INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• La polyarthrite rhumatoïde (PR), appelée autrefois polyarthrite chronique évolutive (PCE), est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Parce qu’elle atteint les articulations et provoque la destruction progressive du cartilage et des os, la polyarthrite rhumatoïde entraîne des répercussions fonctionnelles, psychologiques, sociales et professionnelles parfois graves.
• L'arthrite est l'inflammation d'une articulation. Elle peut avoir de très nombreuses causes.
• Le terme « polyarthrite » signifie que plusieurs articulations sont touchées.
• Le terme « rhumatoïde » fait référence au fait que, dans le sang des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, il est possible d'isoler des substances dites « facteurs rhumatoïdes » (des anticorps dirigés contre d'autres anticorps de la même personne). Ces facteurs rhumatoïdes sont caractéristiques des maladies dites « auto-immunes ».

HISTORIQUE

• Parmi les maladies rhumatismales, la polyarthrite rhumatoïde est certainement l’une de celles qui a fait l’objet du plus grand nombre de progrès scientifiques au cours des vingt dernières années. Ces progrès ont commencé au cours des années 1980 par une meilleure connaissance des mécanismes à l’origine de la maladie. 
• Ensuite, le développement de traitements ciblés a apporté une amélioration de la qualité de vie des patients que l’on n’aurait pas pu imaginer il y a deux décennies.

PHYSIOPATHOLOGIE

• La polyarthrite rhumatoïde affecte tous les éléments d’une articulation (à la différence de l’arthrose où seul le cartilage est touché). L’inflammation provoquée par la réaction auto-immune entraîne une surproduction de liquide synovial. Ce liquide s’accumule, la membrane synoviale s‘épaissit et l’articulation enfle. Les éléments voisins (capsule, tendons…) durcissent et deviennent douloureux. Des érosions du cartilage se développent au niveau des os et l’articulation devient de plus en plus raide.

ÉPIDÉMIOLOGIE

• La polyarthrite rhumatoïde peut survenir à tout âge, mais elle apparaît surtout chez des personnes âgées de 40 à 60 ans. 
• À cet âge, elle est quatre fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Cette différence entre les sexes s’atténue progressivement pour disparaître au-delà de 70 ans. 
• Incidence en France : on estime que 5 200 nouveaux cas de polyarthrite rhumatoïde surviennent chaque année
• Prévalence : La maladie touche environ 0,5 % de la population, soit plus de 300 000 personnes.

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

• Dans la majorité des cas, la polyarthrite rhumatoïde apparaît progressivement au niveau des poignets et des articulations des mains et des pieds, parfois au niveau des genoux ou des coudes. 
• Les articulations concernées sont douloureuses, rouges avec une sensation de chaleur, et raides. Elles sont parfois légèrement enflées : par exemple, les doigts prennent un aspect « en fuseau ». 
• Le moment où les douleurs sont le plus intenses est caractéristique des rhumatismes inflammatoires : la nuit, où elles réveillent les patients, et surtout le matin au réveil, avec une raideur articulaire qui disparaît dans la matinée.
• Fréquemment, ces symptômes s’accompagnent de signes plus généraux : fièvre légère, fatigue, perte de poids et d’appétit, etc.
• Une fois déclarée, la polyarthrite rhumatoïde s’aggrave progressivement et s’étend à d’autres articulations sous la forme de poussées successives entrecoupées de rémissions. 
• L’atteinte et la destruction des articulations se produit le plus souvent de façon symétrique (des deux côtés du corps) et entraîne des douleurs chroniques, qui peuvent être intenses, et des déformations qui peuvent occasionner un handicap (on estime que la polyarthrite rhumatoïde est invalidante chez 20 à 25 % des patients).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Pour une meilleure efficacité des traitements, la polyarthrite rhumatoïde doit être prise en charge rapidement après l’apparition des symptômes (dans les trois à six mois après le début des symptômes). Le diagnostic doit donc être posé le plus rapidement possible.

Le diagnostic d’une polyarthrite rhumatoïde débutante est difficile et se fait essentiellement à partir des symptômes observés : articulations gonflées, chaudes ou douloureuses, dérouillage matinal de plus de trente minutes, atteinte symétrique du corps, … En second lieu, il est essentiel d’éliminer d’autres maladies : arthrite d’origine infectieuse, spondylarthrite, lupus, goutte…

Pour confirmer le diagnostic clinique, le médecin prescrit :

