INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Le tendon d'Achille (tendon calcanéen) est le plus volumineux et le plus résistant tendon de l’organisme.
• Terminaison du triceps sural, il résulte de la réunion des tendons des muscles soléaire et gastrocnémiens.
• Il est superficiel, facilement palpable à la partie basse de la jambe et se termine au niveau du calcanéum (l'os du talon).
• Lors de la contraction du mollet, le tendon d'Achille permet la flexion plantaire du pied. Il assure ainsi la propulsion du pas, la montée sur la pointe du pied ainsi que la foulée lors de la course.¹
• Il présente une zone étroite, située entre 4 et 8 cm de son insertion sur le calcanéum qui est le siège électif des ruptures.

HISTORIQUE

• Sa rupture qui se définit comme une solution de continuité intéressant une partie ou la totalité de sa largeur est connue depuis l'Antiquité, sa description princeps revient à Ambroise Paré qui, en 1575, traita le roi Charles IX pour cette lésion par repos allongé, en revanche sa réparation chirurgicale a été proposer au Xème siècle par le médecin arabe Avicenne.
• Achille, guerrier et héros de l’Iliade d’Homère, a laissé son nom au tendon d’Achille. La légende dit que Thétis, la mère d’Achille, rendit son fils invulnérable à toute blessure physique en l’immergeant dans le Styx après avoir appris par prophétie qu’Achille mourrait bientôt dans une bataille. Cependant, le talon par lequel il était retenu ne fut pas immergé dans l’eau divine, ce qui conféra un point vulnérable pour Achille. Surnommé «le puissant bouclier de l’armée», il prit part à la destruction de nombreuses villes. A la tête de l’armée grecque dans la guerre de Troie, Achille fit des prodiges et permit à son armée d’entrer dans cette cité si convoitée. Mais Pâris, pris de jalousie meurtrière envers le succès inébranlable d’Achille et guidé par Apollon, lui décrocha une flèche qui s’enfonça dans le talon: Achille s’écroula «comme une tour que renverse le vent».¹

Anatomopathologie

• Dans ce tendon vertical, long d’environ 15 cm, large de 12 à 15 mm et de 5 à 6 mm d’épaisseur, les fibres ne sont pas rectilignes, mais enroulées en spirale. Cette structure hélicoïdale est composée de faisceaux de fibres de collagène ou fascicules, séparés par des cloisons conjonctives (contenant les vaisseaux et les ramifications nerveuses), entourée d’une gaine péritendineuse.
• Dans tout son trajet, il est engainé dans un dédoublement de l’aponévrose jambière. Entre cette gaine aponévrotique et le péritendon, existe une gaine paratendineuse constituée de deux feuillets dont le rôle est à la fois trophique, mais également mécanique lui permettant de coulisser par rapport au plan cutané et osseux durant les mouvements de flexion/extension de cheville.
• La force nécessaire pour rompre ce tendon se situe aux alentours de 4000 N (pour exemple, 3000 N = force de tension lors d’un départ de sprint), correspondant à cinq ou six fois le poids du corps. Les propriétés physiques du tendon varient avec l’âge : il devient moins élastique et moins résistant par diminution de la quantité de protéoglycanes, du contenu hydrique et de la variation quantitative et qualitative des fibres de collagène avec le vieillissement.
• D’un point de vue anatomique et pronostique, il faut distinguer les ruptures en zone moyenne hypovascularisée, les plus fréquentes, des ruptures de la jonction musculotendineuse et des ruptures basses avec désinsertion tendineuse : la rupture tendineuse siège généralement au 1/3 distal de la jambe (en arrière de la cheville) en pleine zone tendineuse, mais elle peut aussi survenir au niveau de la jonction tendino-musculaire (1/3 moyen de jambe) ou au niveau de son insertion osseuse sur le calcanéum.
• La gaine aponévrotique, toujours respectée lors de la rupture (avec le tendon du plantaire grêle), préserve, dans l’hématome lésionnel, les facteurs cellulaires responsables de la régénération tendineuse.

