INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• L’institut syndical européen (European Trade Union Institute ETUI) définit les troubles musculo-squelettiques comme « toute atteinte du système musculo-squelettique apparaissant au travail et responsable de gêne, de difficultés ou de douleurs durant la réalisation du travail. »
• Les affections périarticulaires touchent toutes les professions. Toutefois, elles prédominent dans les secteurs de l'agro-alimentaire, de l'industrie automobile, du BTP, du textile et de la grande distribution.
• Les facteurs biomécaniques et psychosociaux cohabitent dans toutes les activités. Cependant, leur poids respectif dans l'apparition des troubles musculosquelettiques ne semble pas le même en fonction du type d'activité. Dans le travail manufacturier, le poids des facteurs biomécaniques paraît supérieur à celui des facteurs psychosociaux. Dans le travail bureautique, il semble que ce soit l'inverse.

CLASSIFICATION

A) Classification des TMS des membres supérieurs.

B) Classification des TMS des membres inférieurs.

Peu étudiés car souvent méconnus/ignorés au préalable, l’éventail des troubles musculo-squelettiques regroupe :

• Pour le genou :
  • les syndromes de compression du nerf sciatique poplité externe (favorisés par les travaux imposant la position accroupie prolongée), 
  • les hygroma des bourses séreuses (favorisés par les positions appuyées sur les genoux prolongées), 
  • les tendinites de l’appareil extenseur ou de la patte d’oie.
• Au niveau de la cheville, la rupture ou tendinite du tendon achiléen prévaut (surtout chez les danseurs professionnels ou professionnels du Bâtiment-Travaux Publiques).
• Pour le pied, les principaux troubles retrouvés se concentrent sur les ruptures de tendon fléchisseurs ou extenseurs des orteils.

PHYSIOPATHOLOGIE

• La connaissance exacte des mécanismes physiopathologiques de ces pathologies est encore partielle et incomplète. 
• L’hypothèse principale repose sur l’implication de mécanismes mécaniques, vasculaires, métaboliques, humoraux, inflammatoire, neurologiques et dégénératifs.
• La part principale de tel ou tel mécanisme est difficile à montrer et varie selon le type d’activité exercé et ses modalités (intensité, rythme, …). 
• Ces mécanismes interagissent entre eux en permanence, créant des cycles qui se renforcent et s’auto-entretiennent mutuellement. 
• Ainsi, les dysfonctionnements peuvent se chroniciser alors-même que le facteur déclenchant initial a disparu, d’où la tendance des troubles musculo-squelettiques à se chroniciser volontiers.

A) Hypothèse mécanique

• Les phénomènes mécaniques proviennent de contraintes d’étirements (pour les tendons), de compressions (pour les nerfs) ou de cisaillement (frottements de 2 tissus glissant l’un sur l’autre). 
• Les lésions mécaniques musculaires semblent dues à l’atteinte des fibres musculaires de type 1, premières fibres sollicitées lors de l’activité musculaire et donc dernières mises au repos, et qui pourraient donc être sollicitées en permanence (par le stress, le maintien prolongé de postures, des efforts répétés). 
• Par cette stimulation quasi permanente, ces fibres pourraient donc être soumises à des lésions tissulaires par un mécanisme de fatigabilité.
• Ces lésions conduiraient donc à une désorganisation des structures musculaires et à une modification de leurs métabolismes (hypertrophie fibrillaire, prolifération des mitochondries engendrant un stress oxydatif plus important). 
• Cette théorie a été développée par HÄGG en 1991 sous la métaphore des « Fibres de Cendrillon » ( première levée, dernière couchée).

B) Hypothèse vasculaire

• L'hypothèse de l'origine vasculaire pourrait être expliquée par le maintien des contradictions isométriques dans des positions angulaires qui vont au-delà de la zone habituelle de confort (flexion/extension exagérées, bras surélevés,…)
• Le mécanisme serait alors celui de l'ischémie tissulaire par augmentation de la pression intratissulaire et hypoperfusion en réponse
• Le métabolisme anaérobie serait alors privilégié avec plus de métabolites oxydatifs mal métabolisés et mal évacués.
• Au total, une augmentation de la libération d'acide lactique et un déséquilibre éléctrolytique et de l'homéostasie des cellucles musculaires pourrait engendrer une acidose locale avec microlésions tissulaires et amoncellement de cytokines pro-inflammatoires.
• Les microlésions sont alors moins bien réparées et les nocirécepteurs activés.

