INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• La borréliose de Lyme (BL) est une maladie liée à une bactérie du genre Borrelia, transmise par des tiques dures du genre Ixodes.¹
• Les bactéries responsables de la borréliose de Lyme en Europe sont Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii et Borrelia afzelii.
• Il s'agit d' un spirochète de 10 à 30 µ de long x 0,2 à 0,3 µ de diamètre, mobile, possédant une enveloppe externe.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

• L’incidence annuelle moyenne de la borréliose de Lyme en France métropolitaine, estimée par le Réseau Sentinelles, était de 53/100 000 habitants entre 2009 et 2017, toutes formes confondues.
• L’analyse du PMSI montre une incidence de 1,3 hospitalisations/100 000 habitants/an sur la période 2005–2017 en France métropolitaine dont la moitié pour des formes neurologiques.
• La borréliose de Lyme est présente sur l’ensemble du territoire métropolitain : l’Alsace, la Lorraine et le Limousin sont les régions les plus touchées, alors que les incidences les plus basses sont observées sur le pourtour méditerranéen. 
• La borréliose de Lyme n’a jamais été documentée dans les DOM-TOM : les conditions climatiques sont peu propices au vecteur Ixodes. 
• La maladie est plus fréquente chez les personnes de plus de 60 ans, mais les enfants sont plus souvent hospitalisés pour une neuroborréliose. 
• Les rares décès rapportés dans la littérature étaient liés à des formes cardiaques avec troubles de la conduction.
• En France, la borréliose de Lyme est mentionnée dans deux tableaux de maladie professionnelle (tableau 19 du régime général et 5bis du régime agricole), définie par des manifestations cliniques, et confirmée par sérologies.

MALADIES TRANSMISES PAR LES TIQUES (HORS BL)

A) Tiques les plus fréquentes en France

• Toutes les infections transmises par les tiques peuvent se manifester par une fièvre isolée.
• Fatigue/asthénie isolée après piqûre de tique : n’évoque pas une infection transmise par les tiques en premier lieu.
• Ces maladies étant peu fréquentes, il est conseillé d’avoir recours à un avis spécialisé d’infectiologie.

B) Maladies transmissibles par le vecteur tique :

Les autres maladies transmises par les tiques sont rares, voire exceptionnelles :¹

• Le virus de l’encéphalite à tique (tick-borne encephalitis [TBE]), également transmis par Ixodes, est endémique dans plusieurs pays limitrophes de la France, dont la Suisse, certaines régions d’Allemagne et la plupart des pays d’Europe de l’Est.
• Les rickettsioses du groupe ‘boutonneux’ transmises par les tiques sont rares en France, majoritairement transmises par Rhipicephalus et Dermacentor. La plus fréquente est due à Rickettsia conorii, agent de la Fièvre Boutonneuse Méditerranéenne (FBM), présente sur le pourtour du bassin méditerranéen entre le printemps et l’été. Une dizaine de cas sont diagnostiqués chaque année.
• Le Scalp Eschar associated with Neck Lymphadenopathy after Tick bite (SENLAT), également appelé Tick-Borne LymphAdenitis (TIBOLA), est causé principalement par Rickettsia slovaca. Les Lymphangitis-associated Rickettsia (LAR), sont dues à Rickettsia sibirica sous-espèce mongolotimonae. Ces 2 rickettsioses sont présentes sur l’ensemble du territoire, à l’origine de moins de 10 cas/an en France.
• La tularémie est une maladie à déclaration obligatoire, principalement transmise par contact de la peau avec des animaux infectés (lièvres notamment), des végétaux, un sol ou du matériel contaminé. Chaque année, entre 50 et 100 cas de tularémie sont déclarés en France, dont 20 % après une piqûre de tique.
• La babésiose est une maladie parasitaire transmise par Ixodes ricinus, exceptionnelle chez l’homme.¹ Une quinzaine de cas liés à Babesia divergens ont été décrits en France.
• L’anaplasmose granulocytaire humaine (AGH) est également transmise par Ixodes ricinus. Essentiellement diagnostiquée dans le Grand Est, elle est à l’origine d’une dizaine de cas par an.¹
• Borrelia miyamotoi est présente dans les tiques Ixodes ricinus en France, mais aucun cas humain n’a été documenté, probablement du fait d’une mauvaise compétence vectorielle.
• Seulement 18 cas d’infections symptomatiques à Candidatus Neoehrlichia mikurensis ont été rapportés en Europe,¹ dont 16 chez des immunodéprimés. Aucun cas n’a été diagnostiqué en France, mais la bactérie y a été détectée dans les tiques Ixodes.

