AGENT PATHOGENE

• Arbovirus (arthropod borne virus). Famille : Flaviridae, Genre : Flavivirus
• Quatre sérotypes : On distingue 4 sérotypes, étroitement apparentés, du virus responsable de la dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 et DEN-4). La guérison entraîne une immunité à vie contre le sérotype à l’origine de l’infection. En revanche, l’immunité croisée avec les autres sérotypes après guérison n’est que partielle et temporaire. Des infections ultérieures par d’autres sérotypes accroissent le risque de développer une dengue sévère.
• Enveloppé, structure icosaédrique, 50 nm de diamètre
• ARN monocaténaire, 11kb
• Protéines virales : C, E, NS1 à NS5 (NS1 impliquée dans le diagnostic biologique précoce de la maladie)
• Transmission par piqûre de moustiques femelles du genre Aedes (A. aegypti essentiellement, A. albopictus moins bien adapté) ; activité diurne
• Réinfections possibles (infections secondaires avec un sérotype différent du premier), potentiellement plus graves

HISTORIQUE

• Avant 1970, seuls 9 pays avaient connu des épidémies de dengue sévère. Désormais, la maladie est endémique dans plus de 100 pays en Afrique, dans les Amériques, en Méditerranée orientale, en Asie du Sud-Est et dans le Pacifique occidental, ces 2 dernières régions étant les plus touchées.
• Le nombre des cas dans les Amériques, en Asie du Sud-Est et dans le Pacifique occidental a dépassé 1,2 million en 2008 et 3,2 millions en 2015 (sur la base des données officielles transmises par les États Membres à l’OMS). Récemment, le nombre des cas notifiés a continué de progresser. En 2015, la région des Amériques a signalé à elle seule 2,35 millions de cas, dont 10 200 cas de dengue sévère qui ont provoqué 1181 décès..
• Non seulement le nombre de cas augmente à mesure que la maladie se propage à de nouvelles zones mais l’on assiste également à des flambées explosives. La menace d’une flambée de dengue existe désormais en Europe et une transmission locale a été rapportée pour la première fois en France et en Croatie en 2010, et des cas importés ont été détectés dans 3 autres pays européens. En 2012, une flambée sur l'archipel de Madère (Portugal) a provoqué plus de 2000 cas et des cas importés ont été détectés sur Portugal continental et dans 10 autres pays européens. Chez les voyageurs de retour de pays à revenu faible ou intermédiaire, la dengue est la 2e cause de fièvre la plus diagnostiquée après le paludisme.
• En 2013, des cas se sont produits en Floride (États-Unis d’Amérique) et dans la province du Yunnan (Chine). La dengue a continué de sévir dans plusieurs pays d’Amérique latine, notamment au Costa Rica, au Honduras et au Mexique. En Asie, Singapour a notifié une augmentation du nombre des cas après une absence de cas de plusieurs années et des flambées ont également été signalées au Laos.
• En 2014, les tendances indiquent une augmentation du nombre de cas en Chine, dans les îles Cook,à Fidji, en Malaisie et à Vanuatu, le virus du type 3 (DEN 3) touchant les pays insulaires du Pacifique après un absence de 10 ans. La dengue a également été signalée au Japon après une absence de plus de 70 ans.
• En 2015, New Delhi (Inde) a connu la pire flambée de son histoire depuis 2006 avec plus de 15 000 cas signalés. L’île d’Hawaï (États-Unis d’ Amérique) a été touchée par une flambée, avec 181 cas signalés en 2015 et la transmission se poursuit en 2016. Dans le Pacifique, les Îles Fidji, Tonga et la Polynésie française ont continué d’enregistrer des cas.
• L’année 2016 a été marquée par d ‘importantes flambées de dengue dans le monde entier. La Région des Amériques a notifié plus 2,38 millions de cas en 2016, dont un peu moins de 1,5 million de cas au Brésil uniquement, soit environ 3 fois plus de cas qu’en 2014. On a également signalé 1032 décès dus à la dengue dans la Région. La Région du Pacifique occidental a signalé plus 375 000 cas suspects de dengue en 2016, dont 176 411 notifiés au Philippines et 100 028 en Malaisie, soit une charge identique à l’année précédente pour les 2 pays. Les Îles Salomon ont déclaré qu’il y avait une flambée de dengue dans le pays, avec plus de 7000 cas suspects. Dans la Région africaine, le Burkina Faso a notifié une flambée localisée de dengue, avec 1061 cas probables.
• En 2017 (semaine épidémiologique 11), la Région des Amériques avait notifié 50 172 cas de dengue, soit une baisse par rapport aux périodes correspondantes les années précédentes. La Région du Pacifique occidental a notifié des flambées de dengue dans plusieurs États Membres de cette région ainsi que la circulation des sérotypes DENV-1 et DENV-2.¹

