INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Il est caractérisé par un ensemble de symptômes survenant à la suite de l’exposition à un évènement traumatique.
• L’évènement traumatique concerne le sujet ou d’autres personnes qui ont pu être menacés de mort, trouver la mort, subir des blessures graves ou des violences sexuelles.

Cette exposition peut se faire :

• En tant que victime ou témoin direct
• Lors de l’annonce que cela est arrivé à un proche
• Dans un environnement professionnel avec une exposition répétée.

Cependant, l’exposition par le biais des médias ne peut constituer un traumatisme objectif.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

• La prévalence est de 4% sur la vie entière.
• Le risque de développer un TSPT chez une personne exposée à un traumatisme se situe entre 10 et 50%, particulièrement élevé pour les victimes de viol, survivants de guerre ou de génocide

FACTEURS DE RISQUES

Les facteurs de risque d’évolution vers un TSPT sont :

• Les caractéristiques de l’évènement (type, sévérité, durée et proximité de l’exposition)
• Des antécédents psychiatriques notamment troubles anxieux ou dépressifs
• Des antécédents traumatiques
• Le sexe féminin
• Un soutien social de faible qualité
• Un niveau socio-économique faible.

EXAMEN CLINIQUE

Cliniquement, on retrouve 4 grands syndromes :

1) Le syndrome de répétition  caractérisé par :

• Des reviviscences : le patient revit involontairement, de manière envahissante et répétitive des aspects de l’expérience traumatique avec une tonalité sensorielle et une détresse émotionnelle intense. Elles peuvent être nocturnes sous forme de cauchemars traumatiques. Les reviviscences sont généralement accompagnées de symptômes physiques d’anxiété.
• Des réactions dissociatives : Il s’agit de flash-backs ou la personne ressent et agit comme si l’évènement allait se reproduire ou se reproduisait, entrainant une perte de conscience de la réalité ambiante.

2) Le syndrome d’évitement

• Il consiste en l’évitement des stimuli rappelant le traumatisme et pouvant concerner des personnes, des lieux, des situations ou circonstances.
• Les patients tentent également de chasser les souvenirs en évitant d’y penser ou d’en parler de manière détaillée.
• Cela peut entrainer une réorganisation de la vie quotidienne avec des conséquences fonctionnelles pouvant être très importantes

3) L’hyperactivation neurovégétative qui comprend

• Des troubles du sommeil (difficultés d’endormissement ou réveil pendant la nuit)
• Une irritabilité avec accès de colère
• Une hypervigilance (qui-vive permanent) avec analyse du moindre stimulus environnemental pouvant être interprété comme une nouvelle menace, souvent accompagnée de sursauts. Elle est souvent associée à des troubles de l’attention et de la mémoire.

4) L’altération des cognitions et de l’humeur 

• On retrouve des distorsions cognitives avec sentiment de culpabilité, des ruminations.
• On peut retrouver également des troubles de l’humeur avec émoussement émotionnel, détachement et diminution des intérêts.

On distingue des formes cliniques avec :

• Déréalisation ou dépersonnalisationrécurrentes ou persistantes
• Une expression retardée ou l’on retrouve les critères diagnostiques 6 mois ou plus après l’évènement, qui constitue une réactivation ou une aggravation d’une forme subsyndromique.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

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DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Le trouble stress aigu où l’on retrouve une symptomatologie similaire au TSPT survenant immédiatement après un traumatisme mais ne perdurant pas au delà d’un mois. Il peut évoluer vers un TSPT, plus fréquemment en cas de symptomatologie dissociative dans les suites immédiates du traumatisme ou d’antécédents psychiatriques ou traumatiques.
• Le trouble de l’adaptation où une détresse marquée et disproportionnée apparait après l’exposition à un stress sans syndrome de répétition ni d’évitement.
• Le TOC où l’on retrouve des images intrusives sans lien avec un évènement traumatique.

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

A) Comorbidités Psychiatriques :

On doit toujours rechercher :

• Une association avec un épisode dépressif caractérisé avec fréquemment des idées de honte et de culpabilité et une baisse de la libido. On surveillera particulièrement le risque évolutif suicidaire.
• Des troubles addictifs dans le but d’atténuer les symptômes (en particulier les troubles du sommeil).
• D’autres troubles anxieux.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

La prise en charge précoce au décours d’un évènement traumatique constitue une première étape avec pour objectifs :

• Le repérage et le traitement des patients présentant des manifestations aigues de stress
• La mise à disposition d’une aide psychologique (écoute du patient et verbalisation des émotions ressenties au cours de l’évènement traumatique).
• L’information sur les modalités évolutives des symptômes et de la prise en charge possible.

Aucun traitement médicamenteux n’a fait preuve d’une efficacité suffisante pour une recommandation systématique. Il faut prendre en compte la dimension sociale et juridique qui a un impact majeur, notamment avec la rédaction d’un certificat médical initial. Il faudra revoir à distance les personnes présentant des signes de vulnérabilité.

En cas de TSPT constitué, le traitement psychothérapique est au premier plan avec plusieurs techniques :

• TCC : Elles sont d’autant plus efficaces qu’elles sont précoces. C’est une stratégie centrée sur la gestion de l’anxiété et la lutte contre les évitements avec des techniques d’exposition graduée, de restructuration cognitive et de relaxation.
• Thérapie d’exposition prolongée TEP : Il s’agit d’une désensibilisation vis-à-vis de l’évènement traumatisant de manière progressive, répétée et contrôlée afin de diminuer l’angoisse du patient.
• Eye movement desensitization and reprocessing EMDR : Thérapie basée sur la verbalisation de souvenirs traumatiques lors de la réalisation de mouvements oculaires guidés par le thérapeute, afin de diminuer leur valence émotionnelle incontrôlable.

Le traitement par antidépresseur intervient en seconde intention dans les formes sévères et chroniques ou chez les patients ne voulant pas suivre une psychothérapie. On utilise des IRS. La paroxétine et la sertraline ont notamment l’AMM dans cette indication. L’usage des benzodiazépines est à éviter dans les suites d’une exposition traumatique quel qu’en soit le stade.Le traitement symptomatique de l’insomnie et de l’anxiété repose sur d’autres traitements anxiolytiques comme l’hydroxyzine et les antipsychotiques sédatifs.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

• On observe une guérison complète dans environ la moitié des cas.
• Des formes chroniques sont possibles avec des périodes d’amélioration/d’aggravation des symptômes ou une réactivation des symptômes en réponse à des stimuli rappelant le traumatisme, à des évènements de vie stressants ou à un nouvel évènement traumatique.
• Le risque suicidaire est élevé dans ce trouble indépendamment d’un épisode dépressif caractérisé ou d’une addiction associés, mais majorés dans ces cas.
• Le retentissement social peut être important avec désinsertion socio-professionnelle et repli.
• Les conséquences juridiques de l’évènement traumatique ont souvent un impact majeur sur l’évolution clinique.

PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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