INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• La grippe est une infection respiratoire aiguë due au myxovirus influenzae. 

• Très contagieuse, cosmopolite et saisonnière, elle évolue par épidémie. 

• Généralement bénigne, elle reste cependant responsable en France de plusieurs milliers de décès chaque année notamment chez les personnes fragilisées (personnes âgées, jeunes enfants, immunodéprimés). 

• Dans la majorité des cas, ces décès touchent les personnes de plus de 65 ans.¹

HISTORIQUE

Trois pandémies ont eu lieu au XX ème siècle :

• la grippe espagnole de 1918-1919 à virus H1N1 qui fit entre 40 et 100 millions de morts.

• la grippe asiatique en 1957 à virus H2N2 qui fit entre 1 et 4 millions de morts.

• la grippe de Hong Kong en 1968 à virus H3N2 qui fit entre 1 et 2 millions de morts.

PHYSIOPATHOLOGIE

A) Les virus :

• Les virus influenza appartiennent à la famille des Orthomyxoviridae, qui comporte en tout 5 genres. Seuls les virus Influenza infectent l’homme

¹

• Ce sont des virus enveloppés à ARN monocaténaire de polarité négative et segmenté. Il en existe trois types infectant l'homme: influenza A, B et C. Influenza C est beaucoup moins important du point de vue de la pathologie humaine, tant par son importance que par sa fréquence.

•  

  Influenza A est prépondérant en médecine humaine. Il provoque les épidémies les plus importantes ainsi que certaines pandémies.

B) La structure du virus :

• Le génome viral est composé de 8 segments d’ARN de polarité négative (Influenza B en a également 8 mais Influenza C n’a que 7 segments). Chaque segment d'ARN est associé à des protéines et forme donc un complexe ribonucléoprotéique. Le génome viral est donc formé d'un ensemble de 8 ribonucléoprotéines (RNP) différentes. Ces ribonucléoprotéines sont en contact avec la protéine M1 (matrice), qui forme une couche protéique à l'interface des RNP et de l'enveloppe. L'enveloppe porte deux types différents de glycoprotéines : l'hémagglutinine (H ou HA), qui est responsable de l'attachement du virus au récepteur, et la neuraminidase (N ou NA), qui a une fonction enzymatique de sialidase (clive les acides sialiques). Les virus influenza A des oiseaux aquatiques possèdent la plus grande variété d’hémagglutinines (H1 à 16) et de neuraminidases (N1 à 9). 

• L'enveloppe comporte une troisième protéine virale non-glycosylée, appelée M2. Celle-ci s'associe en tétramères qui forment des canaux membranaires qui permettent le transport d’ions H+ à travers l'enveloppe virale. Chez le virus Influenza B, cette structure d’enveloppe est quelque peu différente, avec la protéine BM2 qui remplace la protéine M2, et une protéine d’enveloppe additionnelle, NB. Les canaux ioniques de ce virus sont donc partiellement différents et ne sont pas bloqués par les médicaments bloquant les canaux de Influenza A 

C) Cycle viral :

• Le virus s’attache à une cellule par son hémagglutinine. L'hémagglutinine est assemblée sous forme de trimère. Chaque monomère est constitué de deux parties, HA1 et HA2, maintenues entre elles par un pont disulfure. HA1 est une partie globulaire responsable de l'attachement au récepteur. C'est aussi la partie qui porte les principaux déterminants antigéniques. HA2 est une partie allongée, qui assure l'ancrage de l'hémagglutinine dans l'enveloppe virale, grâce à un segment transmembranaire. L'hémagglutinine reconnait l’acide sialique, lié en position α2-3 ou α2-6. Après attachement du virus au récepteur, le virus est internalisé dans un endosome. Cette internalisation permet la fusion des membranes, suivie de la libération des RNP dans le cytoplasme cellulaire.

• Les ARN viraux sont ensuite transportés vers le noyau cellulaire ou le cycle de réplication se déroule (A cet égard, le virus de la grippe constitue une exception notoire, la majorité des virus à ARN ayant un cycle de réplication cytoplasmique). Dans le noyau, chaque segment de l'ARN viral (négatif) est, d’une part, transcrit en ARN messager (polarité positive) et, d’autre part, répliqué pour former de nouveaux segments génomiques viraux (ARN- > ARN+ > ARN-). Les ARNm produits à partir des segments 7 et 8 subissent un épissage différentiel ce qui permet la synthèse de 2 protéines différentes à partir d'un même segment (Ex. le segment 7 fournit deux protéines: la protéine M1 qui forme la matrice et la protéine M2 qui forme les canaux ioniques). C'est l'utilisation de l'épissage différentiel qui explique sans doute le fait que le cycle viral soit nucléaire.

