INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• La torsion du cordon spermatique (aussi appelée torsion testiculaire) est une urgence chirurgicale dont le délai de prise en charge détermine le pronostic fonctionnel du testicule. C'est l’une des urgences chirurgicales les plus fréquentes chez l’adolescent.
• Le cordon réalise un ou plusieurs tours de spire qui entraînent une ischémie artérielle du du testicule, pouvant devenir irréversible au-delà de 6 heures.
• Pour le patient, les conséquences délétères potentielles peuvent être majeures, tant sur le plan physiolo­gique que psychologique.

HISTORIQUE

• C’est le chirurgien britannique Hunter, qui, dans son « Traité des maladies vénériennes » publié en 1810, décrit l’histoire d’un jeune de 18 ans qui en 1776 perd, à une année d’intervalle, ses deux testicules lors d’épisodes présentant tous les signes et symptômes caractéristiques de torsions testiculaires.
• 30 ans plus tard, un psychiatre français, Delasiauve, rapporte le premier cas de prise en charge chirurgicale d’une torsion testiculaire, initialement mépris pour une hernie étranglée du fait de la position inguinale de la gonade. Le patient âgé de 15 ans fut traité par une orchidectomie.
• La première torsion néonatale fut décrite un demi-siècle plus tard par le chirurgien anglais Taylor en 1897, mais ce n’est qu’en 1970 que Skoglund mis en évidence le double pic d’incidence de cette pathologie touchant principalement les nouveau-nés et les jeunes adolescents.¹

ANATOMIE/PHYSIOPATHOLOGIE

A) Anatomie

Le testicule est normalement situé en position intrascrotale, entouré d’une séreuse, la vaginale. La vaginale se fixe aux enveloppes scrotales par accolement et il existe théoriquement trois points de fixation testiculaire :¹

• le cordon spermatique, au pôle supérieur, qui contient l’artère testiculaire, l’artère déférentielle, deux plexus veineux antérieur et postérieur et le canal déférent.
• le gubernaculum testis, au pôle inférieur, qui est un reliquat embryonnaire intervenant dans la migration du testicule dans la bourse.
• le mésorchium au bord postérieur, ou hile testiculaire, qui correspond à la ligne de réflexion de la vaginale où s’étalent les éléments vasculaires.

B) Physiopathologie

En fonction du site de la torsion par rapport à la ligne de réflexion de la vaginale, la torsion est dite extra- ou intravaginale.

1) Torsion extravaginale 

• La torsion extravaginale survient dans la période prénatale ou périnatale et peut être bilatérale d’emblée.¹
• Elle est rencontrée de façon exceptionnelle chez l’adulte.
• Elle serait due à la traction du crémaster sur une vaginale et un testicule encore mobiles dans le scrotum, du fait d’un défaut d’accolement de la vaginale aux enveloppes.

2) Torsion intravaginale

La torsion intravaginale survient, quel que soit l’âge, avec un pic de fréquence à la puberté. Différents facteurs prédisposent à ce type de torsion :

• L’anomalie la plus fréquente est une malformation de la vaginale dont la réflexion du feuillet pariétal peut varier.¹ Dans le testicule normal, la vaginale entoure le testicule et se réfléchit sur l’épididyme, formant l’espace d’accolement postérieur ou mésorchium : l’épididyme et le cordon sont en dehors de la vaginale. Dans la position dite en « battant de cloche », la vaginale s’étend à l’ensemble du testicule et de l’épididyme, si bien qu’une partie du cordon se retrouve en situation intravaginale. Cette anomalie est retrouvée chez 12 % des hommes. Souvent, il existe un défaut de fixation par le gubernaculum testis.^{1 1}
• Au cours de la puberté, l’augmentation rapide du volume du testicule peut conduire à une disproportion entre le volume du testicule et ses systèmes de fixation. Il s’agit de l’inversion testiculaire qui correspond à une horizontalisation du testicule : son pôle supérieur est déporté vers l’avant et ses points de fixation tendent à se confondre.¹

