INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Le néphroblastome ou tumeur de Wilms est une tumeur maligne du rein, spécifique de la petite enfance, et très différente des cancers du rein de l’adulte.
• Les autres formes de cancer du rein chez l’enfant sont extrêmement rares.¹

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

• 6 % des cancers de l'enfant.
• 6% des cancers de l'enfant
• Âge médian : 38 mois.
• Sex ratio : M : F = 0,9.
• Néphroblastome (tumeur de Wilms) : 89 % ; autres tumeurs rénales : 11 %.

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

• Masse de l'hypocondre/abdomen visible ou palpable avec cinétique de proli­ fération rapide, tumeur fragile.
• Bon état général de l'enfant.
• Douleurs peu fréquentes mais possibles pouvant faire évoquer une rupture tumorale, nécessitant alors une surveillance continue hémodynamique, une prise en charge antalgique pouvant aller jusqu'à des antalgiques de palier 3, une initia­tion rapide du traitement antinéoplasique.
• Hypertension artérielle dans 35 % des cas, liée à la compression intrarénale, à contrôler par traitement spécifique (nicardipine 1–3 mg/kg/j), régressant habituellement après néphrectomie.
• Hématurie dans seulement 15 % des cas.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Le diagnostic relève d'un centre spécialisé en cancérologie pédiatrique.

L'imagerie est primordiale, avec l'enjeu considérable de porter le diagnostic de certitude qui conduira à une chimiothérapie néoadjuvante sans documentation préalable (anatomopathologique ou par marqueur tumoral).

A) Échographie abdominale :

• localisation rétropéritonéale, rénale ?
• aspect : hétérogène ? Nécrose ? Calcifications ?
• taille de la tumeur ? Multilobulaire ?

• épanchement retro/intrapéritonéal, rupture ?

• présence de restes néphrogéniques (nodules de néphroblastomatose) ? 

• thrombus veine rénale/veine cave inférieure/oreillette droite  ?

• présence de ganglions ?

• localisations hépatiques ?

B) Autres examens :

• Radiographie du thorax de face.
• Tomodensitométrie thoraco­abdomino­pelvienne.
• IRM abdominopelvienne (optionnelle pour la forme unilatérale, pour les tumeurs bilatérales surtout dans le suivi pour éviter l'irradiation).
• La biopsie n'est pas nécessaire ni recommandée sauf en cas d'âge > 5–6 ans ou de présentation atypique ; la biopsie échoguidée, à l'aiguille fine, est effectuée par voie postérieure. La Biopsie chirurgicale est formellement contre­-indiquée.
• HVA, VMA et dopamine urinaire indispensables (afin d'éliminer un neuroblas­tome à développement intrarénal).
• NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, urée, coagulation, groupage sanguin.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

A) Tumeur rénale non Wilms :

• sarcome à cellules claires ;
• tumeur rhabdoïde ;
• carcinome rénal chez le grand enfant ;
• néphrome mésoblastique congénital (tumeur de Bolande) chez le bébé ;
• néphroblastomatose ;
• diverses tumeurs rares (sarcome d'Ewing, synovialosarcome ...).

B) Neuroblastome.

C) Lymphome (notamment en cas de tumeur bilatérale).

D) Pyélonéphrite xanthogranulomateuse.

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Chimiothérapie préopératoire

• 4 semaines de vincristine – actinomycine D (VA) pour les formes localisées.
• 6–12 semaines de vincristine – actinomycine D ± doxorubicine pour les formes bilatérales.
• 6 semaines de vincristine – actinomycine D – doxorubicine (AVD) pour les formes métastatiques.

B) Exérèse tumorale

• Néphro­-urétérectomie élargie unilatérale pour les formes localisées.
• Chirurgie d'épargne rénale (néphrectomie partielle, tumorectomie) pour les formes bilatérales.

• Exérèse ganglionnaire multiple.

• Exérèse des métastases (si réalisable) à visée diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic anatomopathologique du sous­ type de néphroblastome peut être délicat et influence le pronostic et la conduite à tenir. Ainsi, une relecture natio­nale est impérative afin de déterminer le traitement adapté pour chaque patient en fonction du stade et du risque histologique.

C) Chimiothérapie postopératoire

Durée et composition en fonction du stade (tableau 22.1) et forme histologique (encadré 22.1) :

• pour les formes localisées de risque histologique standard, la durée sera de 4–27 semaines de VA ;
• pour les formes localisées de haut risque, une chimiothérapie par 3 drogues (AVD, 27 semaines) ou 4 drogues (étoposide – carboplatine et cyclophospha­mide – doxorubicine, CDCV 34 semaines) est proposée ;
• pour les formes métastatiques, une chimiothérapie similaire est préconisée : AVD pendant 27 semaines en cas de réponse métastatique complète à la chimiothérapie préopératoire ou CDCV 34 semaines ± radiothérapie bipulmonaire en cas de réponse incomplète et/ou histologie de haut risque.

D) Radiothérapie

• Elle est pratiquée au niveau de l'hémiflanc et/ou des métastases dans certaines indications (stades III ou histologie de haut risque ou métastases persistantes).