• Dans le cytoplasme les différentes protéines virales sont produites et ensuite assemblées. Les glycoprotéines d'enveloppe sont transportées vers la membrane. Les protéines NP se lient aux brins d’ARN de polarité négative pour former les RNP qui s’allient à la protéine M1 formant la matrice. Les virus sont libérés par bourgeonnement. A ce moment-là les particules virales sont liées entre elles et à la membrane cellulaire par des molécules d’acide sialique. La neuraminidase va permettre la libération des virus par hydrolyse de la liaison acide sialique–galactose.

D) Variabilité virale :

• Il existe de nombreux type d'hémagglutinines (H1 à H16) et de neuraminidases (N 1 à N9) chez les influenza A aviaires. Chez l'homme on connaît 3 H et 2 N. Il existe deux types de variations génétiques (et donc antigéniques) du virus qui se traduisent respectivement par la “dérive antigénique” et par le “saut antigénique”.

  • La dérive antigénique : (ou “drift” en anglais) est liée à une variation lente et progressive du génome viral, survenant par mutations ponctuelles apparaissant au cours des cycles de réplication du génome. Du point de vue antigénique, les mutations importantes affectent surtout l'hémagglutinine, mais également la neuraminidase.

  • Le saut antigénique : (“shift” en anglais) qui apparaît dans le cas d'influenza A, est du a des modifications majeures et soudaines du génome viral. Les souches présentant un saut antigénique peuvent apparaître par transmission directe à l'homme de souches d'origine animale. Elles sont plus souvent dues à un réassortiment génétique survenu entre souches humaines et animale. ¹

ÉPIDÉMIOLOGIE

A) Répartition géographique :

• Elle varie selon les saisons. La grippe est associée, sous les climats tempérés, à l’hiver et aux temps froids et humides, avec deux vagues successives, l’une brutale, liée au virus A, et une autre plus étendue allant jusqu’au printemps.

• Ainsi, en France, les épidémies surviennent de novembre à février, alors qu’elles surviennent de juin à juillet/août dans les zones tempérées de l’hémisphère sud (hiver austral, les saisons étant inversées).

 B) Réservoir naturel :

• Les virus du type B et C infectent presque exclusivement l’homme.

• Les virus du type A infectent d’autres espèces animales (oiseaux, porcs, chevaux, mammifères marins), mais les oiseaux sont les seuls animaux à héberger tous les sous-types et sont considérés comme le réservoir des virus du type A.

C) Mode de transmission :

• La transmission est directe, interhumaine et se fait par l’intermédiaire de la projection de sécrétions respiratoires chargées de virus (aérosols). Le virus diffuse rapidement. Il est extrêmement contagieux 1 jour avant et jusqu’à six jours après le début des symptômes. Le taux d’attaque chez la population naïve est estimé entre 30 et 60 %.

D) Modes épidémiques :

• Les épidémies de grippe surviennent à intervalles plus ou moins longs et ont une durée variable.

1) Cassure et pandémie :

• Un changement antigénique brusque et complet touchant au moins l’hémagglutinine détermine une cassure et est responsable d’une pandémie. Celle-ci se caractérise par la rapidité et l’intensité de la diffusion de la maladie. La morbidité est élevée. La pandémie naît dans une région donnée, généralement en asie du sud-est, et s’étend à l’ensemble de la planète. Cette extension est favorisée par les moyens modernes de transport.

2) Glissements :

• Entre les cassures, l’évolution progressive et permanente des antigènes de surface du virus (glissement), qui persiste de façon endémique dans la population, est responsable d’épidémies saisonnières et hivernales se propageant d’est en ouest, atteignant en premier les enfants d’âge scolaire non immunisés.

• Les épidémies dues au virus A, qui a le plus fort potentiel évolutif, ont un cycle court de 2 à 3 ans et donne lieu à des foyers se caractérisant par une mortalité élevée surtout chez les personnes âgées.

• Les épidémies dues au virus B ont un cycle long (5 à 6 ans). Elles sont plus localisées, moins sévères mais peuvent s’associer à une épidémie due au virus A.

• Le virus C, isolé ou associé au virus A, est responsable des foyers épidémiques localisés et/ou de cas sporadiques.

