INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

Le syndrome du canal carpien (SCC) est l'ensemble des symptômes secondaires à la compression du nerf median lors de son passage sous le ligament annulaire antérieur du carpe (canal ostéo-ligamentaire inextensible) situé à la partie proximale de la région palmaire.

HISTORIQUE

• Les signes et symptômes de troubles sensitifs et moteurs dans la région du nerf médian de la main furent rapportés pour la première fois par Paget, en 1854, chez un patient ayant subi une fracture du poignet. Ces troubles furent d’abord décrits par les termes suivants : paralysie tardive du nerf médian, atrophie partielle de l’éminence thénar et névrite du médian. 
• Cependant, il faut attendre les travaux de Brain et ses collaborateurs (1947) et ceux de Phalen en 1950 pour que le problème soit connu dans la documentation médicale comme le syndrome du canal carpien (SCC).

ANATOMIE

A) Généralités

• Le poignet est une articulation étroite qui relie l’extrémité inférieure des deux os de l’avant-bras : le radius et l’ulna (cubitus) et les huit os du carpe par de nombreux ligaments interosseux. 
• Les 5 métacarpiens situés en dessous du carpe constituent le commencement de l’articulation de la main.
• Le poignet permet une grande variété de mouvements de flexion, d’extension, d’inclinaison radiale et ulnaire, et de rotation.
• A la face palmaire de la main, on retrouve les tendons fléchisseurs du poignet et des doigts, passant entre les os du carpe et le rétinaculum des fléchisseurs dans le canal carpien.
• A la face dorsale de la main, on retrouve les tendons extenseurs des doigts et du poignet.
• Le nerf médian chemine dans le canal carpien à la face palmaire du poignet.
• Les artères cubitales et radiales assurent la vascularisation de la main et forment une importante anastomose à la face palmaire de la main.

1) On décrit 4 grandes loges au niveau de la main :

• La loge thénarienne (qui contient les muscles intrinsèques du pouce),
• La loge hypothénarienne (qui contient les muscles intrinsèques de l’annulaire),
• La loge palmaire moyenne (qui correspond en profondeur au canal carpien qui renferme les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts, le long fléchisseur du pouce et le nerf médian)
• Les loges interosseuses entre les métacarpiens en profondeur (qui renferment les muscles interosseux)

2) L’innervation de la main se base sur 3 nerfs :

• Le nerf médian : flexion du poignet, préhension.
• Le nerf ulnaire : écarte et stabilise les doigts par l’intermédiaire des interosseux et des lombricaux.
• Le nerf radial : extension du poignet et des doigts.

B) Anatomie du canal carpien

• Le canal carpien est un tunnel ostéo-fibreux délimité en arrière, en dedans et en dehors par les os du carpe, et au-dessus par le rétinaculum des fléchisseurs.¹
• Il contient : le nerf médian et neuf tendons fléchisseurs (4 tendons du muscle fléchisseur superficiel et 4 tendons du muscle fléchisseur profond des doigts 2, 3, 4, 5 avec leur gaine synoviale, et le tendon du long fléchisseur propre au pouce dans sa gaine synoviale).
• Le nerf médian chemine sous le rétinaculum entre le fléchisseur superficiel du 2ème doigt et le fléchisseur du pouce.
• La pression à l’intérieur du canal varie selon les mouvements du poignet. En position neutre, elle se situe à 2,5 mm Hg ; elle est de 30 mm Hg en flexion complète et de 32 mm Hg en totale extension.¹