Lors d’une torsion du cordon, l’interruption brutale du flux sanguin à destinée testiculaire entraîne une ischémie aiguë puis une nécrose testiculaire en quelques heures (six heures), si aucun traitement n’est entrepris. Ce risque est variable, selon le nombre de tours de spire, le caractère serré ou non et la durée de la torsion

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Son incidence est estimée à un cas pour 4000 hommes âgés de moins de 25 ans ^1 1 et est augmentée en cas d’antécédents de cryptorchidie (10 fois plus fréquent)¹
• Elle survient préférentiellement au cours des mois froids, en décembre et en janvier.
• Elle peut survenir à tout âge, cependant la torsion survient préférentiellement au moment des pics d’activité hormonale (nourrisson et adolescent entre 12 et 18 ans). Elle est rare après 40 ans :
  • 90 % des torsions testiculaires non néonatales surviennent entre 12 et 18 ans avec un âge médian de 14 ans lié à l’augmentation rapide du volume testiculaire.¹ 10% des torsions surviennent chez l’adulte de plus de 30 ans, dont certaines chez le sujet âgé.
  • L’autre pic de fréquence se situe dans la première année de vie et représente 10 % des cas. À cet âge, la torsion peut être bilatérale.

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

A) Forme typique de l'adolescent et l'adulte jeune

1) Interrogatoire

• Recherche notamment des facteurs de risque de torsion du cordon spermatique : traumatisme testiculaire, antécédent de torsion du cordon spermatique controlatérale ou épisodes de torsion-détorsion (l’existence d’épisodes similaires spontanément résolutifs est évocatrice). 
• Recherche également des circonstances déclenchantes comme la période du réveil, activité sportive, ou après une douche. Parfois, la symptomatologie survient au cours du sommeil, réveillant le patient, classiquement au petit matin. La torsion est le plus souvent spontanée.
• Le patient décrit une douleur aiguë, brutale (il peut souvent en donner l'heure du début), intense, rapidement progressive ou d’emblée maximale, continue, unilatérale, irradiant vers la région inguinale ou lombaire, sans position antalgique, gênant la marche. 
• Des signes digestifs avec nausées et vomissements sont présents dans 40 % des cas et des signes fonctionnels urinaires (dysurie, pollakiurie) sont retrouvés dans 5 % des cas.¹

1. Il est important de tracer, dans le dossier médical, l'heure de début de la douleur et les épisodes antérieurs. Ces éléments sont majeurs dans l'évaluation du risque de nécrose testiculaire, ainsi que les informations données au patient et à sa famille.
2. Toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion du cordon spermatique jusqu'à preuve du contraire chez un enfant, adolescent ou adulte jeune.¹
3. Toute douleur abdominale de l'adolescent nécessite un examen clinique complet et notamment scrotal à la recherche de formes atypiques de torsion du cordon spermatique.

2) Examen physique

• Dans sa forme typique, la torsion du cordon spermatique se présente sous la forme d’une « grosse bourse aiguë douloureuse » chez un adolescent ou un adulte jeune. Une « grosse bourse aiguë douloureuse » chez un enfant ou un adolescent est une torsion du cordon spermatique jusqu'à preuve du contraire, et ce quel que soit le délai de prise en charge. 
• La palpation testiculaire bilatérale et comparative débutant par par le côté indolore doit faire partie intégrante de l’examen abdominal chez le garçon pour ne pas méconnaître les tableaux à présentation digestive.