• Radiographies des mains, des poignets et de toutes les articulations atteintes. 
• Si doute persistant, il peut prescrire des examens plus sensibles tels que l’échographie ou l’IRM pour détecter une inflammation de la membrane synoviale ou les premières érosions osseuses.
• Bilan sanguin : recherche de marqueurs de l’inflammation (vitesse de sédimentation, protéine C réactive..), recherche de facteur rhumatoïde (parfois absent), recherche d’autres anticorps indiquant une maladie auto-immune,… 
• Ce bilan peut être complété par un examen du liquide synovial pour rechercher des éléments caractéristiques de l’inflammation.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

Bien que l’origine de la maladie reste inconnue, les connaissances à ce sujet ont progressé au cours des dernières années. La polyarthrite rhumatoïde est considérée comme une maladie auto-immune (comme le lupus érythémateux ou la sclérose en plaques, par exemple) en raison de la présence d’anticorps produits par des cellules du système immunitaire et dirigés contre l’organisme lui-même.

Plusieurs facteurs semblent impliqués dans le déclenchement de la maladie, notamment :

• des facteurs dits environnementaux (en particulier le tabagisme, ainsi que des traumatismes ou des chocs émotionnels) ;
• l’activation des défenses immunitaires suite à une infection (angine ou grippe, par exemple) ou, rarement, suite à une vaccination ;
• un terrain génétique favorable (des gènes pouvant expliquer certaines prédispositions familiales ont été identifiés) ;
• des facteurs hormonaux (les modifications hormonales dues à la grossesse ou à la ménopause, par exemple).¹

COMPLICATIONS

La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par la possibilité de nombreuses complications liées à l'état inflammatoire permanent qui caractérise cette maladie, ainsi qu'à sa nature auto-immune.

A) Polyarthrite rhumatoïde et maladies cardiovasculaires :

• L’existence d’une polyarthrite rhumatoïde augmente le risque de développer une maladie cardiovasculaire : infarctus du myocarde, angine de poitrine, thrombophlébite, accident vasculaire cérébral (« attaque »)… 
• Cette complication, due à un état inflammatoire permanent, est la première cause de mortalité chez les personnes qui souffrent de polyarthrite rhumatoïde.
• Les mesures générales de prévention des maladies du cœur et des vaisseaux (arrêt du tabac, alimentation équilibrée, exercice physique régulier) s'appliquent donc tout particulièrement aux personnes qui souffrent de polyarthrite rhumatoïde, ainsi qu'un suivi médical régulier pour dépister et traiter les autres facteurs de risque cardiovasculaires : excès de cholestérol, hypertension artérielle, surpoids et obésité, diabète…

B) Polyarthrite rhumatoïde et ostéoporose :

• Chez les femmes, la polyarthrite rhumatoïde représente un facteur de risque de développer une ostéoporose. 
• En effet, la densité des os diminue chez les personnes qui souffrent d’inflammation chronique.
• Les traitements corticoïdes prescrits chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde ne semblent pas être à l’origine de cette complication, mais ils pourraient y contribuer.

C) Les autres complications de la polyarthrite rhumatoïde :

Après plusieurs mois, la polyarthrite rhumatoïde peut provoquer des complications qui touchent de nombreux organes. Ces manifestations s’observent surtout dans les polyarthrites anciennes, où les lésions osseuses sont visibles à la radiographie, et lors desquelles des taux élevés d’anticorps dits « anti-nucléaires » (témoins de la maladie auto-immune) sont mesurés dans le sang. Ces complications sont diverses.

1) Polyarthrite rhumatoïde et syndrome sec :

• Cette complication touche de 10 à 30 % des patients et se traduit par une sécheresse des yeux et de la bouche.

2) Polyarthrite rhumatoïde et nodules rhumatoïdes :

• Ces petites bosses dures, non douloureuses, apparaissent le plus souvent au bout de quelques années d’évolution de la polyarthrite rhumatoïde. 
• Ce sont les complications les plus fréquentes. 
• Rarement présents au début de la maladie, les nodules rhumatoïdes se forment surtout sous la peau des avant-bras et des coudes, parfois sur les doigts où ils sont multiples et petits, ou aux genoux. 
• Ces nodules augmentent ou diminuent lentement de volume au cours de la maladie, voire disparaissent spontanément ou sous l’effet du traitement contre la polyarthrite.

3) Polyarthrite rhumatoïde et vascularite (inflammation vasculaire) :

• Cette inflammation touche surtout les plus petites artères, parfois les petites veines. 
• Elle semble due à des dépôts de complexes d’anticorps sur la paroi interne des vaisseaux sanguins.
• La vascularite peut se manifester par des taches rouges autour des ongles, des ulcères de la peau ou des troubles circulatoires importants au niveau des doigts et des orteils.

