Méningites et méningo-encéphalites chez l'adulte et l'enfant

mise à jour
Mise à jour 27/09/2021

INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

  • Les méningites bactériennes aiguës communautaires sont définies par l’association d’un syndrome infectieux et d’un examen du liquide cérébro spinal (LCS) évocateur ou mettant en évidence une infection bactérienne.
  • Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique absolue.

FACTEURS DE RISQUES

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PHYSIOPATHOLOGIE

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HISTORIQUE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

  • Il existe 3 pics d’incidence, lors de la première année de vie, à l’adolescence et après 65 ans.
  • La prévalence du ménincoque augmente avec l’âge du patient et celle du pneumocoque diminue.
  • La mortalité est de 20 % chez l’adulte, 10% chez l’enfant et le taux de séquelle globale est de 30%.

EXAMEN CLINIQUE

A) Situations conduisant à évoquer un diagnostic de méningite :

Reconnaître précocement les situations évocatrices du diagnostic de méningite est essentiel pour diminuer le délai entre les premiers symptômes et le traitement d’une méningite bactérienne, condition indispensable pour améliorer le pronostic.1 1 1 1 1

1) Chez le nourrisson de 3 mois à 2 ans,

  • La démarche diagnostique repose d’abord sur la recherche des signes cliniques témoignant d’une infection bactérienne grave : signes septiques, troubles du comportement, en contexte fébrile puis sur la discrimination des signes qui imposent la pratique d’une ponction lombaire (PL) : troubles du comportement, troubles hémodynamiques, anomalies neurologiques, purpura. 
  • Les indications de la PL doivent rester larges. 
  • La PL est impérative devant des signes classiques (vomissements, bombement de la fontanelle, raideur ou hypotonie de la nuque, photophobie, troubles de la conscience).
  • Une convulsion en contexte fébrile impose la PL chez l’enfant de moins de 6 mois, et doit la faire discuter entre 6 et 11 mois.

2) Chez l’enfant de plus de 2 ans et chez l’adulte :

  • Le diagnostic doit être évoqué systématiquement devant l’association d’un syndrome méningé (céphalée, signes neurologiques, raideur de nuque) et d’une fièvre.
  • une méningite est hautement probable chez un patient présentant de la fièvre, une raideur de nuque et, soit des céphalées, soit des troubles de la conscience ;
  • une méningite est hautement probable chez un patient présentant de la fièvre et un purpura, ce d’autant que sont associées des céphalées ;
  • une méningite doit être évoquée chez un patient présentant de la fièvre et des signes neurologiques de localisation ou des convulsions ;
  • le diagnostic de méningite doit toujours être gardé à l’esprit chez un patient présentant des céphalées et de la fièvre sans trouble de la conscience ni raideur de la nuque ni troubles neurologiques. En l’absence d’autre diagnostic, une PL doit être discutée en particulier s’il existe un syndrome inflammatoire évocateur d’une infection bactérienne (CRP et/ou procalcitonine élevées) ;
  • une attention particulière doit être portée à certains patients présentant un terrain à risque de survenue de méningite, tels que les patients présentant une consommation chronique excessive en alcool, sans domicile fixe, présentant une pathologie psychiatrique, chez lesquels le diagnostic de méningite peut être particulièrement difficile à poser sur la présentation clinique.
  • Cependant, et en particulier chez l’enfant, la symptomatologie est d’autant plus fruste que l’enfant est jeune : l’interrogatoire doit rechercher une symptomatologie digestive, une atonie, des troubles neurologiques focaux, des crises convulsives généralisées ou focales.
  • Chez l’adulte la triade complète associant fièvre, raideur de nuque et céphalée (ou trouble de la conscience) est retrouvée dans 47% des cas et doit faire réaliser une PL en urgence.
  • Le diagnostic est hautement probable devant l’association d’un purpura fébrile et de céphalées.
  • Le diagnostic doit être évoqué devant l’association d’une fièvre et de tout signe neurologique focal ou convulsif.
  • Le diagnostic doit être éliminé par une PL chez un patient présentant une fièvre et des céphalées en l’absence d’un autre diagnostic retrouvé.
  • Devant la gravité du pronostic, il est recommandé d’adresser le patient dans un service d’urgence le plus rapidement possible ou de composer le 15. En cas d’impossibilité d’acheminer le patient à l’hôpital dans les 90 minutes, il est licite de débuter une antibiothérapie.

Devant toutes suspicions de méningite, un examen cutanée minutieux, patient ou enfant complétement déshabillé doit être effectué à la recherche d’un purpura.

L’association d’un syndrome infectieux et d’un purpura ne s’effaçant pas à la vitropression et comportant un élément nécrotique ou ecchymotique supérieur à 3mm de diamètre doit immédiatement faire évoquer le diagnostic de purpura fulminans, c’est une urgence vitale absolue et immédiate.

Une suspicion de purpura fulminans doit conduire à l’administration immédiate d’une antibiothérapie active sur méningocoque (idéalement IV) (Par exemple ceftriaxone 2g) et faire intervenir les services d’urgence via le 15.