Les signes de la torsion sont unilatéraux mais le tableau est rarement complet :

• Bourse douloureuse
• Testicule induré, ascensionné, rétracté à l'anneau inguinal, horizontalisé.
• L’abolition du réflexe crémastérien (élévation de l’hémiscrotum par contraction des fibres du muscle crémaster lors de la stimulation de la face médiale de la cuisse homolatérale) est un signe très sensible et précoce mais il n’est trouvé que dans 52 % des cas. ¹ Ce réflexe permet notamment de distinguer la torsion testiculaire de la torsion de son appendice.¹
• L’épididyme est souple, alors que la palpation du cordon retrouve parfois des tours de spire. 
• Œdème scrotal unilatéral (très inconstant).
• La mise en évidence d’un hydatide engorgé à travers la peau scrotale, ou blue dot sign, est pathognomonique.¹ 

Il n'existe pas de signe pouvant orienter vers un diagnostic différentiel :

• Le patient est initialement apyrétique, la fièvre n’apparaissant qu’après plusieurs heures en cas de nécrose testiculaire
• La bandelette urinaire (BU) est négative, il n'y a pas d'écoulement urétral, pas de douleur prostatique au toucher rectal (TR)
• La surélévation du testicule ne diminue pas la douleur (signe de Prehn négatif) : souvent citée comme signe clinique, il n’a pas été prouvée efficace pour différencier une torsion d’une orchi-épididymite.¹
• Les orifices herniaires sont libres.
• L'abdomen est souple et non douloureux.
• Le testicule controlatéral est normal.¹

Cependant, tous ces signes cliniques n’ont qu’une valeur d’orientation et ne doivent en aucun cas faire réfuter le diagnostic de torsion dès lors qu’il est évoqué. C’est pourquoi, tout patient présentant un scrotum aigu avec une suspicion de torsion testiculaire doit bénéficier en urgence d’une consultation spécialisée par un chirurgien pédiatre si possible ou un chirurgien général.

B) Formes particulières

1) Formes vues tardivement ou négligée

• La nécrose testiculaire s’est installée, associée à une diminution des douleurs.
• Les signes inflammatoires locaux sont parfois au premier plan (grosse bourse inflammatoire douloureuse, hydrocèle réactionnelle), rendant difficile le diagnostic différentiel avec une orchi-épididymite simple.
• Fièvre ou fébricule peuvent être présents.
• Les formes négligées aboutissent à une nécrose aseptique avec atrophie progressive du testicule ou parfois une fonte purulente, avec risque de fistulisation cutanée.
• L'échographie scrotale est indiquée.

2) Torsion testiculaire intermittente (Torsion-détorsion)

• La douleur testiculaire intermittente ou torsion-détorsion testiculaire n’est pas une plainte rare.
• 50 % des enfants présentant une torsion testiculaire à l’adolescence vont avoir une anamnèse de plusieurs épisodes de douleurs testiculaires aigus de résolution spontanée précédant la torsion.
• Il faut les évoquer en cas de douleurs testiculaires unilatérales, spontanément résolutives et récidivantes. Un testicule indolore et un examen clinique normal en dehors des crises, mais avec un testicule hypermobile doivent faire penser au diagnostic.
• Il existe un risque de torsion vraie du cordon spermatique.
• Le traitement recommandé est de fixer le testicule (orchidopexie préventive) en urgence différée avec la technique déjà décrite.¹

3) Torsion du cordon spermatique sur testicule ectopique 

• Cette situation rare touche préférentiellement l’adulte.
• La symptomatologie peut être abdominale ou inguinale selon la situation anatomique du testicule, pouvant faire évoquer une appendicite aiguë.
• Le diagnostic est évoqué devant l’association de douleurs abdominales et d’un hémiscrotum homolatérale vide.