ÉPIDÉMIOLOGIE

• La rupture du tendon d’Achille est fréquemment unilatérale avec une prédominance masculine entre 30 et 50 ans.

• Son incidence a longtemps été considérée comme rare (70 cas mondiaux décrits en 1929).¹ L’incidence de la rupture du tendon d’Achille est estimée dans la littérature internationale entre 6 et 37 cas pour 100 000 personnes par an, principalement chez des patients entre 30 et 46 ans.^1 1

FACTEURS DE RISQUES

La rupture du tendon calcanéen se produit lors d'un effort dépassant sa capacité de résistance.

• Cette rupture survient la plupart du temps sur un tendon sain ou vieilli : Le mécanisme entraînant la rupture est plus ou moins violent selon la résistance du tendon : mise en tension exagérée, lors d’une réception d’un saut ou d’une chute vers l’avant (ski) ou lors d’une mise en extension soudaine du genou alors que le pied est en flexion dorsale (départ de sprint, démarrage au tennis). Parfois il peut s'agir d'un effort modéré lors de la vie quotidienne sur un tendon fragilisé (montée plus ou moins rapide des escaliers, quelques foulées pour attraper un bus, etc….).
• Plus rarement, elle survient dans un contexte de tendinopathie connue et évolutive :
  • Microtraumatique liée à la pratique sportive,
  • Inflammatoire (rhumatismale),
  • Métabolique (goutte, chondrocalcinose, insuffisance rénale, diabète)
  • Elle est alors favorisée par une corticothérapie par voie générale ou, surtout, par infiltration locale (risque catabolique avec dissociation mécanique des fibres ou reprise trop importante des activités par disparition de la douleur)
• Enfin, il faut rappeler l’existence de ruptures atypiques et parfois bilatérales survenant à la suite de prise médicamenteuse, en particulier de fluoroquinolones pour lesquelles un mécanisme immunologique a été évoqué.¹

EXAMEN CLINIQUE

Le diagnostic est essentiellement basé sur l'examen clinique.

A) Interrogatoire

• La rupture du tendon d'Achille se manifeste par une douleur aiguë violente à la partie basse du mollet, lors d’un effort plus ou moins important.
• Cette rupture est souvent décrite en coup de fouet ou comme un claquement, entraînant une impotence fonctionnelle immédiate.
• Ultérieurement, la douleur aiguë diminue, de même que l'impotence fonctionnelle, pouvant faire retarder la consultation et aboutir à un diagnostic tardif. Il est alors possible de continuer à marcher, pied à plat, sans déroulé du pas (la boiterie est plus ou moins marquée et la marche moins rapide). C’est l’impossibilité de monter sur la pointe de pied, de même que courir qui reste le plus gênant.

B) Examen physique

1) Inspection

À l’inspection Le patient marche en appuyant la totalité du pied au sol (« en talonnant ») par perte de la propulsion, associée à une disparition du relief tendineux masqué par l’œdème qui comble les gouttières rétromalléolaires. Si la station bipodale sur la pointe du pied est possible par un hyperappui sur le côté sain, la station unipodale est toujours impossible.¹

2) Palpation

La palpation, effectuée à plat ventre (décubitus ventral) les pieds dépassant de la table, retrouve :

• Le patient présente des douleurs à la palpation à l’endroit de la rupture et à la mobilisation active ou passive de la cheville.
• Un hématome peut s’installer progressivement mais n’est pas toujours présent.
• On palpe une dépression (vide tendineux), ou solution de continuité (gap en anglais) correspondant à la zone de tendon rompu. 
• Du côté médial, une cordelette peut être palpée et correspond alors au tendon plantaire grêle. Une rupture concomitante du tendon plantaire grêle et du tendon d’Achille est exceptionnelle.2)
• Perte de l'équin physiologique : La cheville a perdu sa position de repos spontanée en discrète flexion plantaire : allongé à plat ventre les pieds hors du lit, le pied tombe à la verticale au lieu d'être spontanément en légère flexion (chute à angle droit du pied du côté lésé).
• L'examen le plus fiable est la manœuvre de Thompson qui est pathognomonique : la compression transversale manuelle des masses musculaires du mollet  n'entraîne plus de mouvement de flexion plantaire du pied (test positif). Malgré un test de Thompson positif et une solution de continuité, la flexion plantaire active est parfois maintenue grâce au recrutement des longs fléchisseurs de l’hallux et des orteils, du tibial postérieur et des péroniers.¹