C) Nerf Médian

• Le nerf médian est un nerf mixte à la fois sensitif et moteur.
• Le nerf médian naît de la branche médiale du faisceau antero-latéral et de la branche latérale du faisceau antero-médial du plexus brachial dans la région axillaire. Les racines rachidiennes dont dépend le nerf médian sont C5, C6, C7, C8 et T1.
• Il assure l'innervation sensitive de la face palmaire des trois premiers doigts et de la moitié radiale de l'annulaire, de la face dorsale des deuxième et troisième phalanges de l'index, du majeur et de la moitié radiale de l'annulaire.L’éminence thénar de la main et une partie de la paume sont innervées par la branche cutanée palmaire du nerf médian. Cette branche se sépare du tronc principal 5 cm à 7 cm avant le ligament annulaire antérieur du carpe. Elle ne se trouvera donc pas comprimée dans le cas d’un syndrome du canal carpien. Ainsi, la sensibilité de la paume est habituellement normale.¹
• Il assure la motricité des muscles de l'éminence thénar (court abducteur , faisceau superficiel du court fléchisseur et opposant du pouce ) et des deux lombricaux externe. Comme l’innervation à cet endroit est souvent variable, c’est l’évaluation de la force de contraction du muscle court abducteur du pouce qui est la plus fiable.
• Le nerf médian transporte des fibres nerveuses autonomes qui innervent l’arcade palmaire superficielle et les vaisseaux digitaux du pouce, de l’index, du majeur et du côté radial de l’annulaire. Elles sont responsables de la sudation de la main.

PHYSIOPATHOLOGIE

• Le syndrome du canal carpien signifie que le nerf médian est atteint au niveau du poignet. Il correspond soit à des épisodes d’ischémie transitoire liée à l’apparition d’un trouble microvasculaire, soit à une compression du nerf à la suite du rétrécissement du canal ou de l’augmentation en volume de son contenu.¹
• Dans le cas d’un tel syndrome, la pression intracanalaire augmente à 32 mm Hg en position neutre ; elle monte à 94 mm Hg en flexion et à 110 mm Hg en extension. Or, à partir de 30 mm Hg de pression sur le nerf médian, on a noté, chez des volontaires humains et chez les animaux de laboratoire, une diminution du flot sanguin épineural et l’apparition de certains symptômes et signes précoces de compression nerveuse.¹

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Les troubles musculo-squelettiques du poignet et de la main représentent à eux seuls près de 40% de l’ensemble des troubles musculo-squelettiques.
• Le syndrome du canal carpien (SCC) est le plus fréquent des syndromes canalaires et concerne environ 4-5% de la population (surtout entre 40 et 60 ans)
• Plus fréquent chez les diabétiques et la femme enceinte
• Atteint surtout le coté dominant et est souvent bilatéral (> 50%)
• Les interventions pour cette pathologie ont concerné environ 127 000 personnes en France métropolitaine en 2014, ce qui correspond à des taux d’incidence en population générale de 2,5 pour 1 000 chez les femmes et 1,4 pour 1 000 chez les hommes (Deux fois plus fréquent chez la femme et la personne de plus de 40 ans)
• Le syndrome du canal carpien (SCC) est la première pathologie reconnue en maladie professionnelle avec, pour le régime général de la sécurité sociale, 14 067 reconnaissances en maladie professionnelle ayant donné lieu à une première indemnisation en 2015. Cependant, la sous-déclaration en maladie professionnelle a été estimée en 2009 à 59 % (tableau 39 du régime agricole et 57 du régime général).
• Comme pour le coude et l’épaule, les affections périarticulaires touchent toutes les professions. Toutefois, elles prédominent dans les secteurs de l'agro-alimentaire, de l'industrie automobile, du BTP, du textile et de la grande distribution.

FACTEURS DE RISQUES

• Idiopathique dans la plupart des cas (65 à 80% des cas surtout chez la femme)
• Endocrinienne : grossesse, ménopause, diabète, hypothyroïdie, obésité.
• Rhumatismale/inflammatoire : goutte, chondrocalcinose, ténosynovite des fléchisseurs( pouvant être secondaire à une polyarthrite rhumatoïde), amylose, synovites carpiennes.
• Processus occupant intra-canalaire : tumeurs nerveuses bénignes ou malignes, kystes arthrosynoviaux…
• Traumatique : Le syndrome du canal carpien entre dans le cadre des troubles TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES ou T.M.S. Mouvements répétés ou prolongés d'extension du poignet ou de préhension de la main, appui carpien (bureautique), microtraumatismes et vibrations : maladie professionnelle tableau 57 +++ (anomalies ENMG obligatoires pour la reconnaissance), fracture de l'extrémité radiale distale, cas vicieux…

Certains mouvements ou certaines postures favorisent l'apparition du syndrome du canal carpien : des mouvements répétés liés aux activités extra-professionnelles (bricolage, jardinage, ménage, activité sportive…) ou dans un contexte professionnel, certains travaux manuels répétitifs, rapides, sollicitant les membres supérieurs tels que :

• des mouvements de flexion-extension, de torsion du poignet (conditionnement, emballage…) 
• des mouvements nécessitant une force importante de la main ou l'utilisation répétée ou en force de la pince pouce-index 
• des travaux demandant une force statique prolongée (conduite automobile…) 
• des travaux exposés aux vibrations ou exécutés dans un environnement froid.