4) Torsion du cordon spermatique et antécédent d’orchidopexie

• Il semblerait légitime de faire confiance à la notion d’un antécédent d’orchidopexie pour éviter une exploration chirurgicale inutile. Cependant, la récidive d’une torsion après une fixation préalable a déjà été rapportée.^{1 1 1 1 1}
• L’utilisation de fils résorbables ou d’un seul point de fixation a été accusée. Le geste de fixation doit donc être réalisé avec le plus grand soin, avec au moins deux points de fixation au septum et transalbuginés utilisant du fil non résorbable.¹ De même, il a été décrit des cas de torsions sur des testicules qui avaient été fixés suite à une cure d’ectopie testiculaire. L’ouverture large de la vaginale semble dans ce cas avoir son importance pour éviter cette complication.¹
• Chez un patient déjà opéré d’une torsion et qui consulte pour une douleur testiculaire aiguë, on sait qu’il est porteur d’une anatomie spontanément favorable à ce type d’accident (en considérant que la fixation n’a pas été correctement faite), avec des attaches testiculaires lâches et une gonade « en bâton de cloche ». De plus, au moins un des testicules a déjà souffert d’ischémie (même transitoire), avec des séquelles potentiellement plus lourdes.
• En cas de doute, devant une douleur testiculaire aiguë chez un patient ayant un antécédent de torsion du cordon spermatique, la notion d’une orchidopexie antérieure n’est pas un argument devant remettre en question l’exploration scrotale en urgence. Cette donnée est valable, non seulement pour sauver un testicule en souffrance, mais également car le chirurgien ne peut se protéger au plan médicolégal de la connaissance d’un geste antérieur dont l’efficacité n’est pas garantie à 100 %.¹

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Aucun examen paraclinique n’a d’intérêt diagnostique devant un tableau évoquant une torsion aiguë du cordon spermatique car aucun examen complémentaire ne peut éliminer formellement le diagnostic de torsion à 100%. Ainsi, aucun examen ne doit retarder l’exploration chirurgicale en cas de suspicion de torsion du cordon spermatique.¹

L'échographie-Doppler testiculaire peut être faussement rassurante (faible sensibilité et spécificité). Elle est principalement prescrite pour éliminer les diagnostics différentiels en cas de douleur scrotale évoluant depuis plus de 24 heures. En urgence, elle ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique.¹ (épaississement et raccourcissement du cordon, vaisseaux spiralés, dévascularisation testiculaire et hypervascularisation réactionnelle des tissus péritesticulaires) ou en montrant un gros épididyme avec testicule vascularisé en cas d’épididymite.¹

Spire de torsion inguinale +++ (« whirlpool sign » = signe du tourbillon) très sensible et spécifique

Testicule ascensionné avec grand axe d’orientation modifiée

échostructure hétérogène, hypo-échogèneAbsence de flux intra-testiculaire et épididymaire si forme très serréeDoppler : diminution de la vascularisation intra-testiculaire (chute de vitesse)

L’échographie réalisée en urgence, sans retarder le geste chirurgical, confirme le diagnostic clinique 

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Une douleur scrotale aiguë chez un adolescent est une torsion plus d’une fois sur deux.¹ 

A) Orchiépididymite :

• Le diagnostic doit être posé avec prudence car c’est une cause fréquente de retard au diagnostic de torsion.
• Chez le jeune enfant, le diagnostic est exceptionnel en dehors d’uropathies malformatives (abouchement ectopique de l’uretère dans la vésicule séminale).
• Orchi-épididymite :
  • Fièvre progressive ou de début brutale d'intensité variable selon le pathogène.
  • Signes locaux d'intensité variable : Douleur scrotale d’installation progressive irradiant le long du cordon, induration douloureuse de de tout ou partie de l'épididyme.
  • Forme du sujet jeune d'origine vénérienne (gonocoque voire chlamydiae), souvent associée à une urétrite
  • La BU n’est pas toujours positive
• Urétrite : écoulement méatique spontané en dehors des mictions plus ou moins purulente et brûlures mictionnelles.¹
• Prostatite : Il peut exister de la fièvre et un TR douloureux.
• Cas particulier d'Orchite isolée : infectieuse (orchite ourlienne) ou inflammatoire (purpura rhumatoïde)

B) Torsion de l'hydatide sessile de Morgagni

• L'hydatide sessile est un reliquat embryonnaire situé au pôle supérieur du testicule.
• Elle est à l’origine de 8 % des tableaux de « grosse bourse aiguë douloureuse » et ne présente pas de conséquence fonctionnelle.¹
• Sa torsion provoque une douleur scrotale brutale, bien que généralement moins vive qu'en cas de torsion du cordon.
• Un nodule douloureux au pôle supérieur du testicule peut être palpé, ou mis en évidence par transillumination scrotale sous la forme d’une tâche bleutée caractéristique.
• Le réflexe crémastérien est en général conservé. 
• Cliniquement le diagnostic différentiel entre torsion du cordon ou de l'hydatide sessile reste impossible.
• L’exploration scrotale permet le diagnostic de certitude et l’exérèse de l’hydatide.

