INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

On appelle cervicalgies les douleurs de la nuque.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Dans la majorité des cas, il s’agit de cervicalgies communes dues à une détérioration dégénérative (la cervicarthrose) ou un trouble fonctionnel musculo-ligamentaires de la région cervicale. 
• La cervicarthrose anatomique est d’une extrême fréquence (plus de 50 % des individus après 40 ans et elle augmente avec l’âge). Dans plus de la moitié des cas, elle est asymptomatique et cette notion doit être présente à l’esprit pour ne pas imputer la symptomatologie aux anomalies radiographiques.
• Les facteurs de risque sont très nombreux, ce qui suggère une origine multifactorielle : état de santé médiocre, détresse psychologique, antécédents traumatiques, antécédents personnels ou familiaux de cervicalgies et de lombalgies, certaines occupations, postures statiques prolongées répétitives, rotations, flexions antérieures du tronc, flexions du cou, travail avec engins vibrants, travaux utilisant les membres supérieurs, insatisfactions dans un travail peu valorisant, sexe féminin, âge, avec une réduction avec l’âge du nombre de cervicalgies peu invalidantes

• En dehors des autres facteurs de risque, une relation positive « dose-réponse » a été mise en évidence entre la « charge rachidienne cumulée » et la présence de hernie discale ou le pincement de l’espace intervertébral. Le lien entre la dégénérescence discale et la surcharge rachidienne cumulée au travail a donc été montré quelque soit le sexe.

• De même, les engins roulant ou vibrant produisent, par le biais des vibrations transmises au corps entier, des fréquences connues qui altèrent le disque intervertébral.

• Enfin, la fatigue musculaire, principalement par le maintien d’une posture rachidienne ou par des efforts répétés et prolongés, entraîne aussi aisément des rachialgies.

• Le rôle des facteurs psycho-sociaux a été étudié TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Le travail de bureau semble un déterminant important (57 % aux États-Unis). La prévalence en population générale plus élevée en zone urbaine varie selon les études de 0,4 à 86,8 % ; elle croît jusqu’à la quarantaine pour décroître ensuite.
• La fréquence de l’absentéisme pour cervicalgies est estimée entre 2,8 (en l’absence d’autres plaintes) et 11,3 % (en présence d’autres plaintes), principalement chez les travailleurs de sexe masculin entre 20 et 39 ans.
• De nombreux facteurs interviennent dans le processus de chronicisation des cervicalgies spécifiques « du coup de fouet » cervical : gain financier, contexte social, médiatisation

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

• Les douleurs sont à la base de la symptomatologie. Elles sont postérieures, étendues à tous le rachis cervical ou localisées à un étage cervical. Parfois, elles sont latéralisées en cas de contractures paravertébrales associées.
• Un facteur déclenchant doit être systématiquement recherché : traumatisme, mauvaise position pendant le sommeil…
• L’examen des mobilités articulaires actives et passives est indispensable, de même que l’analyse à l’inspection de la posture cervicale.
• La palpation apprécie les reliefs anatomiques : épineuses cervicales, muscles érecteurs du cou, muscle sterno-cléido-mastoïdien, occiput, point gâchette, etc…
• Enfin, un examen neurologique complet doit être réalisé en prenant soin d’analyser tous les territoires sensitifs et moteurs des racines cervicales.

A) Distinguer 4 tableaux cliniques

1) Le syndrome cervical

• Peut être aigu (torticolis) ou plus souvent chronique.
• Il s’agît de douleurs dans la nuque pouvant irradier vers l’occiput, l ’épaule ou la région inter scapulo-vertébrale. 
• Les douleurs sont mécaniques et peuvent évoluer par poussées. 
• L’examen montre une limitation, le plus souvent modérée, des mobilités électives, des craquements à la mobilisation du cou, des points douloureux et une contracture musculaire paravertébrale modérée.
• Les radiographies (face, profil, ¾ droit et gauche) sont l’examen de première intention et montrent souvent une discarthrose, une uncarthrose ou une arthrose inter-apophysaire postérieure. Elles cherchent à écarter les causes infectieuses, inflammatoires, tumorales et fracturaires.