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

A) Toxicité

• En cours de traitement, outre le risque général de toute chimiothérapie anti­ néoplasique, les jeunes enfants traités par actinomycine peuvent plus spécifique­ ment présenter une maladie veino­-occlusive aiguë du foie, hyperalgique, grave et habituellement régressive.
• À long terme, les enfants traités pour néphroblastome sont plus spécifique­ment menacés des séquelles de traitement par anthracyclines, par radiothérapie et par néphrectomie (réduction néphronique, risque de détérioration de la fonc­tion rénale).

B) Pronostic

Le néphroblastome est une tumeur maligne de très bon pronostic, notamment pour les formes localisées et de risque histologique standard (bas risque et risque intermédiaire). Ainsi la survie sans évènement est de :

• 95 % pour les néphroblastomes de bas risque (tous stades confondus) ;
• 89 % pour les cas de risque histologique intermédiaire ;

• et 74 % pour les hauts risques.

Certaines rechutes, notamment de risque histologique bas ou intermédiaire, peuvent obtenir une deuxième rémission par une chimiothérapie de 2ème ligne. La survie globale à 5 ans est de 93 % pour l'ensemble des enfants atteints de néphroblastome : 98 %, 96 % et 76 % pour les formes de risque bas, intermédiaire et haut respectivement (tous stades confondus).

La survie globale des cas métastatiques est de 82 % à 5 ans. Les enfants de haut risque histologique ont un pronostic très préoccupant (survie globale 34 %) motivant des traitements plus intensifs et innovants.

Les tumeurs rénales non Wilms sont en général de moins bon pronostic, même si avec la chimiothérapie adaptée à chaque forme et stade on peut obtenir une rémission et guérison dans la majorité des formes localisées.

PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

• Un nouveau­-né peut présenter une tumeur rénale avec dans certains cas une découverte anténatale. Cette situation fait évoquer une tumeur de Bolande motivant une exérèse primaire par une équipe spécialisée. Cependant, la tumeur rénale du nourrisson < 7 mois ne relève pas forcément de chirurgie première car il peut s'agir de néphroblastome motivant une chimiothérapie préopératoire. Une prise en charge multidisciplinaire s'impose pour de tels cas afin de discuter de la conduite à tenir.
• En cas de carcinome rénal, une chirurgie première s'impose avec échantillon­ nage ganglionnaire multiple. La chimiothérapie pré ou postopératoire n'est pas indiquée.
• Pour les autres tumeurs rénales «non Wilms», une chimiothérapie post-opéra­toire adaptée est indiquée ainsi que la radiothérapie en fonction du stade.
• La néphroblastomatose représente une persistance de restes néphrogéniques embryonnaires avec un potentiel de transformation maligne en tumeur de Wilms. Elle peut se présenter de façon unilatérale, bilatérale (fréquente) ou s'associer à une tumeur de Wilms. La néphroblastomatose se traite par chimiothérapie (VA) pendant un an en cures espacées. En cas de coexistence de tumeur de Wilms, la chimiothérapie sera initialement adaptée au stade et au risque histologique de la tumeur de Wilms avec complément de chimiothérapie adaptée à la néphroblas­tomatose pendant une durée totale de 1 an. Une consultation d'oncogénétique est indiquée en cas de néphroblastomatose.
• En cas de néphroblastome bilatéral (stade V), la chimiothérapie pré-opéra­toire est prolongée tant qu'il y a une réduction du volume tumoral ; elle peut être modifiée afin d'obtenir une régression tumorale maximale permettant ainsi une chirurgie conservatrice, si possible sur les deux reins, préservant une fonction rénale la plus normale possible.
• Le néphroblastome peut se développer plus facilement chez des enfants atteints de syndromes de prédisposition tels que le syndrome de Wiedemann­ Beckwith ou l'hypertrophie hémicorporelle (qui impliquent le gène WT2 en 11p15), les syndromes WAGR ou de Denys Drash (qui impliquent le gène WT1 en 11p13). Les enfants ayant un tel syndrome de prédisposition nécessitent l'identification précoce de la signature moléculaire précise de leur syndrome dysmorphique, permettant ainsi de définir le risque tumoral, le type et la fréquence de la surveillance, en règle jusqu'à l'âge de 7 ans ; cette surveillance permettra de détecter la survenue de néphroblastome ou néphroblastomatose voire d'autres tumeurs. En cas de néphroblastome, la chirurgie sera de préférence la plus conser­vatrice possible au vu du risque de bilatéralisation.

THÉRAPIES FUTURES

• Une nouvelle classification histologique­-biologique est imminente, tenant compte des altérations de biologie moléculaire et des sous-­types histologiques rencontrés dans le néphroblastome.
• Une poursuite d'essais thérapeutiques multicentriques internationaux est indispensable afin de décroître la charge thérapeutique (doxorubicine et radio­thérapie notamment) pour les néphroblastomes de bon pronostic et d'intensifier le traitement pour les cas de pronostic réservé.

Résumé`