INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

Un dysfonctionnement thyroïdien (dysthyroïdie) peut se rencontrer en l’absence ou en présence d’une anomalie du parenchyme thyroïdien (goitre, nodule) mais une dysthyroïde peut aussi être contemporaine ou accompagnée d’une anomalie du parenchyme thyroïdien (ex: goitre dans une hyperthyroïdie secondaire à une maladie de Basedow)

En somme : 

• Une dysthyroïdie est suspectée par un syndrome clinique et confirmée par des explorations biologiques.
• Une anomalie parenchymateuse est suspectée par un examen physique minutieux et confirmée par des examens d’imagerie.

EMBRYOLOGIE DE LA GLANDE THYROÏDE

A) 3 ème semaine vie embryonnaire

• invagination de la base de la langue (foramen caecum) pour former le canal thyréoglosse qui descend verticalement jusqu’en position pré-trachéale, où son extrémité donne naissance aux lobes latéraux de la thyroïde réunis par l’isthme.
• La croissance du canal thyréoglosse est due à l’allongement de l’embryon. Elle explique les anomalies embryologiques de la thyroïde : athyréose, thyroïde linguale, kyste thyréoglosse ou thyroïde en position médiastinale.

B) 7-8 ème semaine de vie embryonnaire : situation définitive en avant de la trachée.

C) 11 ème semaine de vie embryonnaire : le follicule peut sécréter la thyroxine fœtale

D) 35 semaines de vie embryonnaire : l’axe thyréotrope est parfaitement fonctionnel

ANATOMIE DE LA GLANDE THYROÏDE

A) Rappels d’anatomie de la glande thyroïde

• La glande thyroïde est un organe impaire et médian, située en région cervicale basse = Forme d’un papillon
• Poids = 20 grammes (adulte)
• Taille = 6 à 8 cm de hauteur
• Deux lobes réunis par un isthme
• Inconstamment, l’isthme est surmonté par un diverticule vertical qui suit le trajet du tractus thyréoglosse = la pyramide de Lalouette

Selon la définition de l’OMS, chaque lobe thyroïdien a une épaisseur inférieure à l’épaisseur de la dernière phalange du pouce de son propriétaire

Les lobes sont souvent asymétriques, présentant 2 pôles et 3 faces :

• La face médiale adhère à la convexité trachéale. Cela explique l’ascension de la thyroïde à la déglutition.
• La face ventrale 
• La face dorsale ou postérieure entre en rapport avec le muscle long du cou et des éléments vasculo-nerveux, notamment le nerf récurrent. C’est à ce niveau que l’on retrouve les glandes parathyroïdes

B) Rapports anatomiques de la thyroïde

C) Vascularisation et innervation

1) Vascularisation très développée

• Artère thyroïdienne supérieure branche de l’artère carotide externe
• Artère thyroïdienne inférieure branche du tronc artériel thyro-cervical
• Artère thyroïdienne moyenne
• Veines et lymphatiques calqués sur le réseau artériel

2) innervation 

• La thyroïde est à la fois innervée par le système sympathique (à partir des ganglions cervicaux supérieur et moyen) et parasympathique (par des filets des nerfs laryngés supérieur et inférieur).
• La proximité des nerfs laryngés récurrents à la face postérieure de la glande thyroïde les rendent vulnérables en cas de chirurgie thyroïdienne avec un risque de paralysie récurentielle.

HISTOLOGIE

• Organisation lobulaire de la glande thyroïde
• Chaque lobule est le siège de follicules qui mesure 200 microns en moyenne
• Les follicules sont bordés par les thyréocytes délimitant une cavité appelée espace folliculaire qui contient la colloïde siège de la maturation des hormones thyroïdiennes. 
• Une autre population cellulaire située entre les follicules est retrouvée : les cellules C, sécrétrices de thyrocalcitonine.

PHYSIOLOGIE

A) Rappels sur le fonctionnement de l’axe thyréotrope

1) Fonctionnement de l’axe thyréotrope

a) Synthèse de la TSH

• La TSH est synthétisée par les cellules thyréotropes (basophiles) de l’hypophyse antérieure.
• Ces cellules représentent environ 5% des cellules endocrines de l’hypophyse
• Les cellules hypophysaires à TSH présentent une disposition antéro-médiane

b) Sécrétion de la TSH

• Sécrétion par exocytose, pulsatile (13 pulses/j)
• Production journalière estimée : 75 à 150 mUI
• Pic nocturne et nadir dans l’après-midi

c) Devenir de la TSH 

• Molécule hydrosoluble qui circule dans le sang sous forme libre 
• Agit sur les récepteurs thyroïdiens
• Métabolisée (inactivée) dans le foie et le rein 
• Clairance métabolique : 40 – 60 ml/min
• Demi-vie plasmatique : 50 à 80 minutes mais peut être modifiée par l’état hormonal de l’individu (augmentation dans l’hypothyroïdie, diminution dans l’hyperthyroïdie) et par glycosylation de la TSH.