PHYSIOPATHOLOGIE

• Le moustique Aedes aegypti est le principal vecteur de la dengue. Le virus se transmet à l’homme par la piqûre des femelles infectées. Après une incubation de 4 à 10 jours, un moustique infecté peut transmettre le virus tout le reste de sa vie.
• L’être humain infecté, manifestant ou pas des symptômes, est le principal porteur du virus. il permet sa prolifération et sert de source de contamination pour les moustiques qui ne sont pas encore infectés. Les sujets infectés par le virus de la dengue peuvent transmettre l’infection (pendant 4 à 5 jours et au maximum 12 jours) par l’intermédiaire des moustiques du genre Aedes après l’apparition des premiers symptômes.
• Aedes aegypti vit en milieu urbain et se reproduit principalement dans des conteneurs produits par l’homme. Contrairement à d’autres moustiques, il se nourrit le jour, avec un pic d’activité tôt le matin et le soir avant le crépuscule. Pendant chaque période où elle se nourrit, la femelle pique de multiples personnes.
• Aedes albopictus, vecteur secondaire de la dengue en Asie, s’est propagé en Amérique du Nord et dans plus de 25 pays européens, en grande partie à cause du commerce international de pneus usagés (un gîte larvaire) et du mouvement des marchandises (par exemple la canne chinoise ou lucky bambou). Cette espèce a une très grande faculté d’adaptation et peut donc survivre dans les régions plus tempérées et plus fraîches de l’Europe. Sa propagation est due à sa tolérance aux températures en dessous de 0°, à sa possibilité d’hiberner et à sa capacité de s’abriter dans des micro-habitats.¹

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Présents dans toute la zone intertropicale. 
• Selon une estimation récente, on compterait 390 millions de cas de dengue par an, dont 96 millions présentent des manifestations cliniques (quelle que soit la gravité de la maladie).¹
• Une autre étude de la prévalence de la dengue estime que 3,9 milliards de personnes, dans 128 pays, sont exposées à l’infection par les virus de la dengue.¹
• On estime que, chaque année, 500 000 personnes atteintes de dengue sévère,¹ dont une très forte proportion d’enfants, nécessitent une hospitalisation. Environ 2,5% d’entre eux en meurent.
• Extension géographique : apparition dans le sud de la France du premier cas autochtone en 2010.
• Régions de France métropolitaise colonisées par Aedes albopictus où des cas de Dengue importés ont été signalés : Provence-Alpes -Côte d'Azur, Occitanie, Auvergne-Rhône-Alpes, Midi-Pyrénées, Nouvelle Aquitaine, Ile-de-France, Grand Est, Corse, Pays de la Loire
• Régions où des cas de Dengue autochtones ont été signalés : Provence-Alpes -Côte d'Azur, Occitanie
• Transmission non vectorielle rare (transfusion, accident d’exposition au sang, transmission néonatale)

FACTEURS DE RISQUES

Votre texte ici

EXAMEN CLINIQUE

A) Formes asymptomatiques ou fièvres isolées les plus fréquentes

B) Formes symptomatiques, le plus souvent bénignes, évoluant en 3 phases

1) Incubation : Les premiers signes de la maladie peuvent apparaître 4 à 7 jours après avoir été exposé au virus (quelques fois 3 à 14 jours) mais la plupart du temps, les infections par le virus de la dengue sont inapparentes.