EXAMEN CLINIQUE

A) Examen clinique général du poignet et de la main

L’examen clinique neurologique, vasculaire et tendineux cherchera à préciser la topographie douloureuse et orientera le diagnostique, basé sur les connaissances anatomiques de la main et du poignet. Examen bilateral et symetrique :

• Il s’attachera à déterminer l’anamnèse du troubles, les facteurs calmants, aggravants, déclenchants et la durée d’évolution.
• Les antécédents de traumatisme du poignet et de la main seront recherchés, de même que les antécédents généraux du patient (diabète, hypothyroïdie…)
• Le côté dominant devra aussi être précisé (droitier, gaucher).
• L’inspection recherchera des déformations évidentes, appréciera l’état des téguments, des phanères ainsi que la coloration et la recoloration après pression de la peau.
• La palpation précisera la zone douloureuse 
• L’ensemble des mobilités seront analysées : flexion/extension, inclinaison radiale/ulnaire, circumduction.
• Les laxités digitales, métacarpo-phalangiennes ou interphalangiennes devront aussi être dépistées.
• L’examen neurologique et vasculaire sera enfin réalisé avec le dépistage d’hypoesthésies ou de paresthésies et la manœuvre d’Allen (représentée dans le schéma) pour apprécier la bonne vascularisation de la main et le fonctionnement de l’arcade vasculaire palmaire.

B) Formes cliniques :

1) Forme purement sensitive :

• Acroparesthésies (paresthésies, anesthésie, engourdissement) douloureuses
• A recrudescence nocturne : 2ème partie de nuit et le matin au réveil
• Dans le territoire du nerf médian (3 premiers doigts et hémipulpe radiale du 4ème)
• Irradiation dans l'avant-bras ou vers l'épaule fréquente
• Majorées par l'activité manuelle répétitive
• Soulagées partiellement par le secouement des mains ou la position déclive
• Parfois troubles vasomoteurs
• Maladresse aux gestes fins avec lâcher d'objets
• Uni ou bilatéral avec prédominance du coté dominant
• d'installation progressive

Les acroparesthésies nocturnes (quasi pathognomoniques) et la disparition des symptômes lors de l’agitation de la main ou de son utilisation en journée sont typiques du syndrome du canal carpien. Le syndrome du canal carpien est exclu devant les douleurs à la mobilisation de la main.

2) Forme déficitaire (forme évoluée) :

• Association d'une forme sensitive (les paresthésies deviennent permanentes)
• s'accompagnent d'une maladresse de la main
• d'un déficit de la force du pouce (opposant, court abducteur)
• d'une amyotrophie du versant externe de l'éminence thénar.
• De mauvais pronostic

C) Examen physique spécifique

1) Manœuvres sensibilisantes = test de provocation reproduisant les acroparesthésies ¹

a) Signe de TINEL :

La percussion avec un marteau à réflexe de la face antérieure du poignet ou de la paume (= en regard du nerf médian) reproduit la symptomatologie (dysesthésies dans le territoire du nerf médian). Il peut être sensibilisé par la mise en extension du poignet

Test le plus spécifique. Retrouvé chez 80% des patients

Son absence n’élimine pas le diagnostic.

b) Test de PHALEN :

• On demande au patient de maintenir les avant-bras verticalement et de fléchir les poignets au maximum pendant 1 minute(testing bilatéral)
• Test considéré comme positif s'il reproduit la symptomatologie. Positif dans 80% des cas
• Il existe des faux négatifs : hypoesthésie sévère, gène à la flexion du poignet.

c) Test de COMPRESSION DIRECTE :

Pression pendant 60 secondes en regard du nerf médian en amont du canal carpien

2) Examen sensitivomoteur :

a) Examen de la sensibilité :

