Tuberculose
INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ
- La maladie est liée dans l'immense majorité des cas à Mycobacterium tuberculosis [Bacille de Koch (BK)]
- Exceptionnellement : Mycobacterium bovis ou Mycobacterium africanum
HISTORIQUE
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PHYSIOPATHOLOGIE
La tuberculose est une maladie infectieuse.1 Les bacilles tuberculeux (ou bacilles de Koch ou BK) sont transmis par des résidus de condensation en suspension dans l’air, provenant des sécrétions respiratoires du malade.1 Ces résidus de condensation contiennent des bacilles cultivables jusqu’à 9 heures après leur émission,1 et sont susceptibles d’être inhalés par les sujets contact 1 puisque leur calibre est majoritairement inférieur à 5 microns.1 La quantité minimale de bacilles inhalée nécessaire pour déterminer une tuberculose chez l’homme n’est pas précisément connue.1 Pour le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF), la dose infectante est faible chez l’homme, de l’ordre de 10 bacilles.1 Dans des expérimentations chez le rat, le lapin ou le hamster, une parité entre le nombre de particules inhalées et celui des tubercules pulmonaires est observée,1 tandis que chez le cobaye, 1 ou 2 unités formant colonies (UFC) inhalées suffisent pour déterminer une tuberculose pulmonaire.1 Ainsi, l’infection tuberculeuse se transmet essentiellement par voie aérienne à partir d’un malade atteint de tuberculose pulmonaire, bronchique ou ORL (des transmissions sont possibles par d’autres voies mais sont anecdotiques). La transmission des bacilles par l’air contaminé a été démontrée et étudiée par Richard L. Riley et Wiliams F. Wells 1 à l’hôpital des Anciens combattants de Baltimore. La transmission d’un même clone de bactéries d’un patient à l’autre a été finalement prouvée grâce de l’étude génotypique des mycobactéries.1
ÉPIDÉMIOLOGIE
- Prévalence mondiale : 14 millions de cas
- Létalité mondiale : 2 millions de cas par an (3ème cause de décés par maladie infectieuse dans le monde)
- Incidence moyenne, en France = 9 cas/100.000 habitants, mais variable suivant les régions et les situations “à risque”.
- Association forte avec le VIH : toute découverte de tuberculose doit faire pratiquer une sérologie VIH
- Avec une incidence de l’ordre de 5 000 nouveaux cas par an pour une population de 65 millions d’habitants, la France se situe, selon l’Organisation mondiale de la santé, parmi les pays de faible incidence de la tuberculose, signe que les actions menées permettent une maîtrise de l’endémie.
FACTEURS DE RISQUES
- incidence plus élevée en région parisienne et Guyane (3 fois plus élévée que la moyenne nationale)
- chez les jeunes de nationalité étrangère
- les personnes nées en zone d'endémie
- les personnes vivant dans la précarité
- les résidents de certaines collectivités (maison d'arrêt, foyers)
- les personnes porteuses d'immunodépresion cellulaire (VIH…)
EXAMEN CLINIQUE
A) La primo-infection tuberculeuse
- Incubation de 1 à 3 mois
- Le plus souvent asymptomatique
- Parfois : fièvre modérée, altération minime de l'état général, erythème noueux ou pleurésie sérofibrineuse
- Evolution favorable dans 90 % des cas en l'absence d'immunodépresion
- Complications : passage à la tuberculose maladie, soit par voie bronchique (à partir de la fistulisation d'un ganglion) avec survenue d'une tuberculose pulmonaire, soit par voie hématogène, surtout chez l'immunodéprimé, avec survenue d'une miliaire tuberculeuse, ou de localisations extrapulmonaires
B) L'infection tuberculeuse latente (ITL)
- Elle fait suite à la primo-infection sans complications
- Elle se caractérise par le “portage chronique” du bacille tuberculeux
- Elle est asymptomatique
C) La tuberculose Maladie (symptomatique, le tableau clinique dépend de sa localisation)
- Tuberculose pulmonaire : signes respiratoires et généraux
- Tuberculose miliaire : possible cause de SDRA
- Tuberculoses extra-pulmonaires (25% des cas en France) : ganglionnaire, osseuse, méningée, pleurale, péricarditique, péritonéale, urinaire, surrénalienne…
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
A) La primo-infection tuberculeuse
- Contexte épidémiologique
- Intradermoréaction à la tuberculine (“virage” des réactions tuberculiniques +++)
- Rarement, adénopathie médiastinale unilatérale ou épanchement pleural à la radio pulmonaire
B) L'infection tuberculeuse latente (ITL)
- Contexte épidémiologique
- Intradermoréaction à la tuberculine (interprétation facile chez le sujet non vacciné par le BCG, plus délicate chez le sujet antérieurement vacciné par le BCG).