2) Phase fébrile (J1 à J3/4)

• Syndrome pseudo-grippal d’apparition brutale : fièvre élevée, asthénie, céphalées frontales, myalgies, arthralgies
• Erythème facial fugace
• Nausées-vomissements
• Manifestations hémorragiques mineures

3) Phase critique (J4/5 à J6/7)

• Baisse de la température, asthénie, déshydratation
• Evolution vers la phase de récupération et vers la guérison, ou vers la constitution d’un syndrome de fuite plasmatique réversible pouvant évoluer vers un état de choc, un syndrome hémorragique et un syndrome de défaillance multiviscérale (dengue hémorragique avec ou sans état de choc)

4) Phase de récupération (après J6/7) :

• Eruption maculo-papuleuse (+/- purpurique), surtout sur les membres inférieurs
• Réabsorption du liquide extracellulaire
• Asthénie résiduelle

C) Classification clinique (OMS 2009)

1) Dengue non grave sans signe d’alerte

• Evolution bénigne selon les trois phases (cf ci-dessus)

2) Dengue non grave avec signe d’alerte

• Survenue au cours de la phase fébrile ou de la phase critique de symptômes faisant craindre une évolution vers une forme grave
• Douleur ou tension abdominale, vomissements persistants
• Épanchement pleural, ascite
• Saignements muqueux
• Somnolence, agitation
• Augmentation de la taille du foie > 2cm
• Élévation de l’hématocrite avec une rapide baisse des plaquettes

3) Dengue grave :

La dengue grave survient plus fréquemment chez des enfants de moins de 15 ans et chez les personnes ayant déjà été infectées. En effet, une nouvelle infection par un sérotype différent du premier s’accompagne d’un risque plus important de développer une forme grave.

• Fuite plasmatique avec œdème pulmonaire, état de choc, syndrome hémorragique majeur (dengue hémorragique).
• Défaillance d’organe (encéphalopathie, hépatite fulminante, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë…)
• Décès (1-10%)

D) Définition des cas selon Santé publique France pour la notification

• Fièvre > 38,5°C d’apparition brutale
• et au moins un signe algique (céphalées, arthralgies, myalgies, lombalgies ou douleur rétro-orbitaire)
• et au moins un des critères biologiques suivants : RT-PCR ou test NS1 positifs, ou IgM positifs, ou séconversion, ou augmentation x 4 des IgG sur deux prélèvements distants.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A) Eléments d'orientation

1) Dengue non grave

• Leucopénie, thrombopénie
• CRP < 50 mg/l
• Cytolyse hépatique, myolyse

2) Dengue grave avec syndrome de fuite plamatique (dengue hémorragique)

• Hémoconcentration
• Hypoalbuminémie
• Thrombopénie
• Acidose métabolique
• Troubles de l’hémostase (CIVD)

B) Diagnostic spécifique

1) Amplification génique (RT-PCR)

• Résultat < 24 heures, sensibilité similaire à l’isolement viral
• Approche quantitative possible
• A réaliser précocement (7 premiers jours)

2) Détection sérique de la protéine virale non structurale AgNS1

• Temps très précoces de la maladie (5 premiers jours)
• Test ELISA ou immunochromatographique
• Moins sensible en cas de dengue secondaire

3) Sérologie par méthodes immunoenzymatiques commerciales

• A partir de J5
• Mise en évidence d’IgM spécifiques +++, ou ascension significative (X 4) du titre d’IgG (ELISA) sur un 2ème prélèvement au moins 10 jours plus tard
• IgM absent dans 20 % des dengues secondaires

C) Diagnostic différentiel en zone tropicale

• Grippe
• Primoinfection à VIH
• Leptospirose
• Chikungunya
• Zika

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Votre texte ici

ÉTIOLOGIE

Votre texte ici

COMPLICATIONS

Votre texte ici

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

• Il n’existe aucun médicament antiviral efficace contre la maladie. Les traitements visent uniquement à soulager les symptômes du malade lorsqu’ils sont présents et à stabiliser son état.

A) Symptomatique

• Traitement uniquement symptomatique
• Paracétamol recommandé mais attention aux surdosages
• Aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens contre-indiqués à la phase virémique 
• Surveiller les plaquettes (risque hémorragique et syndrome de choc).

