INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• La clavicule est un os qui relie en partie le membre supérieur au thorax. Il se situe entre une partie de l’omoplate (appelé acromion) et le sternum. 
• Il s’agit d’un os long en forme de S qui se trouve juste sous la peau.
• Outre la particularité d’être superficielle, la clavicule est proche également des gros vaisseaux et des nerf qui se dirigent vers le membre supérieur en passant sous son 1/3 interne.¹

HISTORIQUE

Votre texte ici

PHYSIOPATHOLOGIE

A) Traumatisme indirect 

• Mécanisme lésionnel le plus fréquent (2/3 des cas)
• Contexte d'accident de sport le plus souvent (cyclisme, judo) par chute sur le moignon de l'épaule

B) Traumatisme direct

• Plus rarement (1/3 des cas)
• Traumatisme violent et direct sur la clavicule
• Contexte d'AVP ou d’agressions

C) Le déplacement du foyer fracturaire est typique, avec raccourcissement et chevauchement des fragments 

• Le fragment proximal est soulevé par le muscle sterno-cleido-mastoïdien
• L’épaule et le fragment distal ont tendance à tomber, attirés par le poids du membre supérieur et par l'action des muscles deltoïde et pectoraux.

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Les fractures de la clavicule sont fréquentes (15 % des fractures)
• 1/3 des fractures de la ceinture scapulaire chez l'adulte.
• Terrain adulte jeune (20-30 ans) plutôt de sexe masculin et sportif
• Généralement bénignes. 
• Les fractures concernent le plus souvent le 1/3 moyen qui correspond à la zone de faiblesse de l’os (75 %), plus rarement le ¼ externe (20%) et exceptionnellement le ¼ interne.
• Il existe une circonstance particulière de survenue, lors d’un accouchement difficile : la clavicule du nouveau né se casse, la fracture est dite obstétricale, elle touche environ un nourrisson sur 10 000.

CLASSIFICATION

• Les fractures de la clavicule sont classées selon leur siège : 1/3 moyen, 1/3 externe, 1/3 interne
• Les 3/4 des fractures siègent au niveau du 1/3 moyen, les autres localisations étant plus rares (tiers externe, 20 % des cas, tiers interne, 5 % des cas)
• Les fractures du 1/4 externe de la clavicule sont assimilées aux disjonctions acromio-claviculaires stade III

FACTEURS DE RISQUES

Votre texte ici

EXAMEN CLINIQUE

A) Interrogatoire 

• Terrain adulte jeune (20-30 ans) de sexe masculin et sportif
• Anamnèse notion de traumatisme, mécanisme lésionnel évocateur
• Signes fonctionnels : douleur et impotence fonctionnelle totale de l'épaule

B) Examen physique : examen bilatéral et comparatif, patient dévêtu

1) Inspection 

• Attitude des traumatisés du membre supérieur
• Abaissement du moignon de l'épaule
• Diminution de la distance acromio-sternale
• Saillie de l'extrémité distale du fragment médial sous la peau
• Œdème et ecchymoses masquent rapidement les signes cliniques

2) Palpation 

• Douleur exquise à la palpation prudente du foyer de fracture
• Mobilité du foyer de fracture
• Signe négatif : mobilité conservée de l'articulation scapulo-humérale

C) Bilan des lésions associées (par ordre de fréquence décroissant)

1) Cutanées 

• Complications les plus fréquentes
• Ouverture le plus souvent de dedans en dehors : CAUCHOIX I
• Secondaire à la saillie de l'extrémité distale du fragment interne

2) Vasculaires 

• Lésions du pédicule sous-clavier
• Palpation systématique des pouls périphériques et recherche d'un hématome expansif

3) Neurologiques 

• Lésions du plexus brachial
• Examen neurologique systématique

4) Pulmonaires 

• PNEUMOTHORAX par embrochage du dôme pleural par le foyer de fracture
• Auscultation pulmonaire systématique

5) Osseuses 

• La fracture de la clavicule peut s'intégrer dans le cadre du syndrome scapulo-cléido-thoracique (lésions associées de la scapula et des 7 premières cotes)
• Contexte de polytraumatisme

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A) Technique : Clichés de radiographie standard

• Défilé claviculaire
• Epaule de face et de profil (profil de la scapula de Lamy)
• Thorax de face

B) Résultats 

• Diagnostic positif : Etude du trait de fracture situé au niveau du 1/3 moyen, oblique en bas. en arrière et en dedans, +/- fragment intermédiaire et étude des déplacements.
• Bilan des lésions associées : pneumothorax, syndrome scapulo-cléido-thoracique.
• Surveillance évolutive

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Votre texte ici

ÉTIOLOGIE

Votre texte ici

COMPLICATIONS

A) Secondaires 

• Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment médial
• Déplacement secondaire (traitement orthopédique)

