INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• La dysplasie fibromusculaire est une maladie rare qui touche essentiellement les artères rénales et les troncs supra-aortiques.
• La dysplasie fibromusculaire (DFM) est définie comme une maladie segmentaire artérielle non inflammatoire, non athéromateuse, atteignant la musculeuse de la paroi artérielle et conduisant à des sténoses des artères de petit et moyen calibre.¹ Cette définition implique que la seule présence d'anévrisme ou de dissection ne permet pas de poser le diagnostic de DFM. Le diagnostic de DFM requiert l'exclusion du diagnostic de spasme artériel, de maladie artérielle monogénique et de maladie artérielle inflammatoire.¹

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

La pathogénie de cette maladie ainsi que les facteurs déclenchants restent inconnus à ce jour.

A) Composante génétique

• La DFM peut être familiale : la survenue de DFM rénale a été en effet décrite chez des paires de jumeaux identiques et dans des fratries (11% des sujets avec DFM rénale ont au moins 1 parent du 1er degré atteint)¹
• Hérédité autosomique dominante à pénétrance incomplète.

• Aucune mutation spécifique découverte.

B) Composante hormonale 

• Cela expliqueraient la prédominance féminine (90% de femmes).

C) Composante environnementale

• Toxiques (tabac)

D) Composante mécanique

• Expliquerai la prédominance droite des lésions rénales

E) Composante immunologique

• HLA-Drw6

CLASSIFICATION

A) Classification histo-radiologique

Il y a différents types de dysplasie fibromusculaire (DFM) en fonction de la caractérisation histologique des lésions.  En effet, les lésions peuvent se situer dans chacune des trois couches de la paroi artérielle que sont la média, l'intima et l'adventice. Ces formes peuvent également être associées entre elles.

Pour le diagnostic, on utilise actuellement la classification radiologique fondée sur des corrélations anatomopathologiques :¹

• La dysplasie "médiale" est la plus fréquente (75-85 % des cas) : 
  • l'aspect angiographique typique dite en « collier de perles » ou « perles enfilées » par succession de sténoses et d’anévrismes.
  • histologiquement cela correspond à des zones d’hypertrophie fibreuse de la média et de rupture de la limitante élastique interne.
  • ce type de DFM, s’observe principalement vers l'âge de 40 ans.
  • observée sur une artère de moyen calibre sans anomalie aortique ou exposition à des agents vasoconstricteurs. En effet, on été décrit des aspects de sténose multifocale au cours de l’intoxication par les sympathomimétiques et les dérivés de l’ergot de seigle. L’exposition à ces agents vasoconstricteurs oriente le diagnostic. Une hypoplasie congénitale de l’aorte peut être associée à des SAR avec dans certains cas mise en évidence de lésions similaires à celles observées dans la DFM de type médial à l’examen histologique de l’aorte et/ou de l’artère rénale. Le diagnostic différentiel repose sur l’atteinte aortique.
• La dysplasie périmédiale ou sous-adventicielle (10-20 %) : 
  • l’aspect angiographique est celui d’une sténose dysplasique tubulaire. 
  • histologiquement, les couches externes de la média sont le siège d’une hyperplasie de la matrice extracellulaire refoulant l’adventice et réduisant la lumière du vaisseau.
• La dysplasie intimale (5 %) :

  • l’aspect angiographique est celui d’une sténose unifocale.

  • histologiquement, elle est caractérisée par un épaississement intimal circonférentiel sans atteinte des autres tuniques.

  • Elle se présente comme une atteinte concentrique focale. 

  • l'atteinte unifocale peut toucher l'ostium, le tronc ou la bifurcation des artères.

  • Comme cette atteinte manque de spécificité, le diagnostic est établi chez des patients jeunes, âgés de moins de 40 ans, en l'absence de plaque athéroscléreuse, de facteurs de risque cardiovasculaire multiples ou de pathologies plus rares (artérite de Takayasu, ou à une compression par un pilier du diaphragme.)

B) Descriptions des lésions

• aspect multifocal : correspond aux lésions en « collier de perles » ;
• atteinte tubulaire : longue sténose concentrique ;
• atteinte focale : lésion unique de moins d'un centimètre de long ;
• atteinte mixte : association de plusieurs des lésions précédemment décrites.