Exemples de Purpura Fuminans :

 

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A) Ponction lombaire :

1) Indication : 

  • La ponction lombaire constitue la pierre angulaire du diagnostic de méningite et doit être réalisée en urgence et avant le traitement antibiotique.
  • Elle doit être réalisée de manière stérile, le LCS étant recueillis dans 3 à 4 tubes stériles différents contenants chacun au moins 10 gouttes de LCS.
  • Le LCS dans la méningite bactérienne associe classiquement un aspect turbide ou purulent, une cellularité > 10 éléments, une hyperleucocytose prédominante sur les polynucléaires neutrophiles (>50%), une hypo-glycorachie (définie comme inférieure à 2/3 de la glycémie plasmatique) et une hyper-protéinorachie (supérieure à 0,4g/l). 
  • L’examen direct met souvent en évidence une bactérie à la coloration de gram.

Tableau récapitulatif de l’orientation diagnostique en fonction des premiers éléments de la PL :

2) Contre indications à la ponction lombaire

Il faut garder en tête que la PL est nécessaire au traitement optimal d’une méningite et que sa non-réalisation peut grever le pronostic.

Cependant, la PL est contre indiquée avant réalisation d’un scanner quand :

Il existe des signes neurologiques focaux (déficit moteur, aphasie, visuel),

Il existe une crise convulsive partielle ou généralisée,

Le score de Glasgow est inférieur à 11 point.

Dans ces situations un scanner cérébral doit être réalisé avant la PL afin d’éliminer un processus expansif pouvant être responsable d’un engagement cérébral lors de la réalisation de la ponction lombaire.

Les troubles de coagulation connus et les traitements anticoagulants à dose curative constitue également une contre indication.

B) Autres examens :

  • Des explorations complémentaires comme la PCR sont réalisables sur le LCS afin d’accélérer l’identification du germe.
  • Dans tous les cas l’examen de référence pour l’identification du germe reste la mise en culture.
  • Des prélèvements par hémocultures doivent également être réalisés.
  • Le prélèvement et la mise en culture d’une tâche purpurique est également recommandée lorsqu’elle est réalisable.

C) Critères de gravité

Les critères d’admission en réanimation tant pour les enfants que pour les adultes sont : 1

  • un purpura extensif ;
  • un score de Glasgow ≤8 ;
  • des signes neurologiques focaux ;
  • des signes de souffrance du tronc cérébral révélateurs habituellement d’une hypertension intracrânienne : bradycardie, tachycardie, irrégularité du rythme respiratoire ;
  • un état de mal convulsif ;
  • une instabilité hémodynamique.

Même en l’absence de ces critères, il est recommandé pour tous les patients, quel que soit leur état clinique initial, de réaliser une concertation avec une équipe de réanimation. Si la décision est prise de ne pas hospitaliser le patient en réanimation, l’admission devra se faire dans une unité dotée des moyens humains qui permettent une surveillance de la conscience et de l’hémodynamique rapprochée (toutes les h) pendant au moins les 24 premières heures.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

  • Il s’agit d’une urgence thérapeutique.
  • Le patient doit être pris en charge dans une structure adaptée en prévision d’une possible aggravation.
  • Cette prise en charge doit comporter une antibiothérapie probabiliste, l’éventuelle prise en charge de défaillance d’organe associé (neurologique, respiratoire, hémodynamique),la prévention des agressions neurologiques secondaires d’origine systémiques (ACSOS) ainsi qu’une surveillance rapprochée. 
  • Une corticothérapie doit être administrée (dexamethasone) en cas d’infection à pneumocoque ou méningocoque.

A) Antibiothérapie initiale :

Elle doit être administrée dans les 3 heures à partir du début de la prise en charge et après réalisation de la PL (risque de décapitation de la culture) sauf :

  • En cas de purpura fulminans,
  • En cas d’impossibilité de prise en charge hospitalière dans les 90 minutes après évocation du diagnostic,
  • En cas de contre indication permanente ou temporaire à la PL.

Elle doit être associée à l’administration d’une corticothérapie par Dexaméthasone (10mg toutes les 6h) en cas d’infection à pneumocoque ou méningocoque suspectée ou prouvée (LCS purulent ou trouble) afin de réduire l’incidence et la gravité des séquelles neurologiques.

B) Schéma thérapeutique :

  • La stratégie thérapeutique antibiotique dépend de l’aspect du LCR et de l’examen direct.
  • Elle est résumée dans le tableau présent sur la diapositive suivante.
  • Elle prend en compte l’aspect du liquide (clair ou pas) ainsi que les arguments en faveur d’une listéria .
  • Un LCS purulent ou trouble doit couvrir absolument pneumocoque + méningocoque.
  • Un LCS clair doit couvrir absolument Listéria et HSV (Herpes Simplex Virus) d’autant plus qu’il existe des signes neurologiques centraux (encéphalite?).
  • En pratique, la sagesse revient à prescrire un traitement à large spectre à la phase initiale et à désescalader en fonction des premiers résultats microbiologiques.