4) Polyarthite rhumatoïde et complications pulmonaires ou cardiaques :

• Le traitement de fond ou les traitements à base de corticoïdes peuvent augmenter le risque de développer des pneumonies ou une péricardite (inflammation de la membrane qui enveloppe le cœur).

5) autres complications de la polyarthrite rhumatoïde :

• L’anémie est une complication fréquente de la polyarthrite rhumatoïde. Sa sévérité est liée à l’activité de la maladie.
• La sclérite, une inflammation de l’enveloppe blanche de l’œil qui guérit lentement.
• Des complications rénales dues au dépôt de protéines dans les reins (amylose) ou aux médicaments.
• Des complications cutanés : coloration rouge vif de la paume des mains (érythème vermillon), coloration jaune des ongles jaunes ou phénomène de Raynaud (trouble circulatoire des doigts ou des orteils).

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) principes du traitement de la polyarthrite rhumatoïde :

• Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde repose sur la prescription de médicaments (par voie orale ou en injections), la réadaptation fonctionnelle et les appareillages, ainsi que, parfois, la chirurgie. 
• La prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde doit être multidisciplinaire. En fonction de chaque patient, de son évolution et de la sévérité de sa maladie, elle fait appel, autour du rhumatologue, à différents acteurs médicaux et paramédicaux : médecin généraliste, médecin de rééducation fonctionnelle, chirurgien orthopédiste, psychiatre ou psychologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, podologue, infirmière, assistante sociale…
• Les objectifs du traitement contre la polyarthrite rhumatoïde sont de soulager la douleur, de réduire l’intensité des symptômes, de stabiliser les lésions existantes et de prévenir l’apparition de nouvelles lésions, d’améliorer la qualité de vie et, si possible, d’induire une rémission (c’est-à-dire l’absence de symptômes, l’absence de signes d’inflammation et l’arrêt de la progression des dommages au niveau des articulations). 
• On distingue deux types de traitements médicamenteux contre la polyarthrite rhumatoïde : les traitements d'action immédiate visant à réduire rapidement les symptômes (traitements de crise) et les traitements destinés à prévenir la progression de la polyarthrite rhumatoïde sur le long terme (traitements de fond).
• Le traitement est adapté à chaque personne et associe différents moyens thérapeutiques. Le médecin peut moduler le traitement selon la sévérité des symptômes observés, selon le terrain particulier au patient (par exemple, l’existence d’une autre maladie chronique ou d’une allergie à un type de médicament), selon l’efficacité des traitements prescrits jusque-là, mais également selon le type d’activité du patient (patient encore en activité ou patient retraité, patient citadin ou patient rural...).¹

B) Règles hygiène-diététiques :

Au-delà du suivi médical et des traitements, certaines mesures simples peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie des personnes qui souffrent de polyarthrite :

1) Notez dans un carnet les poussées, leur durée et l’intensité de la douleur, ainsi que les traitements entrepris avec leurs résultats. Cela facilitera la communication avec votre médecin, et permettra d’améliorer votre prise en charge.

2) Mangez équilibré afin d’éviter un excès de poids. Attention aux régimes particuliers (jeûne ou exclusion de certains aliments) qui paraissent séduisants, mais qui ne s’appuient pas sur des bases scientifiques et peuvent être à l’origine de carences nuisibles pour votre santé.

3) Prenez soin des vos articulations :

• évitez de porter des charges trop lourdes,
• ne restez pas debout trop longtemps sans bouger et évitez de piétiner,
• faites-vous suivre par un podologue qui pourra vous prescrire des chaussures adaptées ou des semelles,
• allez à la piscine pour détendre vos articulations et vos muscles sans effort,
• choisissez une activité physique adaptée à l’état de vos articulations : marche, course, natation… ou encore tai chi qui semble améliorer l’amplitude des mouvements,
• adoptez des positions confortables pour vos articulations,
• n’hésitez pas à vous servir d’aides techniques dans la vie quotidienne : ouvre-boîte, support de clés, canne ou installations spécifiques dans votre maison ou sur votre lieu de travail. Demandez conseil à votre équipe soignante.

C) Traitements de la crise :

1) Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :

• Les AINS utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde sont nombreux et très utiles du fait de leur effet anti-inflammatoire et antalgique (contre la douleur). Cependant, ils ne font que soulager les symptômes et ne ralentissent pas l’évolution de la maladie. Leur administration ne se justifie donc que dans les phases aiguës de la maladie.
• Tous les AINS exposent aux mêmes types d’effets indésirables dont la probabilité d’apparition dépend de nombreux facteurs : posologie et durée du traitement, âge du patient, sensibilité particulière et antécédents médicaux, présence d’autres traitements, etc. 
• Les effets indésirables les plus fréquemment observés avec les AINS sont digestifs (maux d’estomac, troubles de la digestion, acidités, nausées, etc.), cutanés (démangeaisons, urticaire, etc.) ou, chez les personnes fragilisées, vasculaires (œdème, thrombose, etc.) ou rénaux (insuffisance rénale aiguë). Les personnes âgées sont particulièrement vulnérables aux effets indésirables des AINS.