ÉPIDÉMIOLOGIE

• L'analyse systématique des artères rénales chez une population de sujets sains normotendus donneurs de rein vivants a trouvé une prévalence de 3 à 6 %.¹ 
• La recherche systématique de DFM dans une population de sujets présentant une hypertension résistante a montré une prévalence de 0,4 %. (soit approximativement 8 nouveaux cas pour 100 000 personnes actives et par an) ¹ 

• La DFM atteint, par ordre décroissant de fréquence, les artères rénales, les troncs supra-aortiques (TSA), d’autres artères viscérales et les artères des membres.¹

• Cette maladie atteint essentiellement des sujets jeunes (âgés de 15 à 50 ans) avec un sex-ratio de 10 femmes pour 1 homme.¹

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

Cette maladie a la particularité d'avoir une présentation clinique très hétérogène qui peut aller d'une forme complètement asymptomatique à une atteinte plurivasculaire diffuse. 

A) Atteinte rénale

• Il s'agit de l'atteinte artérielle la plus fréquente et représente 10 % des causes de sténoses artérielles rénales (les causes les plus fréquentes étant d'origine athéromateuse). 
• Dans les formes multifocales, l'atteinte rénale est bilatérale dans 50 % des cas. 
• Elle touche majoritairement des femmes âgées de 15 à 50 ans.¹ 
• La présentation symptomatique de la DFM des artères rénales est une hypertension artérielle (HTA) rénovasculaire secondaire aux sténoses artérielles rénales.
• Cette hypertension artérielle peut être associée à un hyperaldostéronisme secondaire avec une hypokaliémie. 
• L'examen clinique peut également trouver un souffle à l’auscultation des fosses lombaires (inconstant).
• Il s'agit d'une maladie diffuse des vaisseaux. Une autre localisation, que ce soit l'artère rénale controlatérale ou d'autres axes vasculaires et plus spécifiquement les troncs supra-aortiques, est retrouvée dans au moins 30 % des cas.¹ Chez un patient ayant une DFM des artères rénales, il est recommandé de chercher des lésions asymptomatiques des TSA et des vaisseaux intracrâniens s’il y a des arguments indiquant que leur découverte modifierait la prise en charge.

Chez des patients hypertendus, la recherche de DFM rénale est proposée dans les cas suivants selon les recommandations européennes ¹ et en accord avec la prise en charge usuelle américaine :¹

• âge de diagnostic < 30 ans, surtout chez les femmes ;
• HTA grade 3 (≥ 180/110 mmHg), HTA accélérée ou maligne ;
• HTA résistante (PA > 140/90 malgré une trithérapie dont un diurétique) ;
• petit rein sans uropathie connue ;
• souffle lombaire sans pathologie athéromateuse connue ;
• DFM dans un autre territoire vasculaire.

B) Atteinte des troncs supra-aortiques

• Le diagnostic est difficile car il n'y a aucun symptôme spécifique. 
• L'âge au diagnostic est le plus souvent supérieur à 50 ans.¹ 
• Les patients peuvent être asymptomatiques ou présenter des céphalées, des vertiges, des acouphènes pulsatiles ou encore des syncopes.
• La DFM peut également engendrer un accident vasculaire ischémique rétinien ou cérébral (avec ou sans dissection) ou plus rarement hémorragique par rupture d’anévrisme intracrânien ¹ , une hémorragie méningée, une dissection artérielle cervicale ou intracrânienne.
• La DFM concerne beaucoup plus souvent les carotides que les vertébrales.
• Chez un patient ayant une DFM des TSA, la recherche de lésions asymptomatiques des artères intracrâniennes (notamment un anévrisme) est recommandée après avoir informé le patient que le traitement des anévrismes non rompus reste toutefois mal codifié.
• Il est recommandé de chercher une étiologie rénovasculaire, et donc une DFM des artères rénales, chez une personne hypertendue ayant une DFM des TSA.