Méningites bactériennes communautaires : recommandations 2018 : 1

  • La valeur basse de la fourchette de durée est à retenir en cas d’évolution favorable
  • Cefotaxime : en 4-6 perfusions, ou en perfusion continue avec dose de charge de 50mg/kg sur 1h. Si insuffisance rénale: même dose pendant 24h, puis baisse de 25% si DFG 30 à 60mL/min, de 50% si DFG 15 à 30mL/min, de 75% si DFG < 15mL/min. Pas de changement de posologie si hémofiltration continue. Dose maximale enfant: 12g/j.
  • Ceftriaxone : Si DFG <30mL/min: même dose pdt 24h (en 2 perfusions), puis, baisse de 50% en 1 perfusion. Dose max enfant: 4g/j. Si suspicion E. coli BLSE : méropénème 40mg/kg×3/j IVL et avis d’expert requis. Pour les allergies graves aux molécules recommandées, des CAT et alternatives sont proposées.

Corticothérapie: Dexaméthasone 10mg (adulte), 0,15mg/kg (enfant), toutes les 6h, pendant 4 jours.

  • Juste avant ou simultanément à la 1ère injection d’antibiotique (adulte seulement :si impossible, au maximum 12h après) 
  • Indications: adultes et nourrissons de 3 à 12 mois : méningite bactérienne suspectée et impossibilité, ou retard à la PL, ou LCS trouble/purulent ou examen direct négatif mais les autres examens du LCS et du sang sont en faveur d’une méningite bactérienne, microbiologie initiale du LCS évocatrice de pneumocoque (binax positif et/ou CG+ à l’examen direct). Microbiologie initiale du LCS évocatrice chez l’adulte de méningocoque (CG négatif à l’examen direct, proposition non consensuelle, ou chez l’enfant d’H. influenzae (BGN à l’examen direct) ou de pneumocoque.
  • Non recommandé chez les patients immunodéprimés et en cas de listériose cérébro-méningée

Traitement documenté

  • Pneumocoque et CMI C3G et amox ≤ 0,5 mg/l : Amoxicilline 200mg/kg/jour IV en 4 perfusions, ou en perfusion continue Pneumocoque et CMI ≤ 0,5 mg/l C3G et amox > 0,5 mg/l : céfotaxime 200mg/kg/j, ou ceftriaxone 75mg/kg/j
  • Pneumocoque et CMI C3G > 0,5 mg/l : contrôle PL, dosage ATB LCS/sang. Si échec: imagerie ± ajout autre ATB, avis d’expert Méningocoque et CMI amox ≤0,125 mg/l : Amoxicilline 200mg/kg/jour IV en 4-6 perfusions, ou en perfusion continue. Méningocoque et CMI amox >0,125 mg/l : céfotaxime 200mg/kg/j, ou ceftriaxone 75mg/kg/j
  • Listeria : Amoxicilline 200mg/kg/jour IV en 4-6 perfusions, ou en perfusion continue.
  • Streptococcus agalactiae : Amoxicilline 200mg/kg/jour IV en 4-6 perfusions, ou en perfusion continue. Escherichia coli : céfotaxime 200mg/kg/j, ou ceftriaxone 75mg/kg/j
  • H. influenzae : céfotaxime 200mg/kg/j, ou ceftriaxone 75mg/kg/j
  • Si pas de documentation, présentation initiale évocatrice, évolution favorable et pas d’autre diagnostic, poursuite ATB initiale 14j. Si évolution défavorable à H48-72 : imagerie, nouvelle PL, discuter bactéries non conventionnelles, virus, causes inflammatoires, thrombophlébite, foyer para-méningé…

C) Mesures associées :

  • Il est important de considérer le patient atteint de méningite comme un patient neurolésé. A cet égard, il est primordial de lutter contre les facteurs secondaires d’agression cérébrale d’origine systémique (ACSOS). Les principaux étant : l’hypo et l’hyperglycémie, l’hypoxémie, l’hypo et l’hypercapnie, l’hyponatrémie, l’hyperthermie. 
  • Il convient donc de conserver le patient dans une homéostasie métabolique la plus stable possible.
  • Par ailleurs, dans les cas les plus sévères ou de purpura fulminans, le tableau cardiovasculaire peut être bruyant (état de choc septique) et à l’origine d’un retard diagnostic grevant très fortement le pronostic. Ces tableaux nécessitent une prise charge hémodynamique rapide et agressive.
  • En cas de coma ou de trouble de la vigilance, il est important d’assurer la liberté des voies aériennes et l’oxygénation du patient (PLS, Guedel, O2).
  • Une fois la situation stabilisée, il convient de rechercher et de traiter une porte d’entrée infectieuse qui est le plus souvent ORL.
  • La recherche d’une hypo-acousie, un examen otoscopique ou la présence d’une brèche ostéo-méningée secondaire à un traumatisme ou une intervention chirurgicale doit être systématique.
  • En cas de brèche sa fermeture et la vaccination anti-pneumococcique est recommandée.
  • En cas de mise en évidence d’un méningocoque des mesures de santé publiques sont nécessaires (isolement et vaccination), ces mesures seront détaillées dans la partie concernant la méningococcie.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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RÉFÉRENCES