2) Les corticoïdes :

• Les corticoïdes sont des substances anti-inflammatoires de la famille de la cortisone. Ils ont un intérêt majeur au cours de la polyarthrite rhumatoïde. À faible dose, ils sont prescrits lors des premiers mois de la maladie pour soulager les symptômes rapidement et efficacement (plus efficacement qu’avec les AINS). Ils pourraient également freiner la progression de la polyarthrite rhumatoïde.
• Le plus souvent, les corticoïdes sont utilisés par voie orale (par la bouche). Leur usage sous forme intraveineuse à fortes doses peut être indiqué dans des cas particuliers de polyarthrite rhumatoïde, uniquement en milieu hospitalier. Par voie orale, la posologie est ajustée progressivement pour atteindre la dose minimale efficace (pour limiter les effets indésirables).
• Les personnes traitées par corticoïdes pour une durée supérieure à trois mois présentent un risque plus élevé de développer une ostéoporose : un suivi de la densité osseuse est régulièrement pratiqué et un traitement spécifique est prescrit si nécessaire (biphosphonate, calcium et vitamine D). Ce traitement est systématiquement prescrit chez les femmes ménopausées qui sont traitées pour une polyarthrite rhumatoïde.

3) Les injections intra-articulaires :

• Dans certains cas, le médecin peut décider de pratiquer une injection de corticoïdes directement dans l’articulation. Avant l’injection, on peut aspirer le liquide synovial en excès, ce qui soulage également les symptômes. L’injection intra-articulaire de corticoïdes est très efficace sur la douleur et l’inflammation, mais ses effets restent temporaires. De plus, il est important de respecter un intervalle d’au moins trois mois entre deux injections dans une même articulation.
• Lorsque la polyarthrite rhumatoïde récidive malgré des infiltrations de corticoïdes, le médecin peut recourir à une synoviorthèse isotopique, c’est-à-dire l’injection intra-articulaire d’une substance radioactive à durée d’action plus longue. La radioactivité (qui reste faible et localisée) inhibe l’épaississement de la membrane synoviale et la production de liquide synovial.

D) Les traitements de fond classiques :

Les traitements de fond visent à freiner l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde. Ils agissent de manière différée et doivent donc être associés aux traitements à visée symptomatique pendant les premières semaines de la maladie. La plupart de ces médicaments permettent également de prévenir ou stabiliser la destruction articulaire. Ils sont produits soit par synthèse chimique soit à partir d’une source biologique (biomédicaments).

1) Le méthotrexate :

• Le méthotrexate est actuellement le traitement de fond prescrit en première intention dans la polyarthrite rhumatoïde(sauf dans les cas particulièrement sévères). 
• Son mécanisme d’action repose sur une réduction de l’activité du système immunitaire et des réactions inflammatoires.
• Une réponse maximale est habituellement obtenue dans les six premiers mois, avec amélioration des symptômes, de la mobilité des articulations et de la qualité de vie. 
• Il se présente sous forme de comprimé (IMETH, NOVATREX, METHOTREXATE BELLON), de solution injectable en seringues préremplies (IMETH, METOJECT), de solution injectable en stylos préremplis (METOJECT, NORDIMET), de solution injectable en ampoules (METHOTREXATE BIODIM). 
• Quelle que soit la forme prescrite, le méthotrexate se prend une fois par semaine. Habituellement, le méthotrexate est administré en injection lorsque la voie orale ne donne pas de résultats suffisants.
• Le méthotrexate est généralement bien supporté : 50 % des patients traités peuvent poursuivre le traitement pendant au moins trois à cinq ans.
• Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs (diarrhée, nausées, etc.). Les patients qui prennent du méthotrexate sont régulièrement suivis (examen clinique et prise de sang) pour déceler d’éventuels effets indésirables, notamment hépatiques, infectieux, pulmonaires et sanguins. En général, les personnes qui prennent du méthotrexate prennent également de la vitamine B9 (acide folique) pour éviter certains effets indésirables.