C) Hypothèse neurologique

• L’hypothèse neurologique tiendrait son fonctionnement de l’activation du système nerveux autonome, notamment le système nerveux sympathique. 
• Son activation libératrice d’adrénaline et de noradrénaline sensibiliserait les nocicepteurs et entraînerait parallèlement une vasoconstriction de la microcirculation. 
• De plus, l’intensité de la contraction des fibres musculaires, notamment des fibres de type 1, est dépendante à la fois du système nerveux autonome et du système nerveux végétatif. 
• Ces contractions sont donc de fait, dépendantes d’autres facteurs que la seule volonté du sujet. 
• Ainsi, la modification de la contractilité des fibres motrices pourrait interférer sur le contrôle moteur des mouvements et entraîner l’adoption de stratégies motrices sous-optimales pour s’économiser.
• Ces 3 mécanismes conduisent donc au total à une modification de la sensibilité et donc de la réponse des nocicepteurs (récepteurs de la douleur). 2 processus semblent engagés dans cette modification de la sensibilité des nocicepteurs :
• Un processus d’origine périphérique : les propriétés des nocicepteurs sont modifiées, leur seuil de douleur est réduit. Dans le même temps, ils deviennent donc sensibles à des stimuli habituellement non douloureux (variation de pression mécanique par exemple). Il y a donc plus de motoneurones recrutés ce qui crée des douleurs plus diffuses et augmente l’intensité de la douleur.
• Un processus d’origine centrale avec une réorganisation des afférences périphériques qui modifient la plasticité du système nerveux central à la douleur. La proprioception est diminuée ce qui conduit à des mouvements moins précis et donc, par compensation, à des recrutements de fibres musculaires plus importants.

D) Le rôle du stress dans les troubles musculo-squelettiques

• En agissant par les différents mécanismes développés plus haut, il augmente le tonus musculaire par l’activation de la formation réticulée, libérant catécholamines et substances pro-inflammatoires.
• Il perturbe ainsi l’homéostasie cellulaire via la libération de glucocorticoïdes. Son action est synthétisée par la diapositive suivante.

E) Le rôle des vibrations :

• Enfin, les mécanismes physiopathologiques induits par les vibrations du système mains-bras sont d’origine multifactorielle. 
• Ils semblent faire intervenir surtout des mécanismes nerveux et vasculaires par stimulation des mécanorécepteurs entraînant un déséquilibre du système nerveux autonome avec une réponse à type de vasoconstriction des artères digitales et d’endommagement de l’endothélium des parois artérielles.
• De cette façon, il y aurait une modification des fonctions hémostatiques sur le plan local avec atteinte de la fibrinolyse et modification de la viscosité du sang pouvant conduire à des phénomènes ischémiques locaux traduits par une douleur.