- Quantiferon dans certaines circonstances
C) La tuberculose Maladie
- Contexte épidémiologique
- Contexte clinique
- Radiographie pulmonaire et ou imagerie spécifique à la localisation de la tuberculose extrapulmonaire
- Isolement bactériologique par prélèvements adaptés à la localisation avec tubages BK (x 3) systématiques : examen direct, cultures sur milieux spéciaux,
- Détection par PCR du complexe tuberculosis et du gène de résistance à la rifampicine et l'isoniazide. Résistances aux anti-tuberculeux : Toute souche de BK isolée doit être systématiquement testée par antibiogramme. Une recherche de mutations du gène rpoB conférant la résistance à la rifampicine doit être réalisée : BK “multirésistant” : résistance démontrée in vitro à la rifampicine et à l’isoniazide (Prévalence en France : 0,8 %) et BK “ultrarésistant” : résistance in vitro à la rifampicine et à l’isoniazide et aux fluoroquinolones et à au moins un traitement injectable de 2e ligne (amikacine, kanamycine, capréomycine) : Prévalence en France très basse mais problème majeur de santé publique dans certaines régions africaines (Afrique du Sud) et Europe de l'Est
- Lorsque le BK est isolé, les tests de sensibilité aux antituberculeux majeurs doivent être systématiques (rifampicine, isoniazide, éthambutol, streptomycine, pyrazinamide)
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
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ÉTIOLOGIE
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COMPLICATIONS
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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
A) La primo-infection tuberculeuse 1
1) Indications :
- Toute primo-infection tuberculeuse doit être traitée
2) Modalités :
- Les formes asymptomatiques doivent être traitées comme une infection tuberculeuse latente
- Les rares formes symptomatiques doivent être traitées comme une tuberculose maladie
B) L'infection tuberculeuse latente (ITL)
1) Indications :
- Tous les enfants de moins de 15 ans ayant été en contact étroit et prolongé ou répété avec un malade bacillifère
- Dans l'entourage d'un malade bacillifère : tous les adultes non vaccinés par le BCG avec une IDR > 5 mm, tous les adultes vaccinés par le BCG depuis moins de 10 ans avec IDR > 15 mm, tous les adultes vaccinés par le BCG depuis plus de 10 ans avec IDR > 10 mm, tous les adultes avec un test Interféron positif
- Tous les immunodéprimés [corticothérapie prolongée, VIH, traitement immunodépresseurs (greffés, anti-TNF alpha)] se trouvant dans au moins une des situations suivantes : origine d'un pays de forte endémie, antécédent de primo-infection non traitée, contact étroit et prolongé ou répété avec un malade bacillifère quel que soit le résultat de l'IDR ou du Quantiferon, IDR > 5 mm, Quantiferon positif.
2) Modalités
Afin d'éviter de traiter une tuberculose-maladie par monothérapie, le préalable au traitement de l'infection tuberculeuse latente consiste, systématiquement, en la recherche clinique et radiologique d'arguments en faveur d'une tuberculose-maladie et la recherche de BK dans les prélèvements, notamment respiratoires (tubages BK)
2 schémas thérapeutiques sont proposés : le traitement doit être pris à jeûn, en 1 prise par jour :
- Isoniazide en monothérapie : 5 mg/kg /24H en 1 prise pendant 6 mois et 12 mois chez l'immunodéprimé
- Rifampicine (10 mg/kg /24H) + Isoniazide (5 mg/kg /24H) pendant 3 mois
Dans l'hypothèse de la connaissance d'une résistance de la souche du contaminateur, le traitement est adapté à cette résistance
3) Mesure associée :
Déclaration obligatoire de toute infection tuberculeuse latente de l'enfant : Fiche ARS de déclaration de tuberculose
C) La tuberculose Maladie à BK non résistant :
1) Indications
- Toutes les tuberculoses maladies doivent être traitées
- La persistance d'un doute sur l'existence d'une tuberculose maladie doit conduire à un traitement complet
2) Modalités
- Le traitement est bien codifié. La quadrithérapie est justifiée par la prévention de l'émergence de mutants résistants
- le traitement doit être pris à jeûn, en 1 prise par jour
- Rifampicine RMP (10 mg/kg /24H) + Isoniazide INH (4-5 mg/kg /24H) + Pyrazinamide PZA (20-25 mg/kg /24H) + Ethambutol EMB (15-20 mg/kg /24H) pendant 2 mois, en attendant les résultats de l'antibiogramme ; si souche multisensible, arrêt éthambutol
- Suivi par : Rifampicine (10 mg/kg /24H) + Isoniazide (4-5 mg/kg /24H) pour le reste de la durée totale du traitement
- La durée totale du traitement est de 6 mois dans la très grande majorité des cas, y compris pour la plupart des formes extrapulmonaires (ganglionnaires, osseuses, séreuses, urogénitales), y compris chez les patients VIH
- Seules les tuberculoses neuroméningées justifient d'une durée totale de 9-12 mois.