C) Autres atteintes

• La DFM est une maladie de l'ensemble du réseau artériel qui peut donc toucher tous les axes vasculaires.
• En dehors des artères rénales et des troncs supra-aortiques, on trouve des lésions des artères iliaques et subclavières et plus rarement des artères fémorales et brachiales.
• La symptomatologie est liée au degré de sténose avec apparition d'une claudication intermittente ou d'une ischémie permanente (diminution de la force motrice, froideur des extrémités).
• Le réseau artériel digestif peut également être atteint. Une ischémie mésentérique peut survenir lorsque plusieurs artères sont sténosées.¹

La DFM est donc une maladie rare chez les patients ayant des signes ou des symptômes (HTA et manifestations neurologiques notamment).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Dans cette pathologie, l'imagerie a deux objectifs : établir le diagnostic de DFM et quantifier le degré de sténose, afin d'identifier les lésions pour lesquelles un traitement doit être discuté.
Plusieurs techniques d'imagerie permettent de dépister des sténoses artérielles. Les principales techniques non invasives sont l'écho-Doppler artériel, l'angio-TDM ainsi que l'angio-IRM. Il n'y a à ce jour plus aucune indication à la réalisation d'une scintigraphie rénale au captopril pour le diagnostic de DFM.

A) L'écho-Doppler artériel 

• S’il est positif, le diagnostic de sténose par DFM doit être confirmé par une autre méthode d’imagerie (angio-scanner ou ARM).
• S’il est négatif et si la présomption clinique de sténose par DFM est élevée, une autre méthode d’imagerie est nécessaire pour confirmer la présence ou l’absence de DFM.

1) Avantage : 

• Examen facilement disponible, peu coûteux, non irradiant et pouvant être répété. 
• Lorsqu'il existe une suspicion d'atteinte des membres inférieurs, l'écho-Doppler artériel reste l'examen de référence.
• L'écho-Doppler peut donner des indications importantes sur la sévérité des sténoses en identifiant les zones d'aliasing et en étudiant le retentissement d'aval. 
• Il permet de mesurer la taille des reins (asymétrie rénale), paramètre essentiel pour la surveillance de la maladie.

2) Inconvénient : 

• Dans le cas de la DFM, il a une faible sensibilité. 
• Au niveau des artères rénales, les lésions touchent classiquement la portion médiale ou distale des artères rénales, voire même les branches de division.  
• L'interprétation de l'examen dépend de l'échogénicité du patient et de sa capacité à maintenir l'apnée.
• Au niveau des troncs supra-aortiques, les lésions touchent essentiellement les portions médianes et distales des artères carotides et vertébrales en regard des vertèbres cervicales C1 et C2, région non accessible en écho-Doppler.

B) L'angio-TDM et l'angio-IRM 

• Visualisation directe des artères rénales (tronc + branches de division).

• Ils ont une bonne spécificité pour reconnaître une DFM multifocale des artères rénales, mais ne permettent pas de quantifier le degré de sténose.¹ 
• Ces examens ont une faible sensibilité de 28 % et 22 % respectivement.¹ L'utilisation des scanners multibarettes permet d'améliorer considérablement la sensibilité de l'examen.
• L'angio-TDM et l'angio-IRM sont de plus en plus utilisés dans le dépistage des lésions, et ce, d'autant plus qu'ils permettent d'identifier des anévrismes associés.

C) L’artériographie rénale

• L’artériographie rénale est l’examen de référence 
• Il est réservé uniquement aux patients pour lesquels une décision de revascularisation (angioplastie, chirurgie) a été décidé.
• Ainsi, l'examen est réalisé à visée diagnostique et thérapeutique dans le même temps. 
• Cependant, dans certaines situations, il peut être légitime de réaliser une angiographie à visée diagnostique, notamment dans les atteintes des troncs supra-aortiques.
• Même au cours de l'angiographie, la quantification du degré de sténose est extrêmement difficile, voire impossible avec les techniques actuellement utilisées, notamment dans la forme multifocale où il y a une alternance de diaphragmes et de dilatations sur plusieurs centimètres.

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D) Stratégie diagnostique

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Il faut tout d'abord éliminer l'origine athéroscléreuse des lésions en analysant le terrain, les différents facteurs de risque et la localisation des lésions.
• Le syndrome d'Ehlers-Danlos vasculaire est également évoqué dans certains cas, notamment lorsqu'il existe une atteinte diffuse ou une association avec des anévrismes. Cependant, il existe dans le syndrome d'Ehlers-Danlos vasculaire une dysmorphie faciale et des mutations sur le gène COL3A1 non retrouvées dans la DFM.
• Le diagnostic de vascularite, souvent évoqué, est généralement éliminé par l'absence de syndrome inflammatoire.