ÉPIDÉMIOLOGIE

A) Evolution des indicateurs sur les maladies professionnelles en France

B) Répartition des troubles musculo-squelettiques par localisation

C) Les troubles musculo-squelettiques du membre supérieur

• Les troubles musculo-squelettiques du membre supérieur représentent environ 90% à eux seuls de l’ensemble des troubles musculo-squelettiques.
• Ce sont eux qui sont les plus décrits et connus dans la littérature.
• Ils évoluent vers la chronicité dans 5 à 10% des cas
• Ils sont décrits par de nombreuses appellations à l’international mais l’appellation TMS pour troubles musculo-squelettiques est largement acceptée en France et dans le monde. L’ensemble de ces appellations explique l’absence de données précises sur la prévalence et/où l’incidence de ces troubles en France et à l’étranger.
• En France, les troubles musculo-squelettiques du membre supérieur sont répertoriés dans les tableaux 57 et 69 du régime général et 29 et 39 du régime agricole.
• En 2001, dans le cadre du Programme européen pour la recherche en santé du travail (SALTSA) conduit par le National Institute for working life, un groupe d’experts européens a proposé un outil de diagnostic précoce de ces pathologies, reproductible, facile à mettre en œuvre et standardisé pour l’Union Européenne. 
• L’adaptation française a retenu 12 pathologies cliniques spécifiques et un syndrome général pour détecter à un stade précoce les atteintes non classées parmi les troubles musculo-squelettiques spécifiques.
• En 2010, la cinquième enquête européenne sur les conditions de travail (EUROFOUND) a montré que près de 80% des travailleurs européens avaient déjà eu des douleurs de l’appareil locomoteur dans l’année précédent l’enquête, dont 47% touchaient le membre supérieur.
• Par ailleurs et à titre d’exemple, dans le pays de la Loire, un réseau de surveillance expérimental a révélé que les 3 principaux troubles musculo-squelettiques étaient le syndrome de la coiffe des rotateurs, l’épicondylite latéral au niveau du coude et le syndrome du canal carpien.
• De même, ce réseau a montré que ces troubles étaient plus importants chez les femmes que chez les hommes (15% VS 11%) et dans la catégorie ouvrière par rapport aux autres catégories socio-professionnelles. 
• Enfin, il a été montré que la prévalence de ces troubles augmente avec l’âge, les secteurs les plus touchés étant l’agriculture, la construction et l’industrie.

D) Les troubles musculo-squelettiques du membre inférieur

• De la même façon que les troubles musculo-squelettiques du membre supérieur, ceux des membres inférieurs semblent tirer leur origine d’une exécution répétitive d’un même mouvement et des microtraumatismes répétés.
• Les risques semblent également augmenter avec certaines gestuelles et postures, comme les activités réalisées dans des zones articulaires extrêmes, les efforts excessifs ou les activités dans des positions maintenues.
• En France, si les troubles musculo-squelettiques restent la première cause d’arrêt de travail, ceux liés aux membres inférieurs ne comptent que pour 2% environ de ces troubles.

FACTEURS DE RISQUES

• Ils sont aujourd’hui clairement identifiés et font l’objet d’un consensus quand à leur typologie. 
• Le travail occupe un rôle central et décisif dans leur genèse.
• Ils sont de nature biomécanique, psychosociale et en lien avec des déterminants organisationnels. A côté de ces facteurs majeurs, des facteurs de risque apparaissant comme mineurs peuvent être cités. Il s’agit de l’âge, le sexe du patient de l’état général de la personne, de ses antécédents médicaux et chirurgicaux.

A) Les facteurs de risque biomécaniques

Les troubles musculo-squelettiques du membre supérieur résultent de contraintes biomécaniques élevées soit en intensité soit en durée au niveau du membre supérieur. On peut ainsi citer:

• les efforts excessifs,
• la répétition du mouvement,
• les positions articulaires au-delà des zones habituelles de confort,
• les travaux statiques de faible intensité maintenus dans le temps, 
• les vibrations mécaniques 

Leur part dans la survenue des troubles musculo-squelettiques est variable selon la nature des affections considérées. L’institut de veille sanitaire a montré en France que la prévalence des troubles musculo-squelettiques du membre supérieur augmente avec le nombre de facteurs de risque.

• Le travail répétitif est le facteur de risque le plus répandu en Europe. Il concerne tous les secteurs d’activité économique.
• L’absence de repos musculaire par une durée importante de contraction musculaire est aujourd’hui aussi largement reconnue. Ce facteur de risque prévaut surtout pour les emplois de faible intensité mais stressant avec des positions statiques prolongées comme le travail devant un écran.
• Les vibrations mécaniques de la main et du bras augmentent la nécessité de préhension forte et donc la charge musculaire des avant-bras. Elles participent donc aux troubles neurologiques, vasculaires et ostéoarticulaires.
• Enfin, le travail au froid, le port de gants, les appuis prolongés sur un plan dur, un éclairage insuffisant, un poste de travail inadapté à la morphologie de l’employé et la réalisation asymétrique de tâches en résistance sont des facteurs aggravants.
• Le risque est lié aux capacités fonctionnelles de l’individu. Aucun niveau de risque ne peut donc être décrit sans prendre en compte celles-ci. Il n’existe donc pas de risque absolu acceptable de sollicitation mais plutôt des risques relatifs, propres à chaque patient.