2) La névralgie cervico-brachiale

• Est liée à une atteinte du disque intervertébral. 
• La hernie cervicale peut être molle (1/4 des cas, surtout une déshydratation du disque chez le sujet jeune et sportif) ou dure cervico-arthrosique (3/4 des cas, la cervicarthrose rétrécit le foramen). 
• L’atteinte radiculaire comporte une composante inflammatoire (réaction auto-immune macrophagique). Chez le rat, la compression mécanique radiculaire cervicale augmente l’acide ribonucléique messager (ARNm) de plusieurs cytokines, facteurs essentiels pour le développement de l’hyperalgésie thermique et mécanique et dans l’évolution de la douleur vers la chronicité. L’atteinte radiculaire a aussi une composante mécanique. Les anomalies objectives de la radiculopathie sensitive, motrice et réflexe (radiculopathie) peuvent être la conséquence : d’un phénomène de compression axonale à l’origine d’un blocage de la conduction nerveuse directement, ou indirectement par un processus ischémique. Intervient aussi la stase veineuse à l’origine d’un œdème. La douleur radiculaire correspond à des décharges ectopiques provenant de la racine dorsale ou du ganglion dorsal ; elle se situe le long du membre supérieur sous l’aspect d’une bande étroite. La compression aiguë de la racine, sauf si elle est enflammée, n’est pas en cause ; il s’agit plutôt d’une compression du ganglion de la racine dorsale à l’origine de stimuli nociceptifs prolongés. Ce pourrait être l’explication du caractère particulier de la douleur radiculaire à type de coups de poignard, de décharges avec impression électrique et de paresthésies.

3) Les myélopathies cervico-arthrosiques

4) les insuffisances vertébro-basilaires

B) Diagnostic de cervicalgies communes

1) Il faut avant tout éliminer une cervicalgie symptomatique d’une affection grave :

• tumorale : métastases, localisation myélomateuse, etc. ;
• infectieuse : spondylodiscite ;
• inflammatoire : spondylarthropathie, polyarthrite rhumatoïde,
• chondrocalcinose ;
• neurologique : tumeur intrarachidienne ou de la fosse postérieure ;
• post-traumatiques : fractures et luxations. Le risque de méconnaître ces lésions, en raison de la difficulté de réalisation des clichés dynamiques au décours immédiat d’un traumatisme, impose de pratiquer ces clichés à distance (8 à 10 jours). Il faut particulièrement rechercher une atteinte de la charnière cervico-occipitale +++ (fracture occulte de l’apophyse odontoïde).

2) Les éléments alarmants devant être rechercher systématiquement :

C) Évaluation des cervicalgies communes

• L’intensité de la douleur s’apprécie par une échelle visuelle analogique (EVA).
• L’incapacité par l’un des nombreux questionnaires d’évaluation des cervicalgies parmi lesquels le Northwick Park Neck Pain Questionnaire, le Bournemouth questionnaire, le Neck Pain and Disability Scale avec son adaptation l’Indice de douleurs et d'incapacité cervicales (INDIC), et surtout le Neck Disability Index qui reste le plus utilisé (dix items : douleur, soins personnels, soulèvement, lecture, céphalées, concentration, travail, conduite, sommeil, loisirs, chacun d’eux s’appréciant en six degrés de réponse).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

En fonction des signes d’appels, des examens radiologiques et biologiques peuvent être indiqués : En première intention, il convient alors de pratiquer sur signes d’appels des radiographies de face et de profil du rachis cervical ainsi qu’un bilan sanguin recherchant un syndrome inflammatoire biologique.

Selon la HAS : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3217007/fr/pertinence-des-actes-d-imagerie-cervicale-chez-l-adulte-en-cas-de-cervicalgie-non-traumatique-ou-apres-un-traumatisme-cervical

• En cas de première poussée, la prise en charge thérapeutique peut être initiée avant toute imagerie. 
• La résistance au traitement médical bien conduit, la présence raideur ou de douleurs d’emblée intenses et l’aggravation clinique doivent faire proposer la réalisation des radiographies. 
• Les clichés bouche ouverte peuvent être réalisés en cas de douleurs cervicales hautes ou occipitales. 
• Enfin, la persistances des douleurs sur le même mode ne doit pas engendrer la répétition des radiographies. 

Le scanner cervical et l’IRM n’interviennent qu’en seconde intention, ou en première intention en cas de symptomatologie neurologique (névralgie cervico-brachiale), infectieuse ou tumorale associée aux cervicalgies. 

Dans la majorité des cas, le diagnostic finalement retenu est celui de cervicalgies communes dont l’évolution est favorable mais avec souvent des accès aigus à répétition et parfois des cervicalgies chroniques.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Plusieurs méthodes semblent indiquées pour soulager les cervicalgies communes non traumatiques. On distingue ainsi :

• Le repos en position demi-assis avec les bras légèrement surélevés, uniquement en phase aigüe et sur des courtes durées.
• Le collier cervical souple type C1 ou C2 (utile seulement pour les cervicalgies aiguës+++) à ne pas garder au risque d’accoutumance et d’amyotrophie.
• Les manipulations sont contre-indiquées en phase aigüe mais peuvent soulager à long terme.
• Les tractions vertébrales manuelles souples (peu d’études sur les résultats).
• L’acupuncture n’a pas fait preuve d’une efficacité.
• Les antalgiques, AINS et myorelaxants offrent un bénéfice incertain. Il faut commencer par des paliers 1 voir 2, les morphiniques sont à réserver aux échecs et sur de courtes périodes. En cas d ’échecs, une corticothérapie courte à 20mg/jour peut être envisagée.
• Les injections d’anesthésiques et de corticoïdes, +/- avec toxine botulique A peuvent être discutées en deuxième ligne (injections zygapophysaires et atlas/axis latérales.
• La physiothérapie peut être envisagée comme adjuvante.
• La kinésithérapie doit toujours être envisagée.