EXAMEN CLINIQUE

Pour les symptômes évocateurs de borréliose de Lyme, le diagnostic doit être évoqué d’emblée. En revanche, devant des symptômes exceptionnellement décrits au cours de la borréliose de Lyme, d’autres diagnostics doivent prioritairement être évoqués (grade AE).

A) Manifestations cutanés

Ce sont les manifestations les plus fréquentes de la borréliose de Lyme.

1) Érythème migrant unique (phase localisée) ou multiple (phase disséminée précoce) :¹

• Une réaction locale précoce prurigineuse et transitoire n’est pas un érythème migrant, mais la conséquence d’une réaction à la salive de la tique.¹ 

• L'érythème migrant apparaît au site de la piqûre après une durée d’incubation de 3 à 30 jours.

• La présence de plusieurs macules érythémateuses, notamment chez un enfant, évoque un EM multiple (EMM), rare en France. 

• L’EM et l’EMM peuvent s’accompagner de signes généraux.¹ 

• Aucun examen complémentaire ne doit être réalisé : la sérologie est le plus souvent négative et l’histologie peu spécifique (grade B).¹

Un EM doit être évoqué devant les arguments suivants (pathognomonique) :

1. Macule de couleur rose à rouge.
2. Ovalaire 
3. D’extension centrifuge avec bordure annulaire érythémateuse un éclaircissement central (inconstant)
4. Classiquement indolore et non prurigineux
5. Diamètre variable mais taille souvent > 5 cm au moment du diagnostic (peut atteindre plusieurs dizaine de cm en l'absence de traitement.
6. De croissance régulière 
7. Disparition spontanée sans séquelle en 3 à 4 semaines.

2) Lymphocytome borrélien¹

• Un lymphocytome borrélien (phase disséminée précoce) doit être évoqué devant les arguments suivants : plaque ou nodule solitaire, de croissance lente, infiltré, de couleur variable (du rose au rouge soutenu, violine ou rouge-brun), asymptomatique (ou un peu prurigineux), de siège particulier (lobule de l’oreille chez l’enfant,¹ plaque aréolaire chez l’adulte, exceptionnellement visage, tronc ou membre) (grade B).
• Une biopsie cutanée est utile (infiltrat lymphocytaire dense du derme), pour éliminer les diagnostics différentiels (grade AE). 
• La sérologie Borrelia est généralement positive (grade B).

3) Acrodermatite chronique atrophiante (ACA) :^1 1

• L’ACA (phase tardive disséminée) doit être évoquée chez un adulte de plus de 50 ans, devant une macule ou plaque, sur un segment de membre, de couleur variable (rouge sombre ou violacé), se renforçant en regard des surfaces osseuses, évoluant d’une phase initiale œdémateuse (empâtement) vers l’atrophie (grade AE). 
• La sérologie Borrelia est toujours positive, avec des titres d’IgG élevés (grade B). 
• La biopsie cutanée peut contribuer au diagnostic (grade AE).¹

• Les atteintes neurologiques sont, après les manifestations cutanées, les plus fréquentes en France (6,5–15 % des borrélioses de Lyme). Elles surviennent durant la phase disséminée précoce (< 6 mois) dans plus de 90 % des cas

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Recherche d'anticorps sur serum, LCR et liquide articulaire en présence de données cliniques (sauf ECM : pas d'indication de la sérologie)

• Dépistage : technique IFI ou ELISA (recherche d'IgM et d'IgG)
• Confirmation par Western blot (positif si > 4 bandes)
• Evaluation de la synthèse intrathécale d'Ig dans les formes neuroméningées
• Amplification génique (PCR) possible sur LCR et liquide articulaire

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

A) Diagnostics différentiels de l'érythème migrant

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Prévention post piqure de tique :¹

• Pas de prophylaxie antibiotique, même en cas de piqures multiples, grossesse ou immunodépression.