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

AUCUN examen complémentaire n'est nécessaire au diagnostic, cependant dans certains cas certains examents peuvent s'avérer utiles :

A) Radiographie de profil de cheville 

• Différencie une rupture du tendon d’Achille d’un arrachement osseux de la tubérosité calcanéenne
• Pour rechercher une cause osseuse favorisante : maladie de Haglund.

B) L’échographie ou IRM

• Elles n’ont aucun intérêt pour le diagnostic et peut même être dangereuse dans la mesure où elle peut parler de rupture partielle et égarer le diagnostic.¹ Les ruptures partielles du tendon d’Achille sont rares. Elles sont en outre difficiles à différencier d’une rupture complète par US ou IRM si les fibres tendineuses restent rapprochées. La continuité du tendon plantaire grêle est fréquemment interprétée à tort comme une rupture «partielle» ou «subtotale» du tendon d’Achille.¹
• Les examens complémentaires ne sont utiles que pour préciser la topographie et le type de la rupture. Plus que la perte du parallélisme des fibres tendineuses ou l’existence d’un ou plusieurs hématomes, ils doivent rechercher la persistance ou non d’une continuité tendineuse (rupture franche ou dilacération) et surtout analyser le rapprochement et/ou le contact des deux extrémités du tendon après mise en équin du pied. Dans ce contexte, l’échographie par ses possibilités d’examen dynamique, plus que l’IRM, devrait prendre dans l’avenir une place plus importante, non seulement dans la prise en charge, mais également dans le suivi d’une rupture du tendon calcanéen.¹
• Lors d'une rupture négligée, la continuité du tendon peut paraître rétablie par un tissu cicatriciel de mauvaise qualité ou une cicatrice tendineuse allongée. La gêne est variable (gonflement de la cheville, boiterie, difficulté pour la pratique des escaliers, manque de propulsivité à la marche, course impossible…). La palpation et la manœuvre de Thompson sont parfois moins démonstratives. Les examens complémentaires (échographie et IRM) aideront au diagnostic.¹

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Votre texte ici

ÉTIOLOGIE

Votre texte ici

COMPLICATIONS

A) La re-rupture

• Malgré une cicatrisation tendineuse de bonne qualité, il persiste un risque de nouvelle rupture tendineuse aux alentours de 10%.
• Ce risque est supérieur dans les traitements orthopédiques par rapport aux traitements chirurgicaux.
• Il dépend également de l’âge, des activités sportives et du niveau de ces activités.

B) Les douleurs chroniques et l’algodystrophie

• Toute prise en charge médicale ou chirurgicale dans le cadre de phénomènes douloureux, peut de manière aléatoire et imprévisible voir persister les phénomènes douloureux ou même en renforcer d’autre. Ces phénomènes douloureux chroniques peuvent s’installer dans le temps sous la forme de douleur complexe et régionale, pouvant évoluer de nombreux mois, laissant parfois persister des séquelles trophiques ou articulaires.

C) L’infection

• Malgré toutes les précautions de désinfection et de préparation cutanée, toute incision chirurgicale expose à un risque de contamination microbienne qui peut être responsable d’une infection.
• Ces infections peuvent se déclarer de manières précoces ou beaucoup plus tardives.
• Elles nécessitent souvent la mise en place d’antibiotique, peuvent nécessiter des ré-interventions chirurgicales et être à l’origine de séquelles douloureuses ou fonctionnelles.
• Certains facteurs comme le diabète, le tabagisme ou des immunodépressions (corticoïdes…), peuvent favoriser cette complication.