• Test qualitatif : perception tactile
• Test QUANTITATIF : TEST DE WEBER. Il consiste à appliquer simultanément les 2 pointes mousses d'un trombone déplié. On recherche l'écartement minimum pour lequel on perçoit 2 points distincts (normal si < 4 mm)

b) Résultats :

Sensibilité le plus souvent NORMALE

• Une hyperesthésie (exagération de la sensibilité douloureuse) est retrouvée dans 15% des cas
• L'existence d'une hypoesthésie (30%) ou d’une anesthésie est de mauvais pronostic (facteur de gravité).

c) Examen moteur :

• Testing de l’opposition du pouce (contact pulpo-pulpaire pouce-D5) et du court abducteur du pouce. En cas de trouble de l'opposition du pouce, il existe un contact pulpo-pulpaire avec perte du parallélisme des doigts.

3) Recherche des lésions associées :

• Synovite palmaire : tuméfaction molle, dépressible, non douloureuse, qui fait saillie à la face antérieure du poignet
• Canal carpien controlatéral +++
• « Doigts à ressaut » (10% des cas) : Blocage intermittent de la course d'un tendon fléchisseur au niveau de sa poulie proximale (A1)

SIGNES DE GRAVITE :

• Perte de sensibilité digitale subjective
• Hypoesthésie pulpaire au test de Weber
• Amyotrophie thénarienne (muscles opposant et court abducteur)
• Paralysie partielle ou complète de l'opposition du pouce

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

En Pratique réaliser en première intention EMG + radiographie poignet de face et de profil strict . Le bilan biologique et l'échographie ne sont pas systématiques.

A) L'électroneuromyogramme (ENMG) :

1) Indication :

• En cas de syndrome canalaire (SCC, syndrome de la loge de Guyon), la confirmation électrophysiologique par EMG est obligatoire pour préciser les lésions.
• Bilan préopératoire.
• Reconnaissance de maladie professionnelle

2) Techniques : ENMG de détection et de stimulodétection du membre supérieur

3) Intérêts :

a) Diagnostic positif :

Stimulodétection : augmentation des temps de latences distales sensitive et motrice (l'atteinte est plus précoce pour les fibres sensitives plus sensibles à la compression)

Détection : signes de dénervation du court abducteur du pouce (critère de gravité) 

Un examen normal n'élimine pas le diagnostic +++ (10% des cas)

b) Diagnostic différentiel : polyneuropathie, compression haute du nerf médian, syndrome canalaire du nerf ulnaire…

c) Indication thérapeutique : recherche de critères de gravite (signes de dénervation)

d) Intérêt pronostique : l'existence de critères de gravité est de mauvais pronostic

B) Autres :

1) Bilan de radiographie standard :

• Indications : antécédents traumatiques, arthrose ou rhizarthrose associées, lésions déformantes…
• Technique : clichés du poignet de face et de profil, incidence du canal carpien (on fait passer le rayon directeur par l'axe longitudinal du canal carpien, poignet en extension maximale)
• La radiographie recherchera un cal vicieux ou aberrant pouvant refouler le nerf médian.

2) Bilan biologique :

• Sur point d'appel
• Bilan complémentaire rhumatologique spécifique ou non, endocrinien (TSH, glycémie à jeun, dosage HCG )
• Indications : orientation étiologique particulière préopératoire (clinique, lésion EMG diffuse) ou peropératoire (synoviale pathologique → biopsies chirurgicales)

3) L’échographie du poignet :

• L’exploration échographique nécessite la réalisation de 2 coupes axiales et d’une coupe sagittale. Elle recherche 7) :
• Signes échographiques morphologiques : Aspect hypoéchogène du nerf avec perte de la fasciculation (Figure 3), disparité de calibre dans le plan sagittal à l’entrée du canal (notch sign) (Figure 4), Hyperhémie doppler, diminution de mobilité dans le plan sagittal.

Signes échographiques quantitatifs : Augmentation de la surface de section du nerf à l’entrée dans le canal, seuil à 12 mm2 ou 14 mm2 si le NM est bifide (Figure 6), bombement du rétinaculum supérieur à 4 mm à l’entrée du canal (Figure 7), épaississement du rétinaculum supérieur à 2 mm. Une augmentation du diamètre du nerf médian, témoigne de sa souffrance.

Variantes anatomiques à connaitre : Ces variantes peuvent être un facteur favorisant de compression canalaire :

• Insertion haute des lombricaux
• Jonction myo-tendineuse basse des fléchisseurs
• Nerf médian bifide avec ou sans persistance de l’artère médiane (Figure 8).

Diagnostics différentiels à rechercher impérativement :

• Ténosynovites des fléchisseurs (Figure 9) ou extenseurs, 
• Synovites carpiennes (Figure 10).
• Processus occupant intra-canalaire : tumeurs, kystes arthrosynoviaux… 
• Cal osseux post-fracturaire.

4) Autres explorations

• Concernant les autres troubles musculo-squelettiques du poignet et de la main, ou lorsque les explorations précédentes sont normales et le patient toujours algique, il peut se discuter la réalisation de:
• un scanner du poignet dans le cas de pseudarthroses du scaphoïde
• une IRM ou un arthroscanner dans les ostéonécroses des os du carpe,
• une capillaroscopie, un doppler, une pléthysmographie, le dosage des anticorps FAN, une VS et une CRP dans le cas d’un phénomène de Raynaud.
• L’exploration scanographique ou IRM rachidienne ne doit être réalisée qu’en cas de doute diagnostique sur une origine rachidienne cervicale.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Plusieurs entités cliniques doivent être connues car, si elles sont rares, elles sont invalidantes :

• Compression plus proximale du nerf médian (arcades du fléchisseur commun superficiel ou du rond pronateur) qui peut expliquer une amélioration incomplète de la symptomatologie après traitement chirurgical au poignet
• Compression du nerf ulnaire au coude (Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécranienne) ou au poignet (canal de Guyon)
• Compression du nerf radiale (Syndrome du tunnel radial/Syndrome du nerf interosseux postérieur)
• La maladie de Kienböck (ostéonécrose du semi-lunaire) : se manifeste par des douleurs d'apparition brutale, mais souvent on note une limitation des mouvements de flexion-extension du poignet et, de façon plus inconstante, de l'inclinaison latérale de la main. Il existe parfois une diminution de la force de préhension. Le recours à une radiographie puis une arthro-IRM doit aider à préciser le diagnostique
• La maladie de Köhler (ostéonécrose du scaphoïde) : se traduit par des douleurs avec impotence fonctionnelle de la main et limitation des mouvements d'extension et d'inclinaison externe de la main. La douleur est réveillée par la palpation de la tabatière anatomique. Le recours à une radiographie puis une arthro-IRM doit aider à préciser le diagnostique.
• Les troubles angioneurotiques de la main et syndrome de Raynaud : le test d’Allen suffit généralement au diagnostique positif.
• Le syndrome du marteau hypothénar : Le diagnostique étiologique justifie d’exploration plus poussées (artériographie ou capillaroscopie, doppler, ….).
• Tendinites ou ténosynovites aiguës du poignet de la main et des doigts.
• Autres : Syndrome du défilé thoraco-brachial, radiculalgie C6-C7, polyneuropathie

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

A) Complications de la chirurgie :

1) Aiguës :

• Hématome
• Accidents neurologiques : Lésions de la branche cutanée palmaire du nerf médian (qui croise la voie d'abord et innerve l'éminence thénar) avec névrome douloureux ; Section de la branche thénarienne du nerf médian responsable d'une dénervation thénarienne avec amyotrophie et paralysie de l’opposition, section du tronc du nerf médian…
• Sepsis

2) Secondaires et tardives :

• Retard de cicatrisation
• Algodystrophie (1 -5%) 
• Persistance de la symptomatologie : intérêt de l’EMG post-opératoire : ouverture incomplète du ligament annulaire antérieur du carpe, compression nerveuse étagée, troubles neurologiques transitoires

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Il existe deux types de traitement du SCC :

les interventions médicales, consistant essentiellement en des infiltrations de corticoïdes et/ou une immobilisation par orthèse.

le traitement chirurgical par voie ouverte ou endoscopique.

A) Traitement médical :

Le traitement d’un syndrome du canal carpien simple est toujours un traitement médical de première intention : Traitement médical avec anti-inflammatoires, orthèse de position de la main, et éventuellement infiltration du rétinaculum des fléchisseurs.

1) orthèse de position de la main :

Le traitement médical débute par la mise en place d’une attelle nocturne, poignet en position neutre. Il s’agit d’un traitement symptomatique qui fait dégonfler le contenu du canal carpien en diminuant la synovite, et soulage temporairement. Mais le plus souvent, les signes réapparaissent après quelques mois.¹

Elles peuvent être utiles dans les formes bénignes ou modérées ou si les infiltrations sont refusées.

Efficacité jugée au bout de 3 mois

Elles peuvent avoir un intérêt diagnostique dans certaines formes mineures où l’électromyogramme est normal ; si leur utilisation régulière s’avère efficace, on peut conclure qu’il s’agit bien d’un problème local (au poignet) et non pas d’un problème venant du rachis cervical.¹

2) Traitement médicamenteux

Antalgiques

AINS

3) Infiltration du rétinaculum des fléchisseurs :

a) Indication :

il est licite de faire une infiltration lorsqu'un patient SANS SIGNE DEFICITAIRE est vu pour la première fois.

b) Avantages :

La sédation des douleurs confirme le diagnostic

L'efficacité a un intérêt pronostique sur le résultat de l'intervention chirurgicale

c) Conditions :

Infiltration par un corticoïde retard autour du nerf médian

Respect des contre-indications : diabète mal équilibré, insuffisance rénale, antécédents de fracture du poignet ou du carpe…

Patient prévenu du risque transitoire d'exacerbation des symptômes 

Se limiter à 2-3 infiltrations

d) Complications (surtout en cas d'injections répétés) :

Injection dans le nerf → Lésions du nerf

Injection dans un tendon → rupture tendineuse

e) Résultats :

Infiltrations efficaces dans 80% des cas

Mais récurrence dans 50% des cas entre 2 et 4 mois

B) Traitement chirurgical :

1) Indication : Les recommandations pour la pratique clinique (Anaes 1997, AAOS 2011) réservent ce dernier pour :

les formes sévères (signes de gravité clinique ou à l’électroneuromyogramme)

les formes non sévères en seconde intention, après échec (ou récidive) du traitement médical bien conduit.

Les formes compressives (tumeurs

2) Technique :

Traitement ambulatoire en général.

Ouverture du canal carpien par section du ligament annulaire antérieur du carpe. Elle permet la décompression du nerf médian +/- ténosynovectomie (polyarthrite rhumatoïde)

L’intervention peut se réaliser de façon conventionnelle, par « mini-abord » ou par voie endoscopique (en utilisant une mini-caméra).

Vérification de l’absence d’élément compressif anormal (masse graisseuse, tumeur, kyste, arthrose du poignet, variation anatomique …).¹

3) Résultats :

+ Suites opératoires :

En postopératoire immédiat (JO), le patient reste au repos, la main surélevée ; la mobilisation des doigts est immédiate (il faut obtenir rapidement du patient une flexion active complète des doigts)

Disparition rapide des paresthesies, souvent dès le lendemain

La sensibilité et l'amyotrophie récupèrent de façon plus tardive. La récupération est parfois incomplète.

Surveillance post-opératoire uniquement clinique

PAS de kinésithérapie

+ Education du patient (consentement éclairé) :

Il persiste pendant 15 jours des douleurs de la paume de la main

La cicatrice reste sensible pendant 1 à 3 mois

Il existe une diminution de la force du poignet pendant 3 à 6 mois.

La reprise professionnelle est possible classiquement 3 mois après l’intervention chirurgicale en cas de métiers avec port de charges lourdes (diminution de la force de préhension temporaire en lien avec la section de l’aponévrose palmaire).

Un reclassement professionnel doit être discuté avec le médecin traitant mais classiquement et dans les formes simples, le retour au travail administratif est souvent possible. 