2) La sulfasalazine :

• La sulfasalazine peut être prescrite à la place ou en complément du méthotrexate. Elle est administrée en doses progressivement croissantes. Les effets indésirables de la sulfasalazine sont surtout digestifs : nausées et digestion difficile. Certains patients ne la tolèrent pas et développent des réactions d’hypersensibilité

3) Les immunosuppresseurs :

• Les immunosuppresseurs sont des substances qui diminuent l’activité du système immunitaire. Ils sont indiqués lorsque le méthotrexate n’est pas suffisamment efficace.
• Le léflunomide possède une efficacité et des effets indésirables similaires à ceux du méthotrexate. Il peut parfois provoquer une perte de poids ou une diminution de la sensibilité des doigts et des pieds. Il expose à un risque de malformations pour le fœtus en cas de traitement de la mère ou du père. Ce risque impose une contraception efficace pendant tout le traitement et après le traitement (pendant une période variable à voir avec le médecin). La prescription du léflunomide est réservée aux spécialistes en rhumatologie ou en médecine interne.
• L’azathioprine peut être proposé en traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde notamment dans certaines formes sévères. Ce traitement expose à un risque de toxicité pour les cellules sanguines. Des analyses de sang sont prescrites à intervalles réguliers pour s’assurer de l’absence d’anomalie.

4) Les antipaludiques de synthèse :

• Certains antipaludiques (chloroquine et hydrochloroquine) destinés à prévenir et à traiter les crises de paludisme (malaria) ont également des propriétés anti-inflammatoires qui ont longtemps été mises à profit dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Ils réduisent les symptômes mais ne préviennent pas la destruction articulaire. Aujourd’hui, leur emploi est plus limité, essentiellement dans le traitement des formes débutantes et peu actives de polyarthrite rhumatoïde, en association avec le méthotrexate ou la sulfasalazine.
• La chloroquine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse, sauf en cas d’absolue nécessité, ni pendant l’allaitement. Les hommes et les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et jusqu'à 8 mois après son arrêt.
• Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles digestifs, des éruptions cutanées, des bourdonnements d’oreille et des vertiges. Il existe un risque d’effet indésirable au niveau de la rétine (rétinopathie) qui impose un examen régulier des yeux.

E) Les traitements de fond biologiques :

• Les médicaments biologiques (biomédicaments) utilisés dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde agissent sur les cellules de l’immunité. De ce fait, ils peuvent réduire les défenses de l’organisme contre les infections, et leur utilisation peut entraîner des infections graves. Avant la mise en route du traitement par ces médicaments, un bilan préalable est effectué pour dépister une éventuelle infection, notamment une tuberculose active ou latente.
• Outre le risque infectieux, ces traitements biologiques peuvent être à l'origine de réactivation d'hépatite B, d'atteinte cardiaque (insuffisance cardiaque par exemple), de troubles neurologiques ou de réaction allergique grave (choc anaphylactique). Des anticorps anti-médicament peuvent également se développer.

1) Les agents anti-TNF dans la polyarthrite rhumatoïde :

• Les agents anti-TNF (adalimumab, certozulimab, infliximab, golimumab, étanercept) bloquent l’action d’une substance produite par les cellules de l’immunité (le Tumor Necrosis Factor ou TNF) qui joue un rôle central dans la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Les médicaments anti-TNF ont une action plus rapide et plus efficace que le méthotrexate sur les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde et sur sa progression. Ils sont prescrits en association avec le méthotrexate ou un autre traitement de fondquand la polyarthrite rhumatoïde est particulièrement sévère, ou lorsqu’elle continue à évoluer malgré un traitement de fond classique.
• Avant la mise en route du traitement, un bilan dentaire est effectué pour dépister une infection des dents qui pourrait se compliquer en infection des valves du cœur.
• Les agents anti-TNF sont administrés par injections, soit intraveineuse à l’hôpital de jour, soit sous-cutanée (par une infirmière ou le patient lui-même). Ensuite, les patients sont suivis régulièrement pour dépister au plus tôt d’éventuelles infections. Lorsqu’on reçoit un médicament anti-TNF, il est important de rester vigilant et de signaler à son médecin tout signe pouvant évoquer une infection : fièvre (même peu élevée) ou perte de poids (même modérée). En effet, une infection négligée peut avoir des conséquences extrêmement graves chez les personnes qui reçoivent des anti-TNF.
• Des études ont montré une augmentation du risque de certains cancers (lymphomes) en cas d’utilisation des agents anti-TNF dans les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Néanmoins, le risque d'avoir un lymphome reste faible.¹

2) L'abatacept :

• L’abatacept (ORENCIA) est une protéine qui a une action ciblée sur les lymphocytes T. Il est utilisé, en association au méthotrexate, dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde en cas de réponse insuffisante à un traitement de fond classique ou d’emblée dans les formes sévères et évolutives de la maladie.
• Ce médicament est administré en injections hebdomadaires, soit par voie intraveineuse (à l’hôpital), soit par voie sous-cutanée (par une infirmière ou le patient lui-même). En raison d’un risque de réaction allergique, la première injection sous-cutanée doit être réalisée dans une structure de soins adaptée.
• Comme les agents anti-TNF, cette substance expose à un risque d’infection et nécessite les mêmes mesures de précaution.