¹

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

A) Clinique de la forme commune :

1) Incubation : Elle est courte, de 24 à 72 heures, 48 heures en moyenne. Un sujet infecté est contagieux de le jour précédent jusqu’à six jours après le début des symptômes.

2) Phase d’invasion : Elle est brutale: malaise général, frissons intenses, fièvre élevée d'emblée, céphalées et myalgies.

3) Phase d’état : Elle se caractérise par un contraste entre l’intensité des signes généraux et fonctionnels et la pauvreté des signes physiques :

a) Signes généraux et fonctionnels :

• syndrome infectieux intense : fièvre à 40°c, tachycardie, frissons, asthénie, anorexie, abattement.

• syndrome respiratoire haut : catarrhe des voies aériennes supérieures (rhinorrhée, douleurs pharyngo-laryngées, dysphagie, dysphonie) et bas (brûlures rétrosternales, toux sèche, douloureuse).

• syndrome algique : céphalées vives frontales et rétro-orbitaires, photophobie, associées à des douleurs diffuses (arthralgies, myalgies, lombalgies, courbatures).

b) Signes physiques pauvres contrastant avec les signes généraux et fonctionnels :

• injection conjonctivale,
• énanthème pharyngé,
• langue saburrale,
• râles sous-crépitants.

B) Formes cliniques :

1) Femme enceinte : Le virus grippal représente un risque pour la femme enceinte et le foetus car il traverse la barrière placentaire.

• Chez la mère : le risque d’hospitalisation au 3ème trimestre de grossesse est majoré en cas d’épidémie de grippe. Par ailleurs, le risque de décès augmente en cas d’épidémie de grippe (complications pulmonaires).

• Chez le foetus : risque d’avortement spontané précoce, de prématurité, de malformations congénitales (neurologiques) si la grippe survient au cours du 1er trimestre.

2) Grippe de l’enfant :

• Avant 1 an : Formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques, ou à l’inverse état septique parfois sévère.
• Avant 3-5 ans : Les symptômes sont minimes, inattendus, non spécifiques car plus l’enfant est jeune et plus le diagnostic est délicat :

  • somnolence (50 % avant 4 ans).

  • signes gastro-intestinaux (40 %): douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée.

  • fièvre élevée, mal tolérée, posant le problème du diagnostic d’une maladie bactérienne.

• Souvent typique à partir de l’âge de 5 ans, en période épidémique : début brutal, fièvre, céphalées, toux, mal de gorge, asthénie intense. 

3) Grippe du sujet âgé :

• La fréquence de l’hospitalisation en cas de grippe est élevée à 185/100000, chez le sujet de plus de 65 ans avec des facteurs de risque ; contre 0,4/100000 chez le sujet de moins de 65 ans sans facteur de risque. Le risque d’hospitalisation est de 7,3%. Chez les personnes de plus de 75 ans, 7600 décès sont imputables chaque année. 

• La symptomatologie est semblable à celle de l’adulte, cependant elle est aggravée en cas de décompensation cardio- vasculaire et de troubles neuropsychiques. Les surinfections bactériennes respiratoires sont plus fréquentes et plus graves.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les examens complémentaires sont d’un intérêt limité: 

• Hémogramme en règle normal (la classique leuconeutropénie est inconstante : l’hyperleucocytose avec polynucléose est possible en l’absence de toute surinfection).
• La radiographie du thorax peut être normale ou montrer des images parahilaires ; parfois, des aspects plus impressionnants sont notés: infiltrats limités ou micronodulaires, opacités en bandes, voire images systématisées.
• Le diagnostic de certitude est exceptionnellement indiqué en médecine ambulatoire mais reste indiqué pour un patient hospitalisé, car il conditionne les mesures d’isolement. Il repose sur :

  • la détection directe dans les prélèvements soit d’antigènes viraux par immuno-chromatographie sur membrane (Tests Diagnostiques Rapides), ELISA ou immunofluorescence (tests rapides de laboratoire), soit par la détection de fragments de génome par RT-PCR (Reverse transcriptase PCR);

  • la sérologie n’a pas d’intérêt à l’échelon individuel.