- Une corticothérapie initiale (1 mg/kg d'équivalent prednisone) est recommandée en cas de méningite ou de péricardite tuberculeuse, ou de forme grave de miliaire
- Vitamine B1- B6 (50 mg/j) : prévention systématique de la neuropathie périphérique causée par l'INH chez les patients à risque (grossesse, alcoolisme, dénutrition, insuffisance hépatique, neuropathie préexistante, infection par le VIH).
- Compléments alimentaires : en cas de dénutrition
3) Remarques :
- La prescription de spécialités commerciales associant plusieurs antituberculeux : Rifater* (RMP + INH + PZA) et Rifinah* (RMP + INH) simplifie les prises médicamenteuses et favorise l'observance
- Mycobacterium bovis présente une résistance naturelle au PZA
4) Mesures associées :
- Isolement respiratoire de type “air” de toute tuberculose pulmonaire si examen direct des prélèvements respiratoires positif. Cette mesure est levée lorsque sont associés amélioration clinique, apyrexie, négativation de l'examen direct des prélèvements respiratoires. Ces mesures doivent être prolongées en cas de tuberculose multirésistante.
- Toute tuberculose maladie doit faire pratiquer une sérologie VIH
- Déclaration obligatoire de toute tuberculose maladie traitée (confirmée bactériologiquement ou non) : Fiche ARS de déclaration de tuberculose
- Enquête autour d'un cas
D) La tuberculose maladie à BK résistant1
1) BK résistant à l'INH : RMP + PZA + EMB pour une durée de 6 mois.
2) BK résitant à la RMP :
- Demande d'avis spécialisé +++
- recours à des antibiotiques de 2ème ligne
3) BK multirésistant :
- Défini comme un BK résistant au moins à la RMP et à l'INH.
- Ces tuberculoses multirésistantes imposent l'hospitalisation dans un service spécialisé.
- Isolement respiratoire en chambre à pression négative.
- La durée du traitement doit être prolongée (> 18 à 24 mois).
- Des antituberculeux de deuxième ligne sont nécessaires (streptomycine, amikacine, ethionamide, PAS, cyclosérine, capréomycine, moxifloxacine, linézolide, clarithromycine, amoxicilline-acide clavulanique, bédaquiline (TMC207) : 400 mg/24H pendant 2 semaines puis 200 mg x 3/semaine /22 semaines)
- Importance des tests de sensibilité
4) BK ultrarésistant :
- Défini comme un BK résistant à RMP + INH + fluoroquinolones + au moins un des 3 antituberculeux suivants : kanamycine, amikacine, capréomycine
- Pronostic sombre
- Potentiel épidémique important justifiant un isolement respiratoire de type air, en service spécialisé, en chambre à pression négative.
- Traitement avec ≥ 5 antituberculeux, en lien avec le Centre National de Référence des mycobactéries
ÉVOLUTION/PRONOSTIC
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PRÉVENTION
A) Le vaccin BCG : Bacille de Calmette et Guérin 1
- Depuis la publication du décret de suspension de l’obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et de la circulaire d’application, la vaccination par le BCG ne peut plus être exigée à l’entrée en collectivité mais fait l’objet d’une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose.1
- Le BCG est un vaccin vivant atténué.
1) Recommandations particulières :
- Pour les enfants exposés à un risque élevé de tuberculose, la vaccination par le BCG est recommandée dès la naissance. Les nourrissons âgés de moins de 3 mois sont vaccinés par le BCG sans test tuberculinique préalable. Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans.
- L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois pour éviter de vacciner un enfant qui aurait déjà été infecté. La vaccination ne s’applique qu’aux personnes ayant une intradermoréaction à la tuberculine négative. Seule la forme intradermique du BCG est disponible en France.
- Les contre-indications médicales temporaires à la vaccination BCG sont constituées par les dermatoses étendues en évolution et les contre- indications définitives par les déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment dus au VIH.1
+ Sont considérés comme enfants à risque élevé les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants :
- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
- enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
- enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;
- enfant ayant un antécédent familial de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;
- enfant résidant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte ;
- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME…) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.
+ Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse, selon les estimations de l’OMS, et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des données épidémiologiques dans certains pays, sont :
- le continent africain dans son ensemble ;
- le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ;
- les pays d’Amérique centrale et du sud ;
- les pays d’Europe centrale et de l’est y compris les pays de l’ex-URSS ;
- dans l’Union européenne : Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie.
+ Rappel : la revaccination par le BCG, en population générale et chez les professionnels exposés à la tuberculose, n’est plus indiquée depuis 2004. En conséquence, l’IDR à la tuberculine à 5 Unités (Tubertest®) n’a pas lieu d’être pratiquée à titre systématique, notamment après la vaccination par le BCG. Elle doit être pratiquée :
- pour vérifier l’absence de tuberculose avant vaccination, excepté chez les nourrissons de moins de trois mois qui sont vaccinés sans test préalable,
- au cours des enquêtes autour d’un cas de tuberculose,
- comme aide au diagnostic de la tuberculose,
- comme test de référence dans le cadre de la surveillance des professions énumérées aux articles R.3112-1 et R.3112-2 du CSP.
2) En milieu professionnel 1
- Une intradermoréaction à 5 unités de tuberculine liquide (IDR) est obligatoire pour certaines études et professions. Le résultat de sa mesure doit être noté, il servira de test de référence.
- Une vaccination par le BCG, même ancienne, reste exigée à l’embauche pour les étudiants et les professionnels mentionnés aux articles R.3112-1 (alinéa C.) et R.3112-2 du Code de la santé publique (en l’absence d’IDR positive).
- Sont considérées comme ayant satisfait à l’obligation vaccinale par le BCG :
- les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ;
- les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG32.
3) Recommandations pour les voyageurs 1
4) Schéma vaccinal : Pour les enfants à risque élevé de tuberculose :
De la naissance à l’âge de 2 mois révolus : 0,05 ml de BCG par voie intradermique sans IDR préalable.
De 3 à 12 mois : 0,05 ml de BCG par voie intradermique après IDR négative.
Après l’âge de 1 an : 0,1 ml de BCG après IDR négative.
B). L'isolement respiratoire en milieu de soin :
Isolement respiratoire de type “air” de toute tuberculose pulmonaire à examen direct positif, jusqu'à sa négativation sous traitement
C).Enquête autour d'un cas de tuberculose :
Ces recommandations sont destinées aux médecins et biologistes déclarants, aux Centres de lutte antituberculeuse (Clat), aux Agences régionales de santé (ARS), ainsi qu’aux autres médecins et services partenaires de l’enquête. Elles apportent une simplification dans la méthodologie du dépistage, ce qui devrait faciliter la mise en œuvre et l’acceptation sur le terrain.1 Elle a pour objectif de rcehercher des “cas secondaires” ou le “cas source” dans l'entourage du patient. Elle s'appuie sur l'IDR à la tuberculine, la radiographie pulmonaire et le Quantiferon
SURVEILLANCE
Surveillance du Traitement antituberculeux :
1. Avant le début du traitement :
- Créatinine sérique
- Transaminases : la RMP seule est peu hépatotoxique et entraîne rarement une hépatite cytolytique allergique. L'INH est souvent hépatotoxique par ses métabolites (dose-dépendant). Ce risque est majoré par la co-prescription de RMP. Le PZA est souvent hépatotoxique et peut rarement entraîner une hépatite fulminante, surtout en cas de surdosage
- Uricémie : le PZA entraîne souvent une hyperuricémie
- FO, champ visuel et vision des couleurs : en début de traitement par EMB
2. Pendant le traitement :
NFS + transaminases, au minimum à J7, J14, J30 puis tous les deux mois. En cas d'élévation des transaminases supérieure à 3 fois la normale, des modifications thérapeutiques sont à envisager :
- Si > 3 fois la normale : arrêt du PZA (définitif si > 6 N) et de l’INH. Si normalisation : réintroduction uniquement de l’INH, à posologie plus faible, avec surveillance rapprochée des transaminases, la réintroduction éventuelle du PZA, à plus faible dose, ne peut s’envisager que si l’élévation des transaminases était < 6 fois la normale, et sous stricte surveillance du bilan hépatique en milieu hospitalier
- Si < 3 fois la normale : réduction des doses de PZA et INH, et suivi rapproché des transaminases
Radiographie pulmonaire (tuberculose pulmonaire) à J30, M2 et M6
Surveillance bactériologique : en cas d'examen direct initialement positif, un examen bactériologique est pratiqué entre J10 et J20 afin de vérifier la négativation de l'examen direct et ainsi pouvoir lever les mesures d'isolement respiratoire
CAS PARTICULIERS
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THÉRAPIES FUTURES
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