C) Hernie inguinoscrotale étranglée

• Des signes digestifs sont généralement associés (syndrome occlusif) et doivent faire évoquer ce diagnostic.

D) Complication locale d'une tumeur testiculaire

• Exceptionnellement, une tumeur testiculaire peut être révélée par une complication locale brutalement douloureuse, telle une nécrose ou une hémorragie intratumorale.
• En cas de doute clinique sur une tumeur testiculaire à la palpation, une échographie-Doppler est demandée.

E) Colique néphrétique

• En cas de douleur irradiant vers le testicule, avec un examen testiculaire normal et une hématurie micro- ou macroscopique, il faut savoir évoquer un calcul du bas uretère pouvant se révéler par les seules irradiations douloureuses.
• Attention à ne pas passer à côté d'une torsion du cordon spermatique devant une douleur évoquant une colique néphrétique même sans plainte testiculaire chez l'adolescent (pudeur de l'enfant, douleur limitée à l'iiradiation abdominale...). Toute douleur abdominale de l'adolescent nécessite un examen clinique complet et notamment scrotal à la recherche de formes atypiques de torsion du cordon spermatique.

F) Traumatisme testiculaire

• En général, le contexte (choc testiculaire direct) est d'emblée évocateur.
• La rupture testiculaire peut être secondaire à un traumatisme pénétrant ou non.¹

• L’examen clinique se caractérise par un œdème scrotal, un hématome des bourses plus ou moins tendu rendant impossible l’évaluation clinique précise du testicule et de l’épididyme.

• L’objectif pour le thérapeute est d’éviter la perte testiculaire et impose une exploration chirurgicale en l’absence de certitude sur la bénignité du traumatisme. Ainsi, si la plupart des hématomes du scrotum isolés sans rupture de l’albuginée peuvent être simplement surveillé s’ils demeurent stables, les ruptures de l’albuginée ou les volumineuses hématocèles nécessitent une incision drainage en urgence.¹

• L’examen de référence afin de s’assurer de l’intégrité de l’albuginée est l’échographie-doppler. Il permet de déterminer l’existence d’une rupture de l’albuginée qui impose une exploration chirurgicale.^1 1 Cependant, compte tenu de sa VPP, une exploration chirurgicale est recommandée en cas de doute diagnostique.

• Les lésions à rechercher en échographie seront 

  • les collections liquidiennes ;

    • hématomes intra- ou extratesticulaires uniques ou multiples, hyperéchogènes en phase aiguë puis hypoéchogènes, non vascularisés,
    • hydrocèles anéchogènes, situées entre les deux couches de la vaginale,
    • hématocèles de même topographie que les hydrocèles mais d’échostructure mixte avec un niveau liquide-liquide.
  • les lésions testiculaires
    • fracture hypoéchogène, linéaire, sans atteinte de l’albuginée,
    • rupture testiculaire avec atteinte de l’albuginée et protrusion de tissu testiculaire dans le sac scrotal qui nécessite une réparation chirurgicale 
    • le diagnostic de torsion du cordon spermatique doit être évoqué après tout traumatisme scrotal puisque ce dernier est retrouvé dans 5 à 8 % des cas.