D) les troubles cicatriciels

• Malgré des soins appropriés, il peut exister des troubles de cicatrisation parfois favorisés par une pathologie générale ou locale telle le diabète ou les insuffisances circulatoires par exemple.
• On peut ainsi retrouver un retard ou un trouble de cicatrisation pouvant aller de la cicatrice disgracieuse à la désunion ou à la nécrose cutanée.
• Ces troubles cicatriciels peuvent également favoriser l’infection.

E) L’intoxication tabagique

• L’intoxication tabagique est un facteur de risque important pour la chirurgie du pied et de la cheville, favorisant notamment les troubles cicatriciels, les infections et les complications thromboemboliques, ainsi que des problèmes de consolidation osseuse.
• L’arrêt complet du tabac est recommandé 6 semaines avant l’opération et 6 semaines après (En cas de besoin n’hésitez pas à vous faire aider par votre médecin traitant).

F) Démontage et bris de matériel

• La prise en charge chirurgicale peut faire appel à la mobilisation de segment osseux, nécessitant parfois la pose de matériel chirurgical (vis, broche, fils…) afin de corriger une déformation. Comme tout matériau, ces implants chirurgicaux peuvent être responsables de complication, du fait de leur fragilité propre (rupture du matériel) ou de déplacement du montage du fait de contrainte mécanique trop élevée sur les structures où ils sont implantés (déplacement du matériel entraînant une perte de la correction).
• Ainsi ce matériel chirurgical peut parfois nécessiter d’être réopéré en cas de déplacement post-opératoire ou de complication propre.
• Enfin, et à distance de l’intervention, une fois la période post-opératoire passée, et la pathologie guérie, ce matériel peut également faire l’objet d’une ablation dans le cadre d’une chirurgie programmée en fonction de sa localisation ou si celui-ci est responsable d’une gêne ou d’un conflit local.

G) Les complications thrombo-emboliques

• Toute prise en charge chirurgicale, surtout du membre inférieur, peut favoriser la création d’un caillot sanguin obstruant les veines et réalisant une phlébite. Ce caillot peut même gagner la circulation pulmonaire et être responsable d’une embolie aux conséquences parfois grave voir fatale.
• La prévention de cette complication peut se faire par la mise en place d’une anticoagulation en fonction de la chirurgie et de votre état de santé.

H) Les complications de voisinage

• Etant donné la proximité de la zone opératoire et d’éléments osseux, tendineux, vasculaires ou nerveux, il peut exister, de manière directe ou indirecte par rapport à l’intervention, des conséquences sur ces éléments de proximités : hémorragie, hématome, parésie, paralysie, insensibilité, déficit de mobilité, raideur articulaire...
• Dans certains cas, il peut être nécessaire de ré-intervenir, pour drainer un hématome, décomprimer un nerf, libérer des tendons…

I) Les complications medicamenteuses

• Au décours de cette intervention, des médications particulières et spécifiques peuvent être prescrites.
• Les plus fréquemment utilisés sont des anticoagulants, des antibiotiques, des antalgiques, des anti-inflammatoires et comportent bien sur des risques propres et parfois graves qui sont parfois imprévisibles.¹

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Indication

• A ce jour, il n’y a pas de preuve définitive qu’un des différents traitements obtienne de meilleurs résultats fonctionnels.¹
• Le traitement chirurgical a un taux moins élevé de ruptures itératives du tendon d’Achille (2-4%)^1 1 1 que le traitement non chirurgical (5-9%).^1 1 
• Des études suggèrent une meilleure satisfaction du patient et de sa qualité de vie avec le traitement chirurgical.¹

1) En fonction du patient :