B) Facteurs de risque psychosociaux

• Des études ont montré que les troubles musculo-squelettiques apparaissaient même dans les cas d’emplois peu exigeant physiquement comme les emplois de bureautique. 
• Il est alors apparu que les facteurs biomécaniques seuls ne pouvaient expliquer totalement la survenue de ces troubles. 
• Ainsi, progressivement, des chercheurs se sont intéressés aux facteurs psychosociaux et aux déterminants organisationnels.
• En 2010, le rapport GOLLAC publié par le Collège d’expertise sur le suivi des risques psychosociaux au travail à la demande du ministère du travail, de l’emploi et de la Santé propose une classification des facteurs de risque psychosociaux. 

Six familles de facteurs psycho-sociaux, pour lesquelles les troubles musculo-squelettiques du membre supérieur sont toujours rattachés, sont alors décrits :

• L’intensité au travail (quantitative et qualitative)
• Les exigences émotionnelles
• L’autonomie dans le travail
• Les rapports sociaux au travail
• Les conflits de valeur
• L’insécurité de la situation de travail.

C) Déterminants organisationnels

• En 1996, l’Inserm, l’Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail (Anact), L’INRS, la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA) et la Direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares) ont mis en évidence une relation entre la dépendance organisationnelle (choix des temps de pause, liberté de varier le rythme de travail,…) et la survenue du syndrome du canal carpien.

Certains auteurs (Macdonald, Tappin) ont proposé des modèles liant facteurs organisationnels, psychosociaux, stress et troubles musculo-squelettiques du membre supérieur :

• Dans son modèle, Macdonald conclu que comprendre le contexte organisationnel ou «système» dans lequel les facteurs de stress ergonomiques du travail se développent et persistent peut avoir des implications importantes pour le contrôle des risques au travail et des troubles musculo-squelettiques.
• Des recherches suggèrent l'importance distincte par rapport aux facteurs biomécaniques des effets des facteurs psychosociaux et des déterminants organisationnels sur l’apparition des troubles musculo-squelettiques. 
• D’après les auteurs, on peut s'attendre à ce que les techniques futures réduisent certaines des barrières pratiques qui ont pu entraver par le passé les efforts pour intégrer des facteurs organisationnels dans la recherche épidémiologique sur les troubles musculo-squelettiques.
• L’ensemble de ces éléments psychosociaux et de ces déterminants organisationnels sont à considérer au regard de l’évolution des conditions de travail illustrées par les enquêtes renouvelées régulièrement par la Dares en France.
• En effet, en France et en Europe, l’évolution des conditions de travail se fait vers une intensification de ces conditions et vers une optimisation permanente. 
• La plupart des entreprises privilégient en effet une standardisation des modes opératoires pour réduire les dysfonctionnements du système de production.
• On tend ainsi vers une optimisation du travail pouvant faciliter la répétition de gestes et de postures sans autoriser de mouvements autres, habituellement utiles au repos des structures musculo-squelettiques. 
• De même, la pression et l’urgence au travail peuvent conduire à la suppression de certains temps de repos et aggraver les microlésions tissulaires.

D) Evaluation de la pénibilité au travail : une obligation légale

• La loi impose aux employeurs d’évaluer les facteurs de pénibilité au travail et de les mentionner dans une fiche individuelle « pour chaque travailleur exposé à un ou plusieurs facteurs de risque professionnels déterminés par décret et liés à des contraintes physiques marquées, à un environnement physique agressif ou à certains rythmes de travail susceptibles de laisser des traces durables, identifiables et irréversibles sur sa santé ».
• Cette évaluation mentionne les « conditions de pénibilité auxquelles le travailleur est exposé, la période au cours de laquelle cette exposition est survenue, ainsi que les mesures de prévention mises en œuvre par l’employeur pour faire disparaître ou réduire ces facteurs pendant cette période ».
• L’évaluation de l’exposition des salariés aux différents facteurs de pénibilité s’inscrit dans une démarche générale de prévention de la pénibilité au travail. 
• Dans les entreprises de plus de 50 employés, l’employeur doit conclure un accord ou élaborer un plan de prévention sur ce thème lorsque l’évaluation fait apparaître qu’au moins 50% des salariés sont exposés à au moins 1 facteur de pénibilité.
• La loi oblige à ce que soit assurée une traçabilité de l’exposition professionnelle, tant dans le dossier médical du patient réalisé par le médecin du travail, que dans une fiche individualisée de suivi d’exposition remplie par l’employeur et communiquée au service de santé du travail.