Les indications et contre-indications des manipulations cervicales (source EMC) :

Pour les cervicalgies communes non spécifiques, il semble recommandé de proposer :

• Repos, antalgiques, AINS, physiothérapie, kinésithérapie avec massages et mobilisations douces, étirements, renforcement musculaire et proprioception
• Les formes simples ne justifient pas d’autres investigations.
• Les formes hyperalgiques en revanche peuvent justifier la réalisation des examens paracliniques et de recueillir l’avis de neurochirurgiens.
• Les formes chroniques (femme, âge moyen, nomadisme médical) justifient une approche multidisciplinaire et globale.`

Pour les coups de fouet cervical (coup du lapin), on peut retenir que Coup de lapin (whiplash) :

• Il s'agit dans ce cas d'un traumatisme indirect du rachis cervical en flexion-extension, en général lors d'un accident dans un véhicule brutalement arrêté.
• Les séquelles disparaissent après 6-12 semaines.
• L’existence d’une instabilité doit être recherchée par des clichés dynamiques du rachis cervical à 8-10jours car elle favorise la chronicisation des douleurs.
• En cas de bénignité évidente (douleurs et gêne faible) il faut éviter de surmédicaliser et rester simples dans ses prescriptions tant diagnostiques que thérapeutiques (exercices, maintien de l’activité, antalgiques simples).
• Les manipulations sont à éviter.
• Le froid, le chaud, les massages et les tractions n’ont pas prouvé leur efficacité.
• Prévenez la survenue du “coup du lapin” lors de la conduite de votre voiture : en mettant systématiquement votre ceinture de sécurité ; en réglant à la bonne hauteur les appui-têtes afin d'empêcher le cou de subir une extension en cas de choc.

Pour les torticolis aigus, la prise en charge peut être résumée comme suit :

• Des prescriptions d’antalgiques, de myorelaxants et d’AINS peuvent aider.
• Le repos et le collier cervical participent à l’amélioration des symptômes mais doivent être prescrits sur des durées courtes.
• La kinésithérapie comprend en phase aigüe de la thermothérapie, des massages doux de la nuque et de la région scapulaire, de la fangothérapie et de l’électrothérapie antalgique.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

• Habituellement, la cervicalgie guérit en quelques jours ou semaines mais peut récidiver ou devenir chronique (plus de six mois) avec des facteurs pronostiques péjoratifs : sévérité de la douleur initiale, formes post-traumatiques, âge, pratique régulière du vélo, association avec une lombalgie, absence de travail, détresse psychologique.
• Hormis le cas du vélo, la pratique physique n’est pas un facteur de risque.
• Les récidives sont fréquentes (50 à 75 %). La moitié des patients seulement a une guérison complète à dix ans, trois quarts d’entre eux une réduction symptomatique, et dans un tiers des cas persistent des douleurs de sévères à modérées. Le pronostic du coup de fouet cervical est également considéré comme bon mais avec des différences considérables selon les pays

PRÉVENTION

Les conseils à donner au patient :

• Entretenez votre musculature cervicale grâce à des exercices simples que vous réalisez vous-même, deux à trois fois par semaine (appris avec le kinésithérapeute).
• Assurez-vous que vous avez toujours une bonne posture lorsque vous lisez ou utilisez un ordinateur.
• Adoptez des positions de la tête et du cou appropriées dans les activités domestiques (loisirs, conduite ou travail avec une adaptation éventuelle du poste de travail).
• Si vous éprouvez souvent des épisodes de stress, essayez les techniques de relaxation pour diminuer la tension au niveau de votre cou.
• Faites des pauses régulières lorsque vous êtes à votre bureau, lorsque vous conduisez ou lors de toute activité au cours de laquelle la tête est maintenue dans la même position durant une longue période.
• Assurez-vous que votre matelas est suffisamment ferme, utilisez un oreiller de qualité (un seul suffit) et confortable pour vous, ne dormez pas à plat ventre et assurez-vous que votre tête est bien au niveau de votre corps si vous dormez sur le côté.

SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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