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

• En l'absence de recommandation claire, le traitement doit être décidé par une équipe pluridisciplinaire (hypertensiologues, médecins vasculaires, néphrologues, neurologues, radiologues interventionnels, chirurgiens vasculaires...).
• La HAS recommande de n’envisager une revascularisation qu’en cas de DFM symptomatique. Ses modalités dépendent de la symptomatologie, des lésions, de l’âge et des préférences des patients.¹
• Le sevrage tabagique doit absolument être encouragé. En effet, il a été montré que non seulement la proportion de patients tabagiques est élevée chez les patients atteints de DFM mais, de plus, que les patients tabagiques ont un phénotype plus sévère.¹

A) Sténose artérielle rénale

• Le traitement a deux objectifs : la protection du parenchyme rénal et le traitement de l'hypertension artérielle.
• Il est nécessaire d'évaluer le rapport bénéfice/risque.

• Le traitement de l'HTA rénovasculaire repose sur un traitement anti-hypertenseur, l'angioplastie transluminale percutanée (ATP) des sténoses fonctionnelles et une reconstruction chirurgicale dans les cas complexes où les artères segmentaires sont atteintes.

• Chez les patients normotendus, l'intérêt de traiter les anomalies vasculaires liées à la DFM n'a pas été évalué à ce jour.¹ 
• Chez les patients présentant une hypertension artérielle, le traitement de première intention est médicamenteux (contrôle de l’HTA)

1) Angioplastie transluminale de l’artère rénale :¹

Indications :

• si l'hypertension peut être guérie.
• si le patient présente une hypertension artérielle résistante au traitement.
• si le patient présente une mauvaise observance ou des intolérances médicamenteuses.
• s'il existe des signes évocateurs de néphropathie ischémique : diminution de la taille des reins, altération de la fonction rénale.

Le taux de succès initial de l'angioplastie est de 30 à 50 %¹ avec un taux de resténose à 2 ans inférieur à 10 %¹ et un taux de complications de 14 %.¹ Il s'agit essentiellement de complications mineures au niveau du point de ponction. Il existe cependant des risques de dissection et d'infarctus segmentaire. La mise en place d'une endoprothèse n'est classiquement pas indiquée car aucun bénéfice n'a été trouvé chez ces patients.

2) Revascularisation chirurgical

Le traitement peut également être chirurgical dans certains cas. Le traitement chirurgical était très utilisé avant l'avènement de l'angioplastie. Il permettait une guérison dans 30 à 50 % des cas et une amélioration dans 24 à 57 % des cas.^1 1 1 

Actuellement, il est réservé à des situations très spécifiques :¹

• sténose associée à des anévrismes complexes.
• resténose malgré deux angioplasties.
• lésions complexes des bifurcations artérielles ou lésions distales.

B) Sténose des troncs supra-aortiques

• Les options thérapeutiques pour les lésions dysplasiques des TSA incluent un traitement médical (anti-thrombotiques essentiellement) et très rarement un traitement endovasculaire ou chirurgical.

• Le traitement de la dissection carotidienne secondaire à une DFM n'est envisagé que dans les formes symptomatiques.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

La progression de la maladie est hétérogène et difficile à évaluer car il est quasiment impossible d'évaluer le degré de sténose. On utilise donc le nombre de sites atteints et la taille des reins.

• Une progression des lésions en angiographie est visible dans 30 % des cas.¹
• Une réduction de la hauteur du rein (de plus de 0,5 cm) survient dans 60 % des cas.¹
• Cependant, l'occlusion de l'artère rénale reste une évolution très rare de la maladie.¹ 

PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

• Pour ce qui est de l'atteinte artérielle rénale, après obtention du contrôle tensionnel, il est suggéré d'effectuer une surveillance clinique trimestrielle avec mesure de la pression artérielle en automesure tensionnelle et une surveillance biologique annuelle. Certaines équipes américaines recommandent également la réalisation annuelle d'un écho-Doppler.¹
• Après une revascularisation, la mesure de la pression artérielle, le bilan biologique et l'écho-Doppler artériel rénal doivent être réalisés dans les six mois.
• En présence d'une atteinte asymptomatique des troncs supra-aortiques, il est conseillé d'effectuer initialement une imagerie annuelle, puis d'espacer la surveillance si les lésions restent stables.¹

CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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