E) Rôle majeur des comportements d’évitement des activités suscitant les douleurs

• Vlaeyen a développé un modèle cognitivo-comportemental de la peur liée à la douleur. Ainsi, si la douleur causée par une lésion ou un effort est interprétée comme menaçante (d’où la notion de catastrophisme) la peur liée à la douleur progresse, conduisant à un évitement, une incapacité et une persistance des expériences douloureuses. Ceci créer alors le lit d’un cercle vicieux de peur et d’évitements croissants.
• En l’absence de catastrophisme, il n’existe pas de peur liée à la douleur et les patients guérissent plus facilement.
• La kinésiophobie fait référence à une peur excessive, irrationnelle et débilitante du mouvement et de l’activité physique résultant d’un sentiment de vulnérabilité à une blessure douloureuse.
• De cette façon, on met en exergue l’importance des peurs et croyances du patient dans les troubles musculo-squelettiques.

F) Le syndrome de déconditionnement à l’effort

• La chronicisation des symptômes entraîne volontiers un syndrome appelé syndrome de déconditionnement à l’effort. 
• Ce syndrome comprend des modifications physiques (perte de la force musculaire maximale, fatigabilité rapide, disparition des phases de relâchement musculaire au cours du geste, …), psychologiques (troubles dépressifs et anxieux, troubles de la concentration, …) et sociales. 
• Il intervient donc dans le cercle vicieux de pérennisation des troubles musculo-squelettiques.

G) Résumé

EXAMEN CLINIQUE

A) Caractéristiques essentielles des troubles musculo-squelettiques d’après l’ANAES.

B) Symptômes et évolution des troubles musculo-squelettiques

• Les symptômes des TMS dépendent de la localisation et de la nature de l'affection. Ils sont faiblement ressentis au début, et l'évolution se fait généralement en plusieurs phases.
• Le stade initial se caractérise par des douleurs et une gêne fonctionnelle (perte de mobilité ou de force) qui apparaissent pendant l'activité exercée. Elles disparaissent le soir, au repos, et ne réduisent pas la capacité de travail.
• Au stade intermédiaire les douleurs et la gêne fonctionnelle débutent de plus en plus tôt dans la journée, et persistent le soir ou au repos. Elles réduisent la capacité de travail.
• Enfin, au stade de pathologie avérée, les symptômes sont plus spécifiques, selon la nature de l'affection (signes d'inflammation, perte de mobilité articulaire ou de force, fonte musculaire…). Ils s'accompagnent d'une incapacité à accomplir son travail.

C) Type de pathologie des membres répondant aux troubles musculo-squelettiques

1) Les tendinopathies

• Ce sont des inflammations des tendons, unité anatomique permettant l’insertion d’un muscle sur un os. L’usage répété et/ou excessif de ce tendon engendre des microlésions, provoquant une inflammation autour du tendon pour générer une cicatrisation. Si la sur sollicitation persiste ou si un état inflammatoire général se pérennise, l’inflammation se chronicise et on parle alors de tendinite. Celle-ci peut se localiser dans le corps du tendon (coiffe des rotateurs +++) ou dans son insertion (épicondylite). L’inflammation chronique peut même parfois entraîner une rupture du tendon.

2) Les ténosynovites

• Secondaires au gonflement du tendon, provoquent une irritation et une inflammation de la gaine synoviale qui entoure le tendon (poignet ++++)

3) Les bursites

• Ce sont des inflammations de zones anatomiques correspondant à des bourses séreuses au niveau des articulations. Habituellement, ces bourses servent d’espace de glissement du tendon au contact de l’os. Cette bourse, remplie de liquide lubrifiant, peut être irritée par le frottement d’un tendon enflