur cinq pour confirmer le conflit sous-acromial, et note une concordance entre examinateurs seulement moyenne pour le test de Neer et le test de Hawkins-Kennedy.
Combinés. Une étude parue dans le Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume) en 2005 a comparé huit tests selon trois degrés de gravité. La meilleure probabilité post-test pour un conflit, quel qu'en soit le degré, était de 95 % avec l'association Hawkins-Kennedy + arc douloureux + test de l'infra-épineux ; pour une rupture transfixiante de la coiffe, elle était de 91 % avec arc douloureux + signe du bras tombant + test de l'infra-épineux.
Piège classique : sensibilité n'est pas spécificité. Une série de 85 arthroscopies publiée dans le Journal of Shoulder and Elbow Surgery en 2000 donne au test de Neer une sensibilité de 75 % pour une bursite sous-acromiale et de 85 % pour une rupture de coiffe, au test de Hawkins 92 % et 88 % respectivement — mais une spécificité basse pour les deux, à peine supérieure à la probabilité pré-test. Leur intérêt est donc surtout d'écarter : combinés, leur valeur prédictive négative atteignait 96 % pour la bursite et 90 % pour la rupture.
Ce que la démarche diagnostique recherche
L'interrogatoire situe le rythme de la douleur, sa topographie — moignon de l'épaule, face externe du bras, irradiation jusqu'au coude — et la gêne nocturne. L'examen compare les amplitudes actives et passives, ce qui sépare d'emblée une limitation tendineuse d'une limitation capsulaire.
Le diagnostic différentiel est la vraie raison d'être de cet examen :
- Une luxation de l'articulation gléno-humérale, même réduite, laisse des lésions osseuses et labrales que les tests péri-articulaires ne détectent pas.
- Une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus peu déplacée du trochiter peut se présenter comme une simple douleur d'épaule après chute.
- Une disjonction acromio-claviculaire ancienne donne une douleur haute, élective sur l'interligne, que l'adduction horizontale reproduit.
- Une douleur projetée depuis le rachis cervical appartient aux cervicalgies chez l'adulte : elle ne s'aggrave pas aux manœuvres d'épaule et suit un trajet radiculaire.
Les autres repères de l'appareil locomoteur sont réunis dans la rubrique appareil locomoteur et traumatologie.
Questions fréquentes
Que veut dire « péri-articulaire » ?
Cela qualifie ce qui entoure une articulation sans en faire partie : tendons, gaines tendineuses, bourses séreuses, capsule, ligaments. Une douleur péri-articulaire s'oppose ainsi à une douleur articulaire, qui provient du cartilage et des surfaces osseuses. Le terme indique une localisation, pas un diagnostic.
Quelles structures sont concernées à l'épaule ?
La coiffe des rotateurs — supra-épineux, infra-épineux, petit rond, subscapulaire —, la bourse sous-acromio-deltoïdienne, le tendon du long biceps dans sa gouttière, la capsule gléno-humérale et les ligaments coraco-acromial et gléno-huméraux. L'espace sous-acromial est le carrefour où se concentrent les conflits mécaniques.
Le test de Neer suffit-il à faire le diagnostic ?
Non. Dans une série de 85 arthroscopies publiée en 2000, sa sensibilité atteignait 75 % pour une bursite et 85 % pour une rupture de coiffe, mais sa spécificité était basse, à peine supérieure à la probabilité pré-test. Ces tests servent surtout à écarter : combinés, leur valeur prédictive négative atteignait 96 % pour la bursite.
Combien de tests faut-il ?
Une étude prospective de 2009 prenant le diagnostic chirurgical pour référence retient un seuil de trois tests positifs sur cinq pour confirmer un conflit sous-acromial. Une étude de 2005 obtient une probabilité post-test de 95 % avec l'association Hawkins-Kennedy, arc douloureux et test de l'infra-épineux.
Comment distinguer une douleur d'épaule d'une douleur venue du cou ?
L'examen compare les amplitudes actives et passives de l'épaule et cherche à reproduire la douleur par les manœuvres articulaires. Une douleur qui ne varie pas avec ces manœuvres, qui suit un trajet radiculaire et qui s'accompagne de signes neurologiques oriente vers le rachis cervical. La distinction n'est pas toujours tranchée, et les deux peuvent coexister.