  • l’isolement du virus sur cultures cellulaires (technique de référence) qui peut être pratiqué durant les 3 premiers jours de l’expression clinique de la maladie, à partir de prélèvements des voies aériennes supérieures. Pour les autres produits pathologiques (sang, LCR), la recherche par RT-PCR sera privilégiée. Le prélèvement est réalisé dans la narine ou dans le pharynx grâce à un écouvillon. Plus il est réalisé précocement dans la maladie, plus la probabilité d’obtenir un résultat positif est élevée.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

A) Viroses respiratoires : 

Très fréquentes, souvent épidémique et hivernales, de gravité variable, avec plus de 200 virus antigéniquement distincts, pénétration par voie aérienne, multiplication dans les cellules du tractus respiratoire :

• Rhinovirus et Coronavirus (surtout rhinopharyngites)

• Virus respiratoire syncitial (VRS) (surtout bronchiolite de l’enfant et bronchopneumonie de l’adulte)

• Adénovirus, Virus para-influenza (tous étages)

• Nouveaux virus identifiés : coronavirus lié aux SRAS ou à la COVID-19 , métapneumovirus, bocavirus.¹

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

A) Complications respiratoires :

1) Voies respiratoires hautes : Otite, sinusite, laryngite. Le plus souvent d’origine virale, les surinfections bactériennes sont possibles.

2) Voies respiratoires basses :

• Bronchites : complications les plus fréquentes, principalement liées au virus Influenzae, mais surinfection possible en particulier si BPCO.

• Pneumonie virale primaire : elle est rare, et souvent mortelle. Précoce (J2-J3) ; la dyspnée est un signe d’alerte majeur. Oedème pulmonaire lésionnel, SDRA : grippe maligne.

• Pneumonie bactérienne secondaire : Différée ; récidive de la fièvre, aggravation de la symptomatologie respiratoire. Expectoration purulente avec hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile. Due à S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus, H. influenzae et BGN (entérobactéries).

B) Complications extra-respiratoires :

• Troubles digestifs (diarrhée).

• Méningite lymphocytaire avec ou sans encéphalite. 

• Rhabdomyolyse chez l'enfant.

C) Décompensation de maladies sous-jacentes.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

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ÉVOLUTION/PRONOSTIC

• Dans la forme commune, l’évolution se fait spontanément en 4 à 7 jours.

• La fièvre tombe brusquement ou en lysis. Sa réascension passagère (V grippal) est rare. 

• Les autres signes disparaissent simultanément. 

• Une toux et une asthénie tenace peuvent persister plusieurs semaines.

• Des complications peuvent apparaître.

PRÉVENTION

A) Mesures d’hygiène :

Elles sont simples et peuvent contribuer à limiter la transmission des virus de la grippe de personne à personne. Les principes sont la protection contre la transmission aérienne et de contact. Ces mesures imposent de rappeler les conseils d’hygiène essentiels:

• Port du masque.

• se couvrir la bouche lors d’une toux, puis se laver les mains.

• se couvrir le nez lors des éternuements, puis se laver les mains.

• se moucher avec des mouchoirs en papier à usage unique jeté dans une

• poubelle recouverte d’un couvercle, puis se laver les mains, de même pour les masques chirurgicaux usagés.

• cracher systématiquement dans un mouchoir en papier à usage unique jeté dans une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se laver les mains.

B) Chimioprophylaxie reposant sur les inhibiteurs de la neuraminidase : Oseltamivir et zanamivir:

Le HCSP recommande un traitement prophylactique en post- exposition par les INA :

• uniquement chez les personnes jugées à risque de complications ; âgées de un an et plus ; les femmes enceintes ; après un contact étroit datant de moins de 48H avec un cas confirmé ou présentant une symptomatologie typique de grippe.

• en collectivité de personnes à risques (ex : collectivités de personnes âgées).

La prophylaxie peut être étendue au-delà des indications ci-dessus à l’ensemble de la collectivité (service, étage…) si toutes les conditions suivantes sont remplies :

• présence d’un foyer de cas groupés d’infections respiratoires aiguës ;

• diagnostic virologique de grippe positif (par test de diagnostic direct uniquement, sérologie exclue) ;

• notion de contacts étroits impossible à définir ;

• nombre quotidien de nouveaux cas toujours en augmentation ;

• au moins 2/3 des résidents dans l’unité ciblée pour la prophylaxie non encore atteints.

Le HCSP ne recommande ni une prophylaxie post exposition dans la population générale et les collectivités de personnes sans facteurs de risque les rendant éligibles à la vaccination, ni une prophylaxie prolongée en pré-exposition par les INA.

C) Vaccination antigrippale :

• Le vaccin antigrippal est une suspension virale inactivée, préparé sur œuf de poule embryonné. La composition du vaccin de chaque année est fixée par l’OMS en fonction des données épidémiologiques et virologiques recueillies à travers le monde. La composition du vaccin contre la grippe est actualisée chaque année en fonction des souches qui ont circulé majoritairement durant l’hiver précédent et qui sont les plus susceptibles d’être présentes lors de l’hiver suivant.

• Le vaccin prévient la grippe chez 70 à 90% des adultes en bonne santé, âgées de moins de 65 ans, lorsqu’il est bien assorti aux souches circulantes. Chez les personnes âgées et fragiles, le vaccin est moins efficace. Cependant, dans cette population à risque, la vaccination antigrippale réduit les complications : réduction des pneumonies (39 à 68%), des hospitalisations (28 à 65%) et de la mortalité (56 à 76%). L’efficacité du vaccin est variable selon les années, selon les souches et selon les âges, mais reste globalement modérée. Même si certaines années, le nombre de cas évité chez les personnes vaccinées peut sembler faible, cela n’est pas négligeable au vu du nombre élevé de cas qui surviennent chaque hiver.

• La dose vaccinale est de 0,5 ml chez l’adulte et de 0,25 ml chez l’enfant de moins de 3 ans. Il est recommandé de vacciner à l’automne par voie sous-cutanée profonde (deltoïde, fosse sous-épineuse) ou par voie intra musculaire (enfant).

• La persistance des anticorps est limitée dans le temps. Des études ont montré que la persistance des anticorps peut aller de 6 mois à 8-9 mois pour les personnes âgées de 65 ans et plus. Les anticorps persistent plus longtemps chez les personnes plus jeunes. Cela signifie qu’une revaccination est nécessaire chaque année. Les variations antigéniques des virus circulants sont une autre raison de se faire revacciner annuellement.

• L’immunité apparaît après 10 à 15 jours, dure 9 à 12 mois et peut être renforcée par une injection de rappel dans le courant de l’hiver.

• La tolérance est bonne (réaction locale : 10% des cas, courbatures fébriles du 5ème jour : 5% des cas, réactions allergiques chez les sujets sensibles aux protéines d’œuf). Le vaccin est théoriquement contre-indiqué dans les rares cas d’allergie aux protéines d’œuf. Des études récentes ont montré la sécurité des vaccins grippaux chez les personnes allergiques à l’oeuf.

^{1 1}

• Le risque d’accident allergique à l’oeuf n’existe plus lorsque la concentration d’ovalbumine dans le vaccin est inférieure à 1,2 μg/ml 

¹

• ce qui est le cas des vaccins grippaux saisonniers actuellement disponibles⁹⁾¹⁰⁾. En conséquence, le Haut Conseil de la santé publique recommande que le vaccin Optaflu® puisse être utilisé, dans le cadre de son AMM (actuellement à partir de l’âge de 18 ans) chez les personnes éligibles à la vaccination antigrippale selon le calendrier vaccinal en cours. De par son mode de production, ce vaccin peut être utilisé chez les personnes ayant des antécédents d’allergie de type anaphylactique aux protéines de l’oeuf. Le Haut conseil de la santé publique souligne que le vaccin Optaflu®, enregistré selon une procédure européenne, nécessite une prescription médicale.

• Pour la prévention de la grippe, le HCSP souligne que les médicaments homéopathiques ne peuvent se substituer aux vaccins contre la grippe, notamment pour les personnes appartenant aux groupes pour lesquels cette vaccination est recommandée (avis du CSHPF du 24 novembre 2006)¹¹⁾. Ainsi, seuls les vaccins contre la grippe ont prouvé leur efficacité dans la prévention de la grippe et sont recommandés dans le cadre de la vaccination annuelle des personnes ciblées par les recommandations du calendrier vaccinal 2014.