C) Mesures associées :

• Traitement prophylactique : modification des activités (appareils vibrants) et du poste de travail
• Déclaration en maladie professionnelle
• Traitement étiologique

D) Algorithme décisionnel dans la prise en charge du SCC selon les recommandations de l’AAOS de 2011 ¹

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

L'évolution est variable. Tous les intermédiaires existent entre :

• Les formes mineures paresthésiques et non déficitaires, intermittentes, bien tolérées
• Les formes sévères, avec accès paroxystiques douloureux et s’accompagnant rapidement d'un syndrome neurologique déficitaire

PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

A) Le syndrome de la loge de Guyon

• Syndrome canalaire touchant le nerf ulnaire au niveau du poignet, le syndrome de la loge de Guyon est surtout lié à des contacts sur la région hypothénarienne du talon de la main, en particulier lors du maniement d'engins vibrants. 
• Les traumatismes et microtraumatismes résultant de l'utilisation de la main comme d'un marteau, avec frappe par le bord ulnaire, peuvent également jouer un rôle étiologique. Certaines activités sportives ou de loisir (cyclisme, cyclotourisme) peuvent conjuguer leurs effets avec les facteurs professionnels
• En réalité le trajet du nerf cubital au poignet et à la main explique qu'il peut exister 3 tableaux cliniques différents correspondant à 3 niveaux d'atteinte.
• Le diagnostic est évoqué devant l’existence de dysesthésies intéressant le bord ulnaire de la main, le 5 doigt et la moitié cubitale du 4 en association éventuelle avec une atteinte clinique et/ou électromyographique des muscles de la main innervés par le nerf ulnaire.
• Comme au niveau du canal carpien, un électromyogramme est absolument indispensable pour affirmer, localiser et apprécier la gravité de la souffrance du nerf ulnaire.
• La libération chirurgicale s'impose en cas de compression prouvée. En l’absence de traitement adapté, une aggravation progressive peut aboutir à une paralysie invalidante des muscles de la main concernés.

B) Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécranienne

• Il s’agit de la compression du nerf ulnaire (anciennement nerf cubital) au niveau de la face postéro-interne du coude, dans la gouttière osseuse (dite épitrochléo-olécranienne) dans laquelle il chemine.
• Le diagnostic est évoqué à l’examen clinique devant la présence de symptômes témoignant d’une souffrance du nerf ulnaire, nerf sensitivo-moteur.
• Le diagnostic est confirmé par l’électroneuromyographie qui met en évidence un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf ulnaire au niveau du coude.
• En l’absence de traitement efficace, l’évolution se fait vers l’aggravation des symptômes, la compression du nerf ulnaire pouvant aboutir à une paralysie localisée dans le territoire d’innervation du nerf.
• La flexion répétée du coude, la flexion en force et l’appui prolongé sur le coude favorisent la compression du nerf ulnaire au niveau de la gouttière épitrochléo-olécranienne.
• Le premier traitement est la mise au repos du coude, mais la libération chirurgicale du nerf ulnaire est le traitement curatif de référence.
• Délais de prise en charge de 90j.

C) Arthrose du coude

• Cette terminologie “classique” correspond surtout à une ostéophytose périarticulaire et non à une arthrose habituelle.
• Ces lésions sont le plus souvent indolores, ce qui explique le diagnostic tardif. Ainsi, le premier signe qui attire l'attention est la limitation de la flexion/extension du coude. On peut noter également des craquements lors des mouvements de l'articulation qui peut être, parfois, légèrement augmentée de volume.
• L’évolution est lente et très progressive, généralement à bas bruit. L'importance des ostéophytes peut aboutir à une compression du nerf cubital dans la gouttière épitrochléo-oléocranienne avec troubles sensitifs et/ou moteurs du bord interne de l'avant-bras, et de la main et dans les deux derniers doigts.
• Il n'y a pas de traitement particulier sauf en cas de compression neurologique (syndrome de la gouttière épitrochléo-olécranienne) nécessitant une libération chirurgicale du nerf. La prothèse du coude donne des résultats de mobilités assez décevants et des taux de descellement à 10 ans importants. Sa prévention passe par des mesures techniques et un suivi régulier par le médecin du travail.
• L’exposition prolongée à des vibrations mécaniques entraine une réaction d'ossification aux points de convergence des vibrations.

THÉRAPIES FUTURES

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