• Pour des sportifs de haut niveau, il est usuel de procéder à un traitement chirurgical, puisqu’il pourrait résulter une meilleure force et surtout pour limiter le risque de rupture itérative.¹ La chirurgie mini-invasive s’impose en raison de résultats équivalents à ceux de la chirurgie ouverte, avec toutefois un taux de complications inférieur et une meilleure évolution cicatricielle superficielle et profonde.^1 1
• En revanche, un sujet âgé ou présentant des contre-indications locales ou générales à un geste chirurgical, voire à une immobilisation prolongée, représente le profil idéal à un traitement fonctionnel.
• En fait, la majorité des patients se trouve entre ces deux extrêmes et l’indication est surtout difficile pour le patient actif ayant des activités sportives de loisirs et qui présente une rupture franche en plein corps du tendon calcanéen. Dans l’absolu, c’est la balance entre son désir de retour à son niveau sportif antérieur et ses contraintes socioprofessionnelles, parfois incompatibles avec une hospitalisation ou un protocole postopératoire contraignant, qui doit guider le choix thérapeutique. Mais c’est encore trop souvent les habitudes du thérapeute : traitement chirurgical pour les chirurgiens et traitement conservateur pour les médecins, qui influencent le choix thérapeutique et exposent le patient aux complications surtout de la chirurgie, à des contraintes mal respectées ou des résultats fonctionnels insuffisants expliquant la persistance de rupture ancienne du tendon calcanéen vue secondairement. Le traitement le plus adapté à un patient dépend de ses attentes fonctionnelles, de ses comorbidités et de sa compliance. Un dialogue ouvert doit être mené entre patient et médecin. En recevant des informations pertinentes, le patient pourra choisir le traitement le plus adapté à ses besoins.¹

2) En fonction du type de la rupture

a) Lésion récente en plein corps tendineux

• Les ruptures hautes sont surtout orthopédiques, cependant un traitement chirurgical peut être parfois nécessaire. 
• L'intervention consiste à rapprocher les bords du tendon et de les suturer solidement. Un autre jeux de sutures est réalisé autour afin de consolider et d'harmoniser la réparation du tendon.

b) Lésion récente en zone myotendineuse :

• Les ruptures en plein corps, les plus fréquentes, peuvent bénéficier de tous les traitements en urgence, mais si l’ancienneté de la lésion dépasse huit jours, les techniques chirurgicales à ciel ouvert doivent être privilégiées.
• En cas de dilacération avec un aspect de pseudocontinuité à l’échographie après mise en équin, le traitement conservateur est plus indiqué que le traitement chirurgical. À l’opposé, une rupture nette avec persistance d’un diastasis entre les extrémités tendineuses justifie une technique chirurgicale.

c) Lésion ancienne (chirurgie reconstructrice) :

• Il s'agit de reconstruire une partie du tendon pour combler la perte de matière qui s'est accentuée avec le temps.
• Une bande tendineuse est prélevée au dessus de la lésion et retournée vers le bas et solidement suturée.
• Le site de prélevement va cicatriser avec le temps.¹

d) En cas d'arrachement de l'insertion osseuse du tendon d'Achille sur le calcanéum

• Celle-ci peut être réinsérée.
• Du matériel opératoire (broches, vis, ancres, bandelettes…) est très souvent utilisé afin d’assurer le maintien de la réparation.

B) Traitement conservateur fonctionnel

• Il s'agit d'un traitement plus récent basé sur les données scientifiques montrant que la cicatrisation tendineuse est de meilleure qualité lorsqu'il existe un certain degré de mobilité. Ce traitement permet également une réduction de la durée du handicap liée à la rupture grâce à une reprise de la marche plus précoce.¹
• Il s’agit de l’immobilisation dans une orthèse dynamique pendant deux mois. Au début du traitement, le pied est immobilisé en équin. La charge est possible de suite en fonction des douleurs. Ensuite, le pied sera progressivement mis en position neutre et l’orthèse sera «débloquée» pour permettre une mobilisation tibio-astragalienne limitée.¹
• Le patient bénéficie d’un suivi physiothérapeutique régulier durant trois mois, le suivi médical durera une année.¹

Traitement conservateur fonctionnel : protocole de rééducation et d’immobilisation dans une orthèse dynamique :

C) Traitement conservateur orthopédique

• Le traitement consiste à la mise en place d'une botte plâtrée ou en résine en équin (afin de rapprocher les deux extrémités du tendon d'Achille) à 30° de flexion durant huit semaines. Ensuite, une talonnette d’un centimètre sera appliquée durant un mois.¹
• L'immobilisation à l'avantage de mettre en sécurité le tendon en cas de faux pas ou de chute, par contre, on sait actuellement que l'immobilisation entraîne une cicatrisation de moins bonne qualité avec un certain degré de mobilisation.