• De même L’échographie sera aussi indispensable au suivi du traumatisme scrotal (opéré ou non) pour vérifier la régression des signes aigus (hématocèle, par exemple) et rechercher une éventuelle atrophie à distance.¹

ÉTIOLOGIE

• Testicule plus mobile que la moyenne
• Anomalie congénitale de la vaginale (hyperlaxité, absence de mesoorchium ou de gubernaculum)
• Torsion spontanée

COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

• Le traitement de la torsion du cordon spermatique est une urgence chirurgicale car la nécrose peut devenir irréversible après 6 heures. 
• Le seul doute diagnostique impose la réalisation d’une scrototomie exploratrice.
• Avant l’anesthésie, le patient doit être prévenu du risque d’orchidectomie en cas de testicule nécrosé, du risque ultérieur d'atrophie testiculaire et d'hypofertilité et l’autorisation parentale d’opérer doit être obtenue s’il s’agit d’un mineur.

A) Chirurgie indisponible : détorsion manuelle externe

• Le sens de rotation du testicule est aléatoire : En effet, dans les torsions testiculaires non néonatales, le testicule ne se tord pas toujours dans le même sens (30 % des testicules se tordent vers l’extérieur), contre-indiquant formellement une manœuvre externe de détorsion manuelle en cas de plateau technique disponible.
• Cependant, dans les cas où une opération n’est pas possible rapidement (indisponibilité de plateau technique), une tentative de détorsion manuelle par manœuvre externe est une solution.¹ 
• Cependant, la "détorsion manuelle" (essayer de remettre le testicule en place sans ouvrir) est rarement possible, le plus souvent la douleur est telle qu'il est impossible pour le praticien de toucher l'organe.¹
• Même en cas de cédation totale de la douleur, l’intervention chirurgicale reste indispensable dans les plus brefs délais.
• Si l’on entreprend une manœuvre de détorsion externe, le sens de la détorsion est « comme on ouvre un livre » ¹ en partant du principe que le plus souvent la torsion se fait vers l’intérieur.
  • Si le testicule droit est tordu, il doit être tourné dans le sens antihoraire, c’est-à-dire «dévissé».
  • Si le testicule gauche est tordu, il doit être tourné dans le sens horaire, c’est-à-dire «vissé».¹

B) Chirurgie en urgence

• L’incision est faite par voie scrotale, sauf en cas de doute sur une tumeur où la voie inguinale sera préférée.
• Ouverture de la vaginale testiculaire
• Prélèvements bactériologiques en cas d’hydrocèle réactionnelle.
• Le testicule est extériorisé et on peut alors confirmer le diagnostic
• Bilan lésionnel : recherche et quantification des tours de spire, appréciation des lésions ischémiques testiculaires
• Détorsion du cordon puis appréciation de la recoloration et de la viabilité du testicule

  • Si le testicule est viable : orchidopexie homolatérale (fixation du testicule à la vaginale à l'aide de trois points de suture non résorbables). Il est recommandé de fixer systématiquement le testicule controlatéral, dans le même temps ou lors d'une seconde intervention ultérieure

  • Si le testicule n'est pas viable : orchidectomie (envoi de la pièce en anatomopathologie). Pas de pose de prothèse testiculaire dans le même temps en raison du risque infectieux. ¹

  • Orchydopexie controlatérale immédiate : Selon une étude multicentrique rétrospective française,¹ la réalisation de ce geste ne semble pas apporter de bénéfice et est associé à un taux de complication postopératoire plus important. Sa réalisation devrait être limitée et réalisée après information du patient sur ses risques et éventuels bénéfices.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

Le pronostic est corrélé à la précocité de l’intervention. Le taux global de conservation testiculaire après torsion est de 40 à 70 % mais on a 100 % de conservation avant trois heures, 90 % avant six heures et moins d’un sur deux après dix heures.¹ 

Le risque est la mise en jeu du pronostic fonctionnel testiculaire avec ischémie et nécrose testiculaire. Ce risque est statistiquement corrélé à la durée de la douleur : plus la détorsion avec revascularisation tarde, plus les fonctions endocrines et exocrines de la gonade sont mises en jeu. Classiquement, on retient que :

• Avant 6 heures après le début de la douleur : les fonctions endocrines et exocrines sont conservées.
• Entre 6 et 12 heures : la fonction exocrine est réduite de moitié.
• Entre 12 et 24 heures : la fonction exocrine est réduite à néant et la fonction endocrine est altérée.

Toutefois, il existe des cas de nécrose très précoce et la torsion du cordon spermatique est une urgence thérapeutique quel que soit le délai depuis le début de la douleur.

+ Le pronostic trophique du testicule concerné par la torsion est conditionné par la sévérité de l’ischémie aiguë. Cependant, deux tiers des testicules conservés évoluent vers une atrophie de plus de 50 %.¹

+ Sur le plan fonctionnel, la fonction exocrine est très sensible à l’ischémie et la spermatogenèse est rapidement compromise du fait de lésions précoces, irréversibles des tubes séminifères. En revanche, la fonction endocrine peut être conservée après une ischémie prolongée.¹

+ Les conséquences sur le testicule controlatéral sont souvent sous-estimées. En effet, la fertilité d’un individu peut être compromise dès lors que survient une torsion unilatérale. Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer cette atteinte : origine congénitale par anomalies touchant simultanément les systèmes de fixation et le parenchyme testiculaire,¹ origine immunologique par production d’anticorps anti-spermatozoïdes du fait de la rupture de la barrière hématotesticulaire lors de l’ischémie aiguë, origine vasculaire par atteinte réflexe de la microcirculation controlatérale.¹

PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

La présentation typique d’une torsion testiculaire est celle d’un patient entre 12 et 18 ans décrivant l’apparition subite de fortes douleurs testiculaires unilatérales, associées à une tuméfaction testiculaire et à des nausées et / ou vomissements.

 La présentation peut malheureusement être atypique, avec des adolescents exprimant davantage de douleurs inguinales ou abdominales plutôt que scrotales. Toute douleur abdominale d’un garçon pubère ou péri-pubère doit comporter un examen clinique des organes génitaux externes. Malheureusement, la clinique seule ne permet pas toujours d’exclure cette pathologie qui peut avoir des conséquences dramatiques en cas de prise en charge tardive. C’est pourquoi, tout patient présentant un scrotum aigu avec une suspicion de torsion testiculaire doit bénéficier en urgence d’une consultation spécialisée par un chirurgien pédiatre si possible ou un chirurgien général.

Le tableau selon Visser évalue le risque d'orchidectomie ou atrophie en cas de conservation du testicule.

•

Conservation testiculaire et atrophie secondaire après torsion en fonction du délai de prise en charge (d'après Visser AJ et al. [7]). ^image

CAS PARTICULIERS

A) La torsion testiculaire périnatale (TP)

• Introduction : Correspond à toute torsion testiculaire survenant de la période prénatale jusqu’à 1 mois de vie. Les torsions anténatales représentent 70 à 80 % des torsions néonatales. Certains auteurs préconisent la prise en charge différée ou même non chirurgicale des torsions anténatales.¹ La différence entre les deux étant difficile à déterminer cliniquement, les torsions anté et néonatales seront abordées avec un même schéma de prise en charge.

• Epidémiologie : Lors d’une TP, le cordon spermatique, le testicule et la tunique vaginale tournent ensemble. Il s’agit donc d’une torsion extravaginale qui peut être bilatérale dans 22 % des cas,^1 1 avec alors une torsion synchrone dans 67 % des cas et asynchrone dans 33 % des cas.¹

• Etiologie : L’étiologie et les facteurs de risque de la TP sont indéterminés. A cet âge, les testicules sont soit juste en place, soit en fin de descente vers le scrotum, mais la tunique vaginale n’est pas encore bien fixée aux autres couches scrotales. Le stress intra-utérin et l’accouchement traumatique ont été proposés comme facteurs de risque augmentant la probabilité de TP, sans preuve formelle.