d) Action de la TSH

• Médiée par le récepteur de la TSH, impliqué dans la réponse des cellules cibles à l’action de l’organisme mais également comme antigène dans la pathogénie de certaines dysthyroidies auto-immunes (cf. Partie III).
• Siège du récepteur: principalement sur la membrane basolatérale des thyréocytes (environ 1 millier de récepteurs par cellule) et sur la membrane des adipocytes.

e) Régulation de la TSH

• Synthèse et sécrétion de la TSH sous le contrôle de nombreux facteurs. 

Les plus importants :

-> Rétrocontrôle négatif des hormones thyroïdiennes

-> Action stimulante du TRH (Thyrotropin-releasing hormone) :

• Dérive d’un précurseur : la préproTRH
• Stimule la sécrétion hypophysaire de TSH par action sur récepteur du TRH
• Exposition prolongée des cellules thyréotropes au TRH entraîne un phénomène de désensibilisation avec internalisation des récepteurs membranaires 

-> Autres facteurs de régulation :

• Somatostatine : réduit les taux endogènes de TSH et sa réponse au TRH
• Dopamine : inhibition de la sécrétion de TSH
• Noradrénaline : effet opposé à celui de la dopamine avec stimulation de la sécrétion de TSH
• Glucocorticoïdes : diminution de la sécrétion de TSH (forte dose)

2) Variations physiologiques de la TSH

• Fœtus : augmentation progressive à partir de la 12ème semaine pour atteindre 15 – 20 mUI/L à 30 SA. Redescend à 10 mUI/L en fin de gestation
• Nouveau-né : pic physiologique avec pouvant atteindre 100mUI/L dans les 30 min qui suivent la naissance puis retour à la normale en quelques heures → Explique la nécessité de ne faire le dépistage de l’hypothyroïdie congénitale qu’à partir du troisième jour de vie
• Enfant, adolescent, adulte jeune : concentration de TSH diminue progressivement pendant enfance et l'adolescence pour atteindre les valeurs de l’adulte jeune (0.5 – 3.5 mUI/L)
• Femme enceinte : diminution de la TSH cours du 1er trimestre (cf. diapositive suivante)
• Sujet âgé : valeurs modérément plus élevées

B) Biosynthèse des hormones thyroïdiennes

1) Principales étapes résumées de la synthèse des hormones thyroïdiennes ¹

a) Synthèse d’une pro-hormone : thyroglobuline 

b) Captation et concentration des iodures à partir de la circulation sanguine via le NIS (Na+/I- symporteur), lui même activé par le récepteur de la TSH

c) Biosynthèse qui débute à l’interface entre membrane apicale des thyréocytes et colloïde :

• Oxydation de l’iode et incorporation (par organification) à la thyroglobuline sous effet de la thyroperoxydase (TPO) et du peroxyde d’hydrogène (H202) ce dernier étant produit par DUOX2
• Couplage oxydatif des iodotyrosines, MIT (monoiodotyrosine) et DIT (diiodotyrosine) sous l’influence de la TPO et de l’H202 aboutit à la formation de triiodotyronine (T3) et thyroxine (T4).

d) Les hormones thyroïdiennes matures, T3 et T4 sont libérées par protéolyse de la thyroglobuline et sécrétées dans le sang via le transporteur MCT8

2) Synthèse et transport

a) Synthèse : 

• La T4 constitue 80% de la production hormonale thyroïdienne, seuls 20% de la T3 circulante sont directement sécrétées par les cellules thyroïdiennes, 80% proviennent de la désiodation périphérique de la T4 (foie, rein, cœur, muscle) par des 5’ désiodases.

b) Demi-vie plasmatique : 

• T4 : 7 jours
• T3 : 24 heures 

c) Circulation sanguine : 

La T4 et la T3 circulent dans le sang sous 2 formes en équilibre : l’une libre, l’autre liée à des protéines de transport. Chez un sujet euthyroïdien, plus de 99% de la T4 et de la T3 circulantes sont liées aux protéines dont :

• 75–80% à la thyroid-binding globuline (TBG)
• 15–20% à la préalbuline (ou transthyrétine)
• 5–10% à l’albumine 

3) Régulation et mode d’action 

• Seules les fractions libres des hormones thyroïdiennes (T3L et T4L) traversent la membrane capillaire et sont donc biologiquement actives.
• Les récepteurs des hormones thyroïdiennes appartiennent à la famille des récepteurs nucléaires, dont le ligand préférentiel est la T3L (T4 = forme de stockage).
• La régulation de la sécrétion de TSH dépend donc des concentrations de T3L et T4L circulantes et non des formes liées aux protéines.