B) Erythème migrant :

1) Adultes et enfants à partir de 8 ans :

• 1ère ligne : Doxycycline PO 100mg x2 (enfant: 2mg/kg x2/j max 100mg x2) pendant 14j
• 2ème ligne : Amoxicilline PO 1g x3/j (enfant: 50mg/kg/j en 3 prises) pendant 14j

2) Enfants < 8 ans :

• 1ère ligne : Amoxicilline PO 1g x3/j (enfant: 50mg/kg/j en 3 prises)
• 2ème ligne : Azithromycine PO 20 mg/kg/j (max 500 mg/j) pendant 5j

C) Lymphocytome borrélien :

1) Adultes et enfants à partir de 8 ans :

• 1ère ligne: Doxycycline PO 100mg x2 (enfant: 2mg/kg x2/j max 100mg x2) pendant 21j 
• 2ème ligne: Amoxicilline PO 1g x3/j (enfant: 50mg/kg/j en 3 prises) pendant 21j 

2) Enfants < 8 ans :

• 1ère ligne: Amoxicilline PO 1g x3/j (enfant: 50mg/kg/j en 3 prises) pendant 21j
• 2ème ligne: Azithromycine PO 20 mg/kg/j (max 500 mg/j) pendant 10j

D) Acrodermatite chronique atrophiante :

• Doxycycline PO 100mgx2/j, alternative: ceftriaxone IM/IV 2g/j pendant 28j

E) Manifestations neurologiques :

1) Neuroborrélioses précoces (durée symptômes < 6 mois) :

• Doxycycline PO 100mg x2 (enfant >8 ans: 2mg/kg x2/j, max 100mg x2) pendant 14j
• Ceftriaxone IV 2g x1/j (enfant: 80 mg/kg×1/j, max 2g) pendant 14j

2) Neuroborrélioses tardives (durée symptômes >6 mois) :

• Doxycycline PO 100mg x2 (enfant >8 ans: 2mg/kg x2/j, max 100mg x2) pendant 21j ; Posologie double si encéphalite, myélite ou vascularite SNC
• Ceftriaxone IV 2g x1/j (enfant: 80 mg/kg×1/j,max2 g) pendant 21j 

F) Manifestations articulaires :

• 1ère ligne: Doxycycline PO 100mg x2 (enfant: 2mg/kg x2/j max 100mg x2) pendant 28j 
• 2ème ligne: Ceftriaxone IV (si échec ou CI doxy) 2g x1/j (enfant: 80 mg/kg×1/j,max 2g) pendant 28j
• 3ème ligne: Amoxicilline PO 1g x3/j (enfant: 80mg/kg/j en 3 prises, max 3g) pendant 28j
• En cas d’échec d’une 1ère ligne d’antibiotique PO, tenter une 2ème ligne par ceftriaxone IV 

G) Manifestations ophtalmologiques :

• Atteintes de surface: idem neuroborrélioses précoces pendant 14j
• Kératites, formes intraoculaires, orbitaire et neuro OPH: Ceftriaxone IV 2g x1/j (enfant: 80 mg/kg×1/j,max 2g) pendant 21j

H) Manifestations cardiaques :

• Syncope, BAV-2 ou 3, ou BAV-1 > 30 ms: Débuter avec ceftriaxone IV puis relais PO à la fin du monitorage en USIC
• Autres cas: Doxycycline (100 mg x2/j) ou amoxicilline (1g x3/j) d’emblée

I) Symptômes persistants malgré une antibiothérapie bien conduite :

• Ne pas répéter ou prolonger les cures d’antibiothérapie.
• Les recommandations détaillent les modalités de prise en charge diagnostique et thérapeutique des patientsayant une symptomatologie somatique prolongée (SSP)

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

A) Prévention primaire

1) Protection mécanique :

• La meilleure prévention est le port de vêtements couvrants : pantalon long mis dans les chaussettes (voire guêtres) et chemise à manches longues, de préférence de couleur claire, pour mieux repérer les tiques (grade AE = Accords d'experts). ¹

2) Protection chimique :