• Clinique : La présentation clinique d’une TP est celle d’un nouveau-né avec une bourse bleuâtre ou rouge, tuméfiée, dure, algique ou non algique présente à la naissance ou dans le premier mois de vie. La peau scrotale modifiée est un signe caractéristique. Dans certains cas tardifs, on peut également avoir un scrotum plus petit que la normale.¹

• Examen complémentaire : Le doppler testiculaire peut être la cause de faux négatifs et source d’erreurs et de retards diagnostiques. Il a sa place seulement pour exclure les autres diagnostics possibles, en particulier les tumeurs testiculaires. Le diagnostic de la TP est donc clinique.

• Traitement :

  • Il est clair que tout nouveau-né avec un examen clinique normal à la naissance, mais qui présente un scrotum aigu quelques heures plus tard (torsion néonatale) nécessite une exploration en urgence. Par contre, la prise en charge des nouveau-nés présentant un scrotum aigu dès la naissance (torsion anténatale) reste controversée.

  • La TP est une urgence chirurgicale. Il s’agit de bien se rappeler que la torsion testiculaire périnatale bilatérale (TPB) n’est pas rare, et que dans 1 cas sur 5 la torsion de la gonade controlatérale est asymptomatique. La difficulté diagnostique tient au fait que la TPB peut survenir sans signe ni symptôme de torsion du testicule controlatéral lors de l’examen clinique. Un nouveau-né qui présente une bourse bleuâtre avec une bourse controlatérale qui semble normale peut donc présenter une TPB. Il est proposé une exploration bilatérale en urgence par abord inguinal avec des incisions séparées, suivie d’une orchidopexie bilatérale sans fixation transalbuginée avec confection d’une poche entre la peau scrotale et le dartos par des incisions scrotales transverses bilatérales.¹ L’objectif principal de l’exploration en urgence est surtout de protéger le testicule controlatéral plutôt que de sauver le testicule symptomatique. Malheureusement, le risque de perte des deux testicules est présent malgré l’exploration rapide. L’orchidectomie doit rester exceptionnelle et sera le dernier choix (afin de préserver le potentiel de production de testostérone). En cas d’orchidectomie, il est proposé la mise en place de prothèses testiculaires adaptées à l’âge de l’enfant, en général quand l’enfant en fait la demande.

  • Tout nouveau-né qui présente une torsion testiculaire bilatérale doit être référé à un endocrinologue pédiatrique pour assurer une prise en charge optimale du traitement endocrinien à la puberté.

• Pronostic : Le pronostic dans les TP est sombre. Le taux de survie des testicules tordus est de 5 % selon certains auteurs.

THÉRAPIES FUTURES

Les principaux axes de recherche actuels tentent d’améliorer les outils diagnostiques, soit radiologiques,¹ soit cliniques¹ ou encore de proposer des substances permettant de diminuer l’effet de l’ischémie-reperfusion sur le parenchyme testiculaire.¹

Résumé

1. Toute douleur testiculaire brutale est une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire
2. Une « grosse bourse aiguë douloureuse » chez un enfant ou un adolescent est une torsion du cordon spermatique jusqu'à preuve du contraire, et ce quel que soit le délai de prise en charge
3. Toute douleur abdominale de l'adolescent nécessite un examen clinique complet et notamment scrotal à la recherche de formes atypiques de torsion du cordon spermatique.
4. Toute suspicion de torsion du cordon spermatique doit être explorée chirurgicalement dans les 6 heures 
5. Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge 
6. Le patient doit être prévenu du risque d’orchidectomie. Chez l’enfant, le consentement parental d’opérer est obligatoire 
7. Le traitement chirurgical se réalise par incision scrotale, sauf en cas de doute sur un cancer testiculaire. Le testicule est détordu, on examine sa vitalité et sa recoloration. En cas de nécrose du testicule, on réalise une orchidectomie. La pose de prothèse testiculaire n’est pas préconisée dans le cadre de l’urgence. Une orchidopexie bilatérale doit être réalisée en un ou deux temps.
8. Les principaux diagnostics différentiels sont : la torsion de l’hydatide sessile, le traumatisme testiculaire, la hernie inguino-scrotale étranglée, l’orchi-épididymite et le cancer du testicule.¹