3) Le rituximab

• Le rituximab (MABTHERA, RIXATHON, TRUXIMA) est un anticorps monoclonal qui inhibe les lymphocytes B. Initialement prescrit dans le traitement des lymphomes, il a montré son efficacité dans le traitement de certaines maladies auto-immunes, notamment dans la polyarthrite rhumatoïde. Il est réservé, en association au méthotrexate, aux adultes chez qui les traitements de fond précédemment prescrits (dont au moins un anti-TNF) n’ont pas réussi à ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde.
• Il se présente sous forme de solution pour perfusion et est administré à l’hôpital. Comme les anti-TNF, cette substance expose à un risque d’infection, parfois gravissime, et nécessitent les mêmes mesures de précaution. Des cas de réactions cutanées graves ont été rapportés avec le rituximab. 
• La survenue d'une éruption cutanée nécessite l'arrêt du traitement. Des réactivations du virus de l'hépatite B ont également été observées avec le rituximab. Un dépistage de l'hépatite B est recommandé avant de débuter le traitement.

4) Les antagonistes de l'interleukine 6

• Les antagonistes de l'interleukine 6, tocilizumab et sarilumab, sont des anticorps monoclonaux. Ils bloquent l’action l'interleukine 6, une protéine qui joue un rôle important dans l'inflammation et qui est présente à des taux élevés chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Ils sont utilisés, en association au méthotrexate, dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère de l'adulte, en cas d’intolérance ou de réponse inadéquate à un ou plusieurs traitements de fonds (classique ou anti-TNF).
• Ils peuvent être utilisés seuls dans certains cas. Ils sont administrés par voie intraveineuse (uniquement à l'hôpital) ou par voie sous-cutanée.
• En raison de leur mécanisme d’action, le tocilizumab (ROACTEMRA) et le sarilumab (KEVZARA) exposent à un risque d'infections, qui peuvent passer inaperçues. 
• Les autres principaux effets indésirables sont une hyperlipidémie, des perforations digestives, une baisse des globules blancs et des atteintes hépatiques. L’administration de ces médicaments doit être surveillée du fait du risque de réaction allergique, rare mais potentiellement grave.

F) Les inhibiteurs des Janus kinases :

• Une nouvelle famille de médicaments est désormais disponible dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde. A la différence des autres biothérapies, qui s’administrent toutes par voie injectable, celle-ci se présente sous forme de comprimés à avaler. 
• Cette famille de médicament bloque des enzymes, appelées Janus kinases (JAK), qui jouent un rôle dans la production de substances (cytokines) intervenant dans l’inflammation et l’immunité. Deux inhibiteurs de Janus kinases sont commercialisés : le baricitinib (OLUMIANT) et le tofacitinib (XELJANZ). Ils sont indiqués dans la polyarthrite rhumatoïde de l’adulte, seuls ou en association avec le méthotrexate, en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance aux autres traitements de fond antirhumatismaux.
• Les effets indésirables les plus fréquents sont des infections et une hyperlipidémie (augmentation du taux de cholestérol dans le sang), qui est susceptible d’entraîner des risques cardiovasculaires. Des incertitudes existent sur la tolérance à long terme.

G) Les autres médicaments dans la polyarthrite rhumatoïde

1) L’anakinra :

• L’anakinra est un traitement de dernier recours dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde, lorsque le méthotrexate aux doses maximales est suffisant et que les autres traitements ne conviennent pas. Il est administré par voie sous-cutanée en une injection quotidienne, si possible à la même heure. Il peut provoquer des réactions allergiques.
• L’ordonnance initiale doit être faite à l’hôpital par un spécialiste en rhumatologie ou en médecine interne.

2) La ciclosporine et la pénicillamine :

• Depuis l'arrivée des agents anti-TNF, la ciclosporine et les antirhumatismaux d'action lente - TROLOVOL (pénicillamine) - ont un intérêt limité dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

3) Les corticoïdes :

• Certains corticoïdes ont une indication dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, mais ne sont plus guère utilisés.¹

H) Les traitements non médicamenteux :

Au début de la maladie, il est conseillé de maintenir une activité physique qui préserve les articulations. Ces mesures sont complétées par un programme de rééducation fonctionnelle. Mises en place dès le début de la maladie, les différentes techniques de rééducation fonctionnelle vont permettre au patient de préserver sa mobilité et son autonomie, et prévenir les déformations articulaires. Dans certains cas, un traitement chirurgical est nécessaire pour augmenter la mobilité d’une articulation ou la stabiliser.

1) Rééducation fonctionnelle et polyarthrite rhumatoïde :

• La rééducation doit être proposée le plus tôt possible car il est plus facile de prévenir une déformation ou une raideur que de la corriger. 
• Les objectifs de la rééducation sont de soulager la douleur, de prévenir les déformations articulaires et de maintenir l’autonomie et la qualité de vie.
• C’est une rééducation globale qui concerne toutes les articulations et qui est éventuellement associée à des massages contre les douleurs ou les contractures.
• Depuis l’apparition des médicaments anti-TNF, la place de la rééducation dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde est moins importante, mais elle reste utile à tous les stades de la maladie, en complément des autres traitements.

2) Kinésithérapie et polyarthrite rhumatoïde :

• La kinésithérapie lutte contre l'enraidissement, les déformations articulaires et la fonte des muscles, tout en maintenant une certaine flexibilité des articulations. Les séances doivent être de préférence courtes et répétées dans la journée. Les massages décontracturants sont utiles, tant qu’ils restent à distance des articulations touchées et en dehors des poussées inflammatoires. 
• Le kinésithérapeute travaille manuellement sur toutes les articulations, des plus grosses (épaules, hanches, genoux) aux plus petites. Ces manipulations sont éventuellement prolongées par des postures et le port d’orthèses.

3) Physiothérapie et polyarthrite rhumatoïde :

• Lors de poussée inflammatoire, il peut être intéressant de pratiquer des applications de froid sur les articulations touchées(toujours à travers un linge humide et pour une durée inférieure à vingt minutes pour éviter de brûler la peau). 
• En dehors des poussées, l’application de chaleur est bénéfique et facilite la rééducation (boues chaudes ou fangothérapie).

4) Kinébalnéothérapie et polyarthrite rhumatoïde :

• La kinébalnéothérapie consiste à faire travailler les articulations et les muscles dans un bassin chauffé (environ 35° C). Elle est généralement utile et bien tolérée, mais elle est contre-indiquée en période de poussée inflammatoire.
• La kinébalnéothérapie permet la décontraction musculaire, l'augmentation de la flexibilité articulaire et la marche, même chez les personnes qui souffrent de polyarthrite rhumatoïde sévère au niveau des hanches et des genoux.

5) Ergothérapie et polyarthrite rhumatoïde :

• L’ergothérapie consiste à apprendre au patient à préserver son autonomie en dépit du handicap, en adaptant ses gestes et son environnement. Elle est nécessaire dès le début de la maladie et permet la confection des orthèses de main, le choix des aides techniques (par exemple des outils adaptés, des objets à gros manche, etc.) et l’adaptation des lieux de vie et professionnels.

6) Appareillages et polyarthrite rhumatoïde :

• Utilisés précocement, les appareillages permettent de prévenir les déformations articulaires et diminuer la douleur : orthèses de repos (pour les mains), orthèses de correction (orthèses plantaires et chaussures orthopédiques). 
• Confectionnés sur mesure dès le début de la maladie par les kinésithérapeutes ou les ergothérapeutes, et réalisés selon des normes techniques rigoureuses, ils sont portés pendant la nuit et, si possible, pendant quelques heures dans la journée, surtout au moment des poussées.
• Des appareillages de travail sont également utilisés pour réduire les déformations des doigts.¹

I) La chirurgie :

• La chirurgie fait partie intégrante du traitement de la polyarthrite, surtout dans les formes actives et évoluées lorsque celles-ci affectent les jambes. Son intérêt est discuté lors de consultations médico-chirurgicales réunissant des rhumatologues, des chirurgiens orthopédistes et le patient. Les interventions chirurgicales peuvent être regroupées afin de diminuer la durée des séjours en milieu hospitalier et en centre de rééducation. Les principaux objectifs de la chirurgie sont de rétablir au mieux la mobilité des articulations, de soulager définitivement la douleur ou de stabiliser une articulation endommagée pour prévenir les ruptures de tendons.
• Pour atteindre ces objectifs, le chirurgien peut recourir :
• au nettoyage de l’articulation en enlevant les tissus enflammés qui entourent les tendons (ténosynovectomie) ou la membrane synoviale (synovectomie).
• au blocage de l’articulation en fixant ensemble les deux os (arthrodèse). Cette technique est proposée pour stabiliser une articulation fortement abimée, instable et douloureuse.
• au remplacement de l’articulation par une prothèse. Généralement, d’excellents résultats sont obtenus au niveau des hanches et des genoux. Pour les chevilles, les coudes ou les épaules, les prothèses commencent à être utilisées avec des résultats encourageants.¹