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

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EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A] Diagnostic positif de la dysthyroïdie - Examens de 1ère intention 

1) Biologie : dosage de la TSHus (TSH ultrasensible)

• Elevée en cas d’hypothyroïdie périphérique 
• Effondrée en cas d’hyperthyroïdie périphérique 
• Dosage de préférence le matin
• Seul examen à demander en 1ère intention de façon systématique devant suspicion de dysthyroidie (recommandations HAS)

2) Imagerie

• En cas d’anomalie à l’examen physique (inspection, palpation) : nodule, goitre, adénopathie(s) ➔ échographie cervicale avec schéma consigné

B) Diagnostic étiologique, différentiel et de gravité - Examens de 2e intention

1) Biologie

a) Dosage T4L +/- T3L :

b) dosage des anticorps antithyroïdiens :

• Autoanticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK) : en cas d’hyperthyroïdie (spécifique de la maladie de Basedow)
• Autoanticorps anti-thyroperoxydase (TPO) : en cas d’hypothyroïdie (maladie de Hashimoto) et d’hyperthyroïdie à la phase initiale (Hashitoxicose)
• Autoanticorps anti-thyroglobuline : intérêt dans le suivi de la thyroglobuline pour le cancer de la thyroïde 

c) recherche d’un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation et protéine C réactive) : 

• Un syndrome inflammatoire en présence d’une hyperthyroïdie et d’un aspect clinique de thyroïdite (douleur antérocervicale aigüe, augmentation du volume de la thyroïde, fièvre) est évocateur de thyroïdite de De Quervain.

d) Dosage de la thyroglobuline :

• Effondrée en cas d’hyperthyroïdie par prise subreptice d’hormones thyroïdiennes

e) Dosage de la thyrocalcitonine :

• Dans le cadre des dysthyroïdies, le dosage de la thyrocalcitonine n’a pas d’intérêt.
• Toutefois en cas de syndrome carcinoïde (= bouffées vasomotrices, flush, diarrhée, bronchospasme) un dosage de thyrocalcitonine est à réaliser. 

2) Imagerie

a) scintigraphie thyroïdienne

• Imagerie fonctionnelle de la thyroïde 
• Indication : hyperthyroïdie
• N’a pas (plus) d’indication dans l’hypothyroïdie
• Traceur(s) utilisé(s) : Iode 123 ou Technétium 99
• Image obtenue = projection planaire
• Captation proportionnelle à l’activité de la thyroïde
• La grossesse est une contre-indication formelle à la réalisation d’une scintigraphie

En présence d’une TSH normale, la scintigraphie n’est recommandée que si : 

• Nodule cytologiquement ininterprétable à deux reprises
• Ou cytologiquement indéterminé
• Ou contre-indication à la ponction (traitement anticoagulant, altérations des fonctions d’hémostase)

b) Scanner cervico-thoracique

• Imagerie anatomique de la thyroïde 
• Indication : volumineux nodule / goitre (plongeant)
• Précise l’extension intrathoracique des goitres plongeants et leur caractère compressif sur les organes de voisinage
• En cas d’hyperthyroïdie : pas d’injection de produit de contraste iodé +++

CYTOPONCTION THYROÏDIENNE

A) Quel nodule ponctionner ?

1) Selon le contexte (à risque) :

• ATCD de radiothérapie cervicale dans l’enfance.
• Histoire familiale de cancer médullaire de la thyroïde ou de NEM2.
• ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, de syndrome de McCune-Albright. 
• Taux de calcitoninémie basale élevée à deux reprises.
• Nodule avec adénopathies satellites (EU-TIRADS V).
• Nodule découvert dans le cadre d’une métastase prévalente.
• Nodule présentant un hypermétabolisme en TEP-18FDG.

2) Selon le score EU-TIRADS (indispensable) :

a) Exemple : EU-TIRADS 5

b) Exemple : EU-TIRADS 4

c) Exemple : EU-TIRADS 3

d) Exemple : EU-TIRADS 2

3) Cytoponction et EU-TIRADS : la taille du nodule guide l’indication

B) Modalités

• 2 techniques : autopalpation ou écho guidage
• Médecin expérimenté
• Diamètre aiguille : 25-27 gauge (G)
• Patient en décubitus dorsal, hyperextension cervicale 
• Technique de référence : sans aspiration, par capillarité