B) Dengue non grave

• Prise en charge ambulatoire
• Repos et hydratation orale
• Si terrain à risque : hospitalisation

C) Dengue avec signes de gravité

• Hospitalisation sans délai en soins intensifs
• Correction des troubles hydro-électrolytiques
• Remplissage vasculaire
• Transfusion si hémorragie importante

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

Votre texte ici

PRÉVENTION

A) Mesures environnementales fondamentales :

• Lutte antivectorielle (collective) : est réalisée notamment par la destruction des gîtes larvaires potentiels autour des habitations (eau stagnante dans les soucoupes, gouttières, vases, seaux, détritus...) pour priver les moustiques des endroits où leurs larves peuvent se développer.
• Mesures de protection contre les piqûres de moustiques (individuelles) : répulsifs en sprays ou crèmes, diffuseurs électriques, vêtements longs, moustiquaires. La protection des femmes enceintes et des très jeunes enfants doit être particulièrement renforcée. 

B) Vaccin :

1) Type :

• Vaccin antiviral vivant atténué
• Le vaccin Dengvaxia est constitué de virus chimériques vivants atténués à base de vaccin amaril (contre la fièvre jaune), qui incluent deux protéines de surface de chacun des sérotypes 1 à 4 du virus de la dengue.
• Après administration, les virus se répliquent localement et induisent des anticorps neutralisants et des réponses immunitaires à médiation cellulaire contre les quatre sérotypes du virus de la dengue.
• Le vaccin Dengvaxia sera disponible sous forme de poudre et de solvant pour être mise en suspension pour injection.

2) Indication :

• Le vaccin est uniquement destiné à protéger les personnes vivant dans les zones où le virus existe et ayant déjà eu une dengue car elles sont plus à risque d’avoir des formes graves.
• En 2019, la Haute Autorité de santé (HAS) a estimé que la vaccination par le vaccin Dengvaxia® pouvait être proposée en France uniquement aux personnes vivant dans les territoires français d'Amérique (Guadeloupe, Guyane et Martinique) et dont une infection antérieure par le virus de la dengue avait été prouvée par des examens biologiques.
• Ainsi, le vaccin est indiqué dans la prévention de la dengue due aux sérotypes 1, 2, 3 et 4 du virus chez les personnes âgées de 9 à 45 ans ayant déjà été infectées par le virus de la dengue et vivant dans des zones d’endémie.

3) Recommandations

a) Pour les voyageurs

• Il n'y a pas de données sur la tolérance, l'immunogénicité ou l'efficacité permettant d’envisager la vaccination chez les sujets vivant dans des zones non endémiques et qui se rendent dans des zones d’endémie. La vaccination de ces personnes n'est donc pas recommandée.

b) Recommandations particulières

Sujets sans antécédent d’infection par le virus de la dengue ou pour lesquels cette information n’est pas connue :

• Les sujets sans antécédent d’infection par le virus de la dengue ou pour lesquels cette information n’est pas connue ne doivent pas être vaccinés car un risque accru d’hospitalisation pour dengue et de dengue cliniquement sévère (principalement dengue hémorragique de grade 1 ou 2) a été observé chez ces sujets au cours du suivi à long terme des études cliniques (voir rubrique "Effets indésirables").
• En l'absence de documentation d’une infection antérieure par le virus de la dengue, un antécédent d’infection doit être confirmé par le bais d’analyses sérologiques avant la vaccination. Pour éviter la vaccination de sujets faux positifs, seules les méthodes d’analyses avec une performance adéquate en terme de spécificité et de réactivité croisée selon l'épidémiologie locale de la maladie doivent être utilisées.

Flambées épidémiques :

• Dengvaxia ne doit pas être utilisé dans un contexte de flambée épidémique de dengue dans les régions non endémiques.

4) Schéma de vaccination

• Le schéma vaccinal comporte 3 doses, espacées de 6 mois. Il faut donc 18 mois pour une vaccination complète (3 injections : 0, 6 et 12 mois)
• Si une dose est retardée, il n’est pas nécessaire de tout recommencer mais les doses restantes devront être administrées aussitôt que possible.¹ 

5) Efficacité

• Il a été montré que le vaccin Dengvaxia confère une protection contre la dengue, y compris ses formes graves, chez les personnes qui ont déjà été infectées par un virus de la dengue.

6) Noms commerciaux, prix et remboursement des vaccins

• Un vaccin contre la dengue, le Dengvaxia® est actuellement autorisé dans plusieurs pays.
• La Commission européenne a délivré une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le vaccin Dengvaxia® en décembre 2018.
• Ce vaccin n’est pas disponible en France actuellement (métropole et outre-mer).¹

7) Contre-indications

• Hypersensibilité à la substance active, à l’un des excipients mentionnés à la rubrique "Composition" ou survenue après une administration antérieure de Dengvaxia ou d’un vaccin contenant les mêmes composants.
• Sujets présentant un déficit de l’immunité cellulaire congénital ou acquis, y compris les sujets ayant reçu des traitements immunosuppresseurs tels qu’une chimiothérapie ou une corticothérapie par voie générale à fortes doses (par exemple 20 mg ou 2 mg/kg de prednisone pendant au moins 2 semaines) au cours des 4 semaines précédant la vaccination.
• Sujets présentant une infection par le VIH symptomatique, ou asymptomatique accompagnée de signes d’altération de la fonction immunitaire.
• Grossesse : Dengvaxia étant un vaccin vivant atténué, il est contre-indiqué pendant la grossesse (voir rubrique "Contre-indications"). Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant au moins un mois après chaque injection.
• Allaitement : Considérant que Dengvaxia est un vaccin vivant atténué et étant donné que les données post-commercialisation sur l’utilisation chez les femmes allaitantes sont très limitées, le vaccin est contre-indiqué pendant l’allaitement.¹

8) Effets indésirables

• Chez les sujets âgés de 9 à 45 ans, les réactions les plus fréquemment rapportées (quel que soit le statut sérologique contre le virus de la dengue avant la vaccination) étaient : céphalées (54 %), douleur au site d’injection (49 %), malaise (44 %), myalgies (43 %), asthénie (34 %), et fièvre (16 %).
• Les effets indésirables survenaient dans les 3 jours suivant la vaccination, à l’exception de la fièvre qui apparaissait dans les 14 jours suivant l’injection. Les effets indésirables étaient généralement d’intensité légère à modérée et de courte durée (0 à 3 jours).
• Les effets indésirables systémiques tendaient à être moins fréquents après les deuxième et troisième injections de Dengvaxia qu’après la première injection.
• De très rares cas de réactions allergiques, dont des réactions anaphylactiques, ont été rapportés.
• Dans l’ensemble, les mêmes effets indésirables, mais à des fréquences plus faibles, ont été observés chez les sujets séropositifs pour le virus de la dengue.¹

C) Conduite à tenir devant un cas en France métropolitaine : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Instruction_et_Guide_chik_dengue_16_avril_2015.pdf

SURVEILLANCE

Votre texte ici

CAS PARTICULIERS

Votre texte ici

Résumé

1. La dengue est une infection virale transmise par les moustiques.
2. Cette infection provoque un syndrome de type grippal et peut évoluer à l’occasion vers des complications potentiellement mortelles, appelées dengue sévère.
3. L’incidence mondiale de la dengue a progressé de manière spectaculaire au cours des dernières décennies. Environ, la moitié de la population mondiale est exposée au risque.
4. La dengue sévit dans les régions tropicales et subtropicales du monde entier, avec une prédilection pour les zones urbaines et semi-urbaines.
5. La dengue sévère est une des grandes causes de maladie grave et de mortalité chez les enfants dans certains pays d’Asie et d’Amérique latine.
6. Il n’existe pas de traitement spécifique pour la dengue ou la dengue sévère, mais la détection précoce et l’accès à des soins médicaux adaptés permettent de ramener les taux de mortalité en dessous de 1%.
7. La prévention et la maîtrise de la dengue reposent sur des mesures efficaces de lutte antivectorielle.6)