• Comme chaque année, l’assurance maladie prend en charge à 100% le vaccin contre la grippe saisonnière pour les personnes ciblées par les recommandations vaccinales du HCSP. Ainsi, les personnes à risque habituel de forme grave de grippe saisonnière et ciblées par les recommandations du calendrier vaccinal 2014 reçoivent un courrier d’invitation accompagné d’un imprimé de prise en charge nominatif. Les femmes enceintes quel que soit le stade de la grossesse et les personnes obèses avec un IMC = 40kg/m2), qui ne peuvent pas être ciblées par l’assurance maladie, sont invitées à se rendre chez leur médecin traitant qui pourra leur prescrire le vaccin. Il leur remettra un imprimé complété à leur nom, avec lequel elles pourront retirer gratuitement le vaccin en pharmacie d’officine. Les personnes ayant reçu un bon de vaccination de l’assurance maladie doivent se faire vacciner sans attendre. Les personnes n’ayant pas reçu de bon de vaccination de l’assurance maladie mais faisant partie des personnes ayant un risque de développer une forme grave de grippe doivent en parler sans attendre à leur médecin traitant. L’assurance maladie prend également en charge à 100% le vaccin contre la grippe pour les professionnels de santé concernés et exerçant une activité libérale : médecins généralistes, pédiatres, gynécologues-obstétriciens, infirmiers, sages-femmes, pharmaciens, kinésithérapeutes, dentistes.

• Afin de faciliter l’accès à la vaccination contre la grippe saisonnière, le ministère chargé de la santé à (par décret¹²⁾ modifiant le CSP (art. R. 4311-5-1) et un arrêté du 19 juin 2011¹³⁾), autorisé les infirmier(e)s à vacciner contre la grippe, sans prescription médicale, les patients qui ont bénéficié au moins une fois de la prise en charge à 100 % du vaccin au cours des trois dernières années, à l’exception des femmes enceintes et des jeunes de moins de 18 ans qui doivent avoir une prescription médicale préalable. Les assurés concernés peuvent, avec le bon de leur caisse d’assurance-maladie, obtenir le vaccin directement chez leur pharmacien, sans ordonnance et gratuitement.

D) Recommandations vaccinales :

• Les recommandations concernant le vaccin contre les virus grippaux saisonniers peuvent évoluer en fonction de données épidémiologiques et ainsi faire l’objet de recommandations actualisées non incluses dans le calendrier vaccinal¹⁴⁾.

1) Recommandations générales :

• La vaccination contre la grippe est recommandée chaque année pour les personnes âgées de 65 ans et plus.

2) Recommandations particulières.

La vaccination est recommandée chez :

• les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse ;

• les personnes, y compris les enfants à partir de l’âge de 6 mois, atteintes des pathologies suivantes :

• affections broncho-pulmonaires chroniques répondant aux critères de l’ALD 14 (asthme et BPCO) ;

• insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique ;

• maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l’ALD mais susceptibles d’être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyper-réactivité bronchique ;

• dysplasies broncho-pulmonaires traitées au cours des six mois précédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes, bronchodilatateurs, diurétiques). ;

• mucoviscidose ;

• cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque ;

• insuffisances cardiaques graves ;

• valvulopathies graves ;

• troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours ;

• maladies des coronaires ;

• antécédents d’accident vasculaire cérébral ;

• formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot) ;

• paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique ;

• néphropathies chroniques graves ;

• syndromes néphrotiques ;

• drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytose ;

• diabètes de type 1 et de type 2 ;

• déficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantations d’organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines ; personnes infectées par le VIH quel que soit leur âge et leur statut immunovirologique ;

• maladie hépatique chronique avec ou sans cirrhose ;

• les personnes obèses avec un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 40 kg/m2, sans pathologie associée ou atteintes d’une pathologie autre que celles citées ci-dessus ;

• les personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement quel que soit leur âge ;

• l’entourage11 des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi définis : prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de broncho-dysplasie, et enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d’une affection de longue durée (cf. supra).

3) En milieu professionnel :

• Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère. L’étude sur la couverture vaccinale des professionnels de santé, réalisée sur la demande de la direction générale de la santé (DGS) l'hiver 2004/2005 met en évidence un taux de vaccination chez les médecins généralistes de 66%. Par ailleurs, notre étude menée durant l’hiver 2012-2013 sur la population des médecins généralistes libéraux en Alsace suggère que le taux de couverture vaccinale antigrippale est d’environ 60% (IC à 95% (0.5155055-0.6711553)). Les médecins généralistes installés depuis plus de 10 ans mais moins de 20 ans ont un haut taux de vaccination estimé a environ 75% ( p < 0.05).

¹

•  

  Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides).

SURVEILLANCE

• La grippe fait l’objet d’une surveillance au niveau national (CNR, réseaux sentinelles, GROG), européen et international (OMS). Ceci permet de détecter précocement la circulation des virus grippaux, de déterminer le début de l’épidémie et son évolution, de surveiller les caractéristiques antigéniques des virus et l’adéquation de la composition vaccinale.

CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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