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

• La polyarthrite rhumatoïde est une maladie dont l'évolution est extrêmement variable d'une personne à l'autre. Il existe des formes sévères (chez 10 à 20 % des patients) à évolution beaucoup plus rapide, aboutissant en un à deux ans à une polyarthrite généralisée, très inflammatoire, avec un handicap important. La polyarthrite rhumatoïde peut également être bénigne (elle peut guérir spontanément) et entraîner peu ou pas de gêne fonctionnelle, avec des déformations minimes, voire inexistantes, même après plusieurs années d'évolution (c'est le cas d'environ 25 % des patients).
• Une fois le diagnostic posé, l'étape finale consiste à rechercher des éléments permettant de prédire l'évolution vers une polyarthrite chronique et destructrice (recherche des facteurs pronostiques) : sévérité des symptômes au début de la maladie, nombre d'articulations douloureuses ou enflées, lésions vues à la radiographie, marqueurs sanguins de l'inflammation…
• Il existe également des marqueurs génétiques du pronostic : la polyarthrite est associée à certains gènes du système HLA,le système de compatibilité utilisé dans les greffes d’organe. Des particularités de ces gènes sont associées à une prédisposition à la polyarthrite rhumatoïde. Un de ces gènes dits « à risque » est présent chez 70 à 80 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. L’influence de ces facteurs génétiques serait plus importante dans les formes sévères de la polyarthrite rhumatoïde.
• D’autres facteurs semblent augmenter le risque de handicap fonctionnel à long terme lors de polyarthrite rhumatoïde : un âge élevé au début de la maladie, le sexe féminin, mais également un faible niveau d’éducation ou un statut socio-économique défavorisé

A) Score DAS 28, score HAQ :

• Deux systèmes de mesure permettent de suivre l'évolution de la polyarthrite rhumatoïde :
• Le score DAS 28 évalue l'état de 28 articulations et permet au médecin de mesurer objectivement la progression de la maladie ou l'effet d'un traitement. 
• Le handicap fonctionnel est évalué par le score HAQ, obtenu à partir d'un questionnaire rempli par le patient. Le score HAQ est destiné à connaître les répercussions de la polyarthrite sur les capacités du patient à effectuer les activités de la vie quotidienne (se lever, s'habiller, manger, marcher, etc.) au cours des huit derniers jours. Il permet également de suivre la progression de la maladie.¹

B) Impact de la PR sur la vie professionnelle : Etude PRET (Polyarthrite Rhumatoïde Et Travail)

PRÉVENTION

Il n’existe pas de moyen reconnu de prévenir la polyarthrite rhumatoïde. Il est parfois possible d’éviter certains facteurs déclenchants, comme le tabagisme.

SURVEILLANCE

• Tout au long de la maladie, la surveillance du patient est indispensable et doit être réalisée régulièrement : tous les mois en cas de poussée ou de modification du traitement de fond, tous les trois à six mois quand la maladie est stabilisée.L’évaluation de l’activité de la maladie se fait sur des critères objectifs : examen clinique, score DAS 28, score HAQ, bilan sanguin, etc. L’efficacité des traitements et leurs éventuels effets indésirables sont évalués lors de ces visites, de manière à les adapter si besoin.
• Dans le suivi de la polyarthrite, il est nécessaire également de réaliser des radiographies des mains, des poignets et des pieds, ou des articulations où le patient ressent des symptômes. Ces radiographies sont réalisées tous les six mois dans la première année, puis tous les ans pendant trois ans, puis tous les deux à quatre ans si la maladie est stabilisée.
• Les visites de contrôle permettent également de dépister et de traiter d’éventuels facteurs de risque cardiovasculaire, ainsi que de rechercher des complications.
• Enfin, le médecin profite de ces visites pour aider son patient à planifier certains événements : grossesse, vaccinations, ou voyages à l’étranger, par exemple.¹

CAS PARTICULIERS

A) Polyarthrite rhumatoïde et grossesse :

• Certains traitements contre la polyarthrite rhumatoïde sont toxiques pour le fœtus. Pour cette raison, les femmes traitées pour une polyarthrite rhumatoïde qui sont en âge de procréer doivent systématiquement utiliser une forme de contraception efficace. Lorsqu’une grossesse est souhaitée, les traitements sont suspendus avant de cesser la contraception. 
• Chez les femmes enceintes, la polyarthrite rhumatoïde entre en général en rémission (les signes d’inflammation disparaissent) avec une amélioration sensible dès la fin du premier trimestre.¹

THÉRAPIES FUTURES

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