C) Réalisation

• Aiguille : mouvement circulaire, rotatoire et oscillation en profondeur
• Le prélèvement est étalé sur une lame de verre et sèche à l’air libre 
• La qualité du prélèvement est jugée sur le nombre d’amas cellulaires présents sur la lame : il faut 5 à 6 placards comportant chacun plus de 10 cellules épithéliales thyroïdiennes
• Le caractère normal ou douteux est déterminé sur l'aspect morphologique des amas et sur les caractères cytologiques des thyréocytes 

D) Résultats selon score de Bethesda

ECHOGRAPHIE THYROÏDIENNE

A) Introduction

• Imagerie de référence de la pathologie thyroïdienne (+++)
• Nécessité de standardisation des examens : EU-TIRADS pour nodule par exemple
• Impératif technique : transducteur large bande émettant au moins 12 MHz est nécessaire pour visualiser les microcalcifications
• Un transducteur séquentiel à faible rayon et de fréquence suffisante (8 MHz) est nécessaire pour étudier la pathologie plongeante
• Module doppler performant pour étude de la vascularisation parenchymateuse, nodulaire et ganglionnaire cervicale
• Elastographie thyroïdienne : appréciation de la dureté du nodule

B) Informations requises

• Volume glandulaire : somme du volume de chacun des deux lobes → 18 mL chez la femme et 20 mL chez l’homme
• L'échogénicité du parenchyme : une thyroïde normale est toujours plus échogène que les muscles cheminant à sa face antérieure (= muscles sous hyoïdiens) → Une thyroïde iso- ou hypoéchogène est toujours pathologique

C) Inventaire nodulaire

• Dénombrer le nombre de nodule dont le diamètre est > 5mm
• Localiser précisément les nodules à l’aide d’un schéma en les numérotant en fonction du côté (ex : D1, D2 à droite…)

D) Caractéristiques des nodules

1) Trois diamètres maximaux : longueur, largeur, épaisseur avec calcul du volume qui répond à l’équation : L x l x h x 0.5

2) Echostructure : solide, kystique, mixte 

3) Echogénicité :

• hypo-, iso-, hyperéchogène à comparer au parenchyme thyroïdien adjacent (+++).
• En cas de nodule hétérogène, l’écho-structure la plus péjorative l’emporte.
• Presque tous les cancers thyroïdiens sont hypoéchogènes mais la grande majorité des nodules hypoéchogènes correspondent à des nodules bénins en histologie. Il s’agit donc d’un signe sensible mais peu spécifique. 

4) Limites et formes du nodule : 

• Les contours du nodule doivent être analysés minutieusement. 
• Sont suspects :  

→ Des contours mal limités, irréguliers ou festonnés 
→ Un nodule plus épais que large est suspect

5) Calcifications : il faut distinguer

• Les macrocalcifications : qui multiplient par deux le risque de cancer sauf lorsqu’elles sont en coquilles d’œuf
• Les microcalcifications : structures fortement hyperéchogènes de petites tailles (< 2 mm) qui peuvent être confondues avec des granulations colloïdales

6) Vascularisation : à catégoriser en

• Absence de vascularisation
• Vascularisation péri-nodulaire
• Vascularisation mixte = péri- et intranodulaire
• Vascularisation intranodulaire prédominante

Plus la vascularisation est intranodulaire, plus elle est péjorative

7) Elastographie : apprécie la dureté du nodule

8) Caractéristiques des ganglions :

4 signes cardinaux majeurs de suspicion devant systématiquement faire évoquer une adénopathie métastatique d’un cancer thyroïdien :

1. Présence de microcalcifications
2. Présence de zones kystiques intra-ganglionnaires
3. Ganglion échogène dont l’aspect rappelle celui d’un tissu thyroïdien normal
4. Vascularisation non rigoureusement centrale, qu’elle soit périphérique, pénétrant le ganglion par sa convexité, ou anarchique, irrégulière

COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

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ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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Résumé

1. La thyroïde est un organe basicervical médian richement vascularisé, dont les principaux rapports anatomiques sont représentés par les nerfs laryngés récurrents, les parathyroïdes et la trachée
2. L’axe thyréotrope conduit à la production des hormones thyroïdiennes, dont la biosynthèse est finement régulée dans la colloïde. 
3. La concentration de T4 libre est un excellent reflet de la production thyroïdienne
4. La T3 libre est l’hormone la plus active. Elle est le reflet de la production périphérique. Sa valeur dans l’évaluation de la fonction thyroïdienne reste cependant limitée
5. Le dosage de la TSH et l’échographie thyroïdienne sont au cœur de la prise en charge des dysthyroïdies
6. La scintigraphie est indiquée en cas d’hyperthyroïdie seulement (+++)
7. La classification échographique EU-TIRADS est toujours nécessaire pour caractériser un nodule thyroïdien
8. La cytoponction thyroïdienne guide la décision thérapeutique en cas de nodule