• Les répulsifs ne sont qu’un complément à la protection mécanique pour des expositions occasionnelles, du fait de l’absence de données de tolérance pour les expositions répétées sur le long terme (grade B). ¹
• Chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 24 mois, les répulsifs ne sont pas recommandés en l’absence d’évaluation du rapport bénéfices/risques (grade AE). 
• Les molécules répulsives recommandées sont les suivantes : DEET (seule molécule ayant une autorisation de mise sur le marché, AMM), IR35/35, KBR 3023, PMDRBO (principe actif synthétique de l’eucalyptus citronné). 
• Plusieurs règles sont à respecter : appliquer sur peau découverte (inutile sous les vêtements), respecter l’âge indiqué dans la notice et le rythme des applications, ne pas appliquer en même temps qu’une protection antisolaire (grade B).¹
• Les huiles essentielles, extraites de plantes (lavande, citronnelle, etc.), volatiles, ne sont pas recommandées en raison de leur durée répulsive brève (<1 h) (grade AE). 
• Les bracelets insecticides n’ont pas fait preuve de leur efficacité et ne sont pas recommandés (grade AE). 
• Il est possible d’imprégner les vêtements avec des répulsifs à base de pyréthrine (grade AE). Toutefois, leur tolérance en cas d’utilisation prolongée n’a pas été évaluée et 0,5 % de la dose appliquée sur la peau est absorbée.¹

3) Protection vaccinale :

• Il n’existe pas de vaccin contre la borréliose de Lyme pour l’Homme. Le vaccin contre l’encéphalite à tiques est recommandé avant un séjour en zone rurale ou boisée dans les régions d’endémie, du printemps à l’automne (grade A).

B) Prévention secondaire

• La prévention secondaire regroupe les mesures recommandées après exposition aux piqûres de tique. Ces mesures s’appliquent même si les mesures de prévention primaire ont été observées (grade AE).
• Au retour de zones à risque, l’inspection corporelle minutieuse est recommandée (grade AE),¹ tout particulièrement les zones chaudes et humides, le cuir chevelu et les oreilles, surtout chez les jeunes enfants. La douche peut être l’occasion de compléter l’inspection corporelle. 
• La taille des tiques est variable selon la stase. La tique grossissant avec son repas sanguin, il est recommandé de répéter l’inspection le lendemain de l’exposition (grade AE).

Si une tique est détectée, il est recommandé de (grade AE) :¹

• pratiquer une extraction mécanique avec un crochet à tique ou une pince fine, le plus rapidement possible. Il est déconseillé d’extraire la tique avec les doigts ou d’utiliser des substances telles qu’éther, huile, vernis 
• désinfecter la peau au point de piqûre avec un antiseptique, après retrait de la tique
• se laver les mains avec du savon 
• réaliser une photographie de la tique et noter la date et le lieu de piqûre : cette photographie pourra être montrée à un médecin ou pharmacien pour identification 
• surveiller la zone au cours des 4 semaines qui suivent afin de détecter un érythème migrant (EM) qui signerait une borréliose de Lyme,¹ ou une escarre d’inoculation. Il convient alors de prendre un avis médical en précisant la piqûre récente.

Après piqûre de tique, le risque de borréliose de Lyme est < 5 %, même en zone de forte endémie et après fixation prolongée de la tique.¹ Par conséquent, après piqûre de tique en France :

• il n’est pas recommandé de réaliser un sérodiagnostic¹ ou un autotest (grade A) ;
• il n’est pas recommandé de tester la tique extraite pour rechercher des agents infectieux (grade A) ;
• il n’est pas recommandé d’instaurer une antibiothérapie, quelque soit l’âge de la personne piquée, le nombre de tiques attachées, le temps d’attachement et la stase de la(les) tique(s) retirée(s) (grade B). Cette recommandation s’applique de la même façon pour la population générale, les femmes enceintes, les enfants et les patients immunodéprimés.

SURVEILLANCE

En France, la surveillance repose sur :

• le Réseau Sentinelle, stable dans le temps, basé sur un réseau de médecins généralistes volontaires.
• les données du Programme de médicalisation du système informatique (PMSI), qui permet une surveillance des formes disséminées de borréliose de Lyme.

CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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