D) Traitements chirurgicaux

1) Dans le cas des ruptures « aiguës » :

il est réalisé une suture directe (bord à bord) du tendon permettant de rapprocher les extrémités rompues. Il peut être proposé une réparation à « ciel ouvert » classique, « mini invasive » ou de façon « percutanée » selon les dégâts anatomiques, le délai de prise en charge (entre la rupture et la réparation), l'état général, les facteurs de risque du patient ainsi que les habitudes du chirurgien.

a) La chirurgie à ciel ouvert”

• il est réalisé une cicatrice en regard de la zone de rupture d'environ 10 cm.
• La rupture est suturée sous contrôle de la vue.
• Elle comporte un risque de complications plus élevé, notamment en termes de cicatrisation et d’infection.^1 1

• Elle est suivi d’une immobilisation 

  pendant 6 semaines.¹

b) La chirurgie par abord “mini invasif” :

• Elle fait appel à une suture classique assistée par un appareillage permettant de limiter l'abord cicatriciel à quelques centimètres. 

c) La chirurgie percutanée

• Le traitement percutané a l’avantage d’une intervention plus courte qu’en chirurgie ouverte (la chirurgie ambulatoire est possible) et d’une immobilisation plus brève.
• Il est souvent préféré chez le patient actif. Car la cicatrisation complète d’un tendon d’Achille opérée de manière classique ou simplement immobilisée est très longue, passant par une longue période de tendinopathie hypertrophique.
• Il n’est cependant pas applicable en cas de rupture ancienne, et il est peu adapté aux ruptures basses et hautes.
• L'intervention consiste à remettre en contact le muscle et le tendon en utilisant un dispositif appellé Ténolig. 
• Il s'agit d'un système de 2 fils de type « harpons » introduits par une incision centimétrique passant dans le tendon et dans le muscle afin de la rapprocher et fixé solidement à l'extérieur de la jambe, le temps de la cicatrisation.¹
• TENOLIG est un implant pour traitement chirurgical percutané de la rupture récente du tendon d’Achille (entre 0 et 8 jours après la rupture).¹
• Ce système est retiré à distance lorsque la cicatrisation tendineuse est acquise. 

2) Dans le cas des ruptures anciennes

• Il est rarement possible d'effectuer le rapprochement des extrémités tendineuses puisque celles-ci sont désormais rétractées.
• On fait alors appel à des techniques de réparations spécifiques à ciel ouvert. Certaines équipes utilisent actuellement un lambeau d’aponévrose du triceps en transplant libre. Technique a priori simple de reconstruction demandant confirmation des résultats, notamment au niveau de la tolérance du greffon et de l’aspect anatomique. Dans toutes les techniques de plastie tendineuse, la fermeture soignée de la gaine sur redon aspiratif, après hémostase soigneuse, reste un facteur déterminant de la prévention des complications cutanées et infectieuses.
• Ces techniques nécessitent une cicatrice plus ou moins étendue selon les lésions et les techniques de réparations utilisées (de l’ordre de 10 à 30 cm).

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

Votre texte ici

PRÉVENTION

Votre texte ici

SURVEILLANCE

Votre texte ici

CAS PARTICULIERS

A) Rupture chronique du tendon d’achille

• Les lésions chroniques résultent souvent d’une rupture initialement négligée ou d’un traitement conservateur ou chirurgical mal conduit. Elles se manifestent par un rallongement du tendon et une perte de force en propulsion. Une inflammation chronique accompagne fréquemment une cicatrisation vicieuse. 
• Le patient se plaint de tuméfaction autour de la cheville et du tendon à l’effort avec des douleurs mécaniques. La gêne fonctionnelle dépend de la nature anatomopathologique de la lésion, mais aussi de la demande fonctionnelle du patient. Dans la plupart des cas, le diagnostic est facile à poser. 
• L’anamnèse évoque la rupture initiale. L’examen clinique montre une atrophie musculaire du mollet. Le patient présente une boiterie due à l’insuffisance de propulsion. La mise sur la pointe du pied en appui monopodal est impossible. La palpation démontre soit une solution de continuité, soit un épaississement douloureux au niveau de la cicatrice vicieuse du tendon. L’extension dorsale passive de la cheville est augmentée en raison du rallongement ou de la discontinuité du tendon. Le test de Thompson est positif. 
• Le bilan peut être complété par une IRM pour préciser les détails anatomopathologiques de la lésion.
• Le traitement d’une rupture chronique dépend surtout de la gêne et de la demande fonctionnelle du patient. Un traitement conservateur par des semelles à talon et une rééducation physiothérapeutique peuvent être tentés initialement. En cas d’échec, un traitement chirurgical s’impose. Les techniques chirurgicales sont nombreuses. La stratégie chirurgicale dépend surtout de l’étendue de la lésion. Si la distance entre les moignons n’excède pas 3 cm, on peut envisager un allongement aponévrotique en V-Y et la suture bout à bout des moignons. En cas de lacune plus étendue, un lambeau aponévrotique de retournement est envisagé. Dans tous les cas, il s’agit d’une chirurgie relativement lourde en termes d’étendue et de risques de complications.¹

B) la maladie de Haglund (= fausse tendinopathie)

1) Généralités

• Le syndrome ou maladie de Haglund correspond aux symptômes liés au conflit entre la face antérieure du tendon et le coin postérosupérieur du calcanéus qui peut présenter une saillie anormale favorisant le conflit.
• Il s’agit d’une inflammation du talon s’accompagnant de douleurs dues aux microtraumatismes répétés dont le tendon est le siège par l’action conjuguée du contrefort de la chaussure et de l’angle postérosupérieur du calcanéus.
• La maladie de Haglund est souvent bilatérale, plus souvent observée entre 20 et 30 ans, majoritairement féminine. Sa prise en charge est rarement chirurgicale. Le surmenage et les microtraumatismes locaux répétés représentent une cause favorisante.

Cette saillie de l’angle postérosupérieur du calcanéus peut se présenter sous deux aspects :

• une forme morphologique ou absolue : c’est une malformation même de l’os. C’est l’hypertrophie de l’angle décrite par Haglund en 1928 (calcanéus haut et pointu) : la maladie de Haglund (figure 1).
• une forme statique ou relative : c’est le pied creux qui, en verticalisant le calcanéus, provoque la saillie relative de son angle postérosupérieur. Son traitement est alors celui du pied creux (figure 2). 
• Dans tous les cas, cette saillie entraîne un conflit avec le tendon d’Achille, responsable de lésions dégénératives, et avec les bourses séreuses, responsable de phénomènes inflammatoires (figure 3)

2) clinique 

• Le patient se plaint d’une talalgie (douleur du talon) survenant essentiellement lors du port de la chaussure. De vue, on observe une tuméfaction postérieure du talon, le plus souvent postéro-externe, inflammatoire, à laquelle peut s’associer une hyperkératose.
• La douleur peut être permanente, gênant la marche et pouvant s’accompagner d’une boiterie.

3) Examens complémentaires

• Le bilan complémentaire comporte des radiographies standard en charge (debout). L’opacification du triangle de Kager peut être identifiée sur la radiographie de profil.
• Ces radiographies permettent d’apprécier la forme du calcanéus, typiquement « haut et pointu » comme l’a décrit Haglund. À partir du bilan radiographique, un ensemble de mesure peut être réalisé pour définir au mieux cette déformation.
• L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) vont permettre d’apprécier l’existence de lésions au sein du tendon en regard de l’angle osseux. Elles mettent parfaitement en évidence toutes les modifications des parties molles : bourses séreuses pré- et rétrotendineuses, peau et tissu cellulaire sous-cutané.

4) Traitement médical

Le traitement médical peut soulager la douleur ou «talalgie postérieure» en diminuant l’inflammation par :

• Un chaussage large adapté,
• Des anti-inflammatoires en application locale,
• Des semelles ou orthèses plantaires qui soulagent en modifiant les rapports osseux dans la chaussure et en ré-horizontalisant le calcaneus.
• La rééducation qui par les étirements ou les massages transverses profonds agit directement sur le tendon d’Achille. Elle préserve la souplesse articulaire, renforce certains muscles et soulage l’inflammation.

5) Traitement chirurgical

• En cas d’échec une intervention peut être proposée avec calcanéoplastie et bursectomie (ablation de la bourse séreuse), à ciel ouvert ou sous contrôle arthroscopique afin de limiter les complications cutanées.
• Ostéotomie de Zadek : Il s’agit d’une ostéotomie calcanéenne de fermeture supérieure par résection d’un coin à base supérieure décrite par Zadek en 1939.¹

C) Tendinite achilléenne

• Les tendinites achilléennes correspondent à toutes les atteintes dégénératives et inflammatoires qui atteignent le corps du tendon, ses enveloppes, ses insertions et ses annexes (bourses pré et rétro-achilléenne). 
• Les données cliniques rendent le diagnostic habituellement évident. Suivant les cas, la douleur spontanée intéresse un point précis du tendon ou est globale. 
• Le tendon, douloureux à la palpation, est souvent épaissi, par comparaison avec le côté opposé, soit de façon fusiforme (péri-tendinite ou participation des bourses séreuses) soit, plus volontiers dans les atteintes chroniques, de façon nodulaire (nodules fibreux après micro-ruptures, kystes liquidiens et/ou microcalcifications).
• L’échographie a pour seul intérêt de faire la part de ce qui revient au tendon proprement dit et à ce qui revient ses annexes.
• L’IRM peut être utile dans les cas de tendinopathie chronique mais sa disponibilité constitue un frein à son accès. Le but est de rechercher des signes de rupture.
• Le traitement est médical dans les formes simples selon le schéma thérapeutique commun à toutes les tendinites (+/- compensation d’un trouble statique de l’arrière pied et pratique de séances d’étirement (stretching) à la reprise de l’activité). 
• Seul un échec du traitement médical ou une rupture peuvent conduire à un traitement chirurgical avec habituellement un bon résultat.
• Les deux principaux risques évolutifs sont d’une part le passage à la chronicité, d’autre part la rupture du tendon. 
• Les tendinites achilléennes sont le plus souvent d’origine multifactorielle. Le sexe masculin, un âge supérieur à 40 ans, des troubles de l’axe du calcanéum en valgus ou varus, une hyperuricémie, certaines prises médicamenteuses (antibiotiques de la famille des fluoroquinolones), les pratiques sportives (marches prolongées, courses spécialement sur terrains durs, sports nécessitant des prises d’impulsion sur les membres inférieurs type sauts en hauteurs ou en largeur, sports de ballons etc…) constituent des facteurs étiologiques ou favorisants qu’il faut prendre en compte pour obtenir la guérison et éviter les récidives.

THÉRAPIES FUTURES

1. Dans 20-30% des cas, le diagnostic d’une rupture du tendon d’Achille n’est pas posé à la première consultation.
2. A la palpation du gap de la rupture du tendon d’Achille, on ressent souvent une fine corde en continuité du côté médial : ceci est le tendon plantaire grêle, il ne s’agit pas d’une rupture partielle.
3. Le traitement d’une rupture récente peut être chirurgical ou conservateur selon la demande fonctionnelle du patient et ses comorbidités.
4. Aujourd’hui, la prise en charge par chirurgie mini-invasive s’impose chez le sportif et le patient actif.
5. Un traitement initial adéquat est nécessaire pour assurer un bon résultat fonctionnel au patient, mais aussi pour éviter les risques plus élevés en relation avec la prise en charge des ruptures chroniques.