B) Tardives 

• Cals vicieux hypertrophiques : complication tardive la plus fréquente dont le patient doit être prévenu entraînant une gêne esthétique isolée le plus souvent et exceptionnellement compression vasculo-nerveuse.
• Syndrome algodystrophique rarement (syndrome épaule-main)
• Pseudarthrose : (< 3% des fractures de la clavicule) essentiellement les fractures du 1/4 externe dela clavicule. il s’agit de l’absence de consolidation d’une fracture au delà de 3 mois.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Moyens thérapeutiques 

1) Traitement orthopédique 

• Immobilisation par simple écharpe coude au corps ou en rétropulsion avec un bandage par anneaux claviculaires en 8 de Zimmer régulièrement réajusté.

• Durée d'immobilisation 3-6 semaines jusqu'à obtention d’un cal osseux radiologique.

  Surveillance hebdomadaire : Clinique (tolérance du bandage, état cutané, examens neurologique et vasculaire, ajustement du bandage et radiologique (défilé claviculaire J8. J21. J45).

2) Traitement chirurgical 

• Ostéosynthèse à foyer fermé (par embrochage percutané) : difficile à réaliser car il n'y a pas de canal médullaire. Il se fait par broche de Kirschner solide dite « à clavicule ». On y associe une écharpe pour 4 semaines.²
• Ostéosynthèse à foyer ouvert (plaque vissée) : On y associe 2 semaines d’écharpe avec utilisation rapide de la main pour les mouvements usuels.
• Haubanage : claviculaire et/ou cerclages, réservés aux formes latérales.

3) Mesures associées 

• Antalgiques simples
• Arrêt de travail de 3 semaines en moyenne
• Certificat initial descriptif
• Rééducation active debutee précocement pour lutter contre l'enraidissement de l'épaule, essentiellement chez le sujet âgé.

B) Indications thérapeutiques 

1) Traitement orthopédique : Il est indiquée en 1ère intention

Il n'y a pas de données permettant de favoriser une méthode de contention externe par rapport à une autre. Le principe étant de stabiliser le mieux possible le foyer de fracture afin de diminuer les douleurs, et de rétablir la longueur de la clavicule pour aligner les fragments.¹

• Fracture non ou peu déplacée : simple écharpe coude au corps pendant 3-6 semaines
• Fracture déplacée : rétropulsion maintenue par anneaux claviculaires en 8 pendant 3-6 semaines. 
  • Il s’agit d’un bandage ajustable , disponible en pharmacie, qui sans réduire la fracture, la maintient et diminue les douleurs pendant la phase de consolidation.
  • Les anneaux sont à porter 3 semaines de façon permanente puis pendant 2 semaines de façon plus épisodique.
  • Ils doivent être réajustés régulièrement mais pas trop serrés pour éviter de comprimer nerfs et artère.
  • Le but est de reporter l’épaule en arrière, et de replacer le fragment externe de la clavicule dans le prolongement du fragment interne.
  • Ce traitement est quelquefois mal supporté lorsque l’anneau est trop serré et vient comprimer la zone vasculo-nerveuse du creux axillaire. 
  • Mise en place : appui antérieur sur les 2 épaules (+++) → rétropulsion des bras, positionnement des épaules en rotation externe, abaissement des épaules Resserrage à J7.

2) Traitement chirurgical 

a) En urgence 

• Fractures compliquées de la clavicule (vasculaires, nerveuses, cutanées..)
• Fracture associée à une luxation d’une extrémité, à une fracture d’omoplate, une fracture des 2 clavicules ou à des lésions du membre supérieur : accidents importants.
• Fractures du 1/4 externe de la clavicule
• Fracture sur clavicule pathologique (tumeur…)
• Fracture chez certains sportifs de compétition notamment les motards.

b) Secondaire : pseudarthrose du foyer de fracture. Lorsque cette complication survient à la suite d’une immobilisation, il s’agit à priori d’une pseudarthrose aseptique. L’intervention consiste à aborder la zone de fracture par une incision horizontale, aviver l’os en enlevant l’os mal vascularisé, fixer la clavicule par une plaque et souvent faire une greffe d’os qui est prélevée sur la crête iliaque. La plaque est préférentiellement posée sur le devant de la clavicule pour éviter de léser les éléments vasculo-nerveux.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

• La douleur est vive 10 jours, puis modérée pour disparaître vers la 3ème semaine, période ou commence la consolidation. 
• Le plus souvent favorable avec un délai de consolidation de 3 à 6 semaines.

PRÉVENTION

Votre texte ici

SURVEILLANCE

Votre texte ici

CAS PARTICULIERS

Votre texte ici

THÉRAPIES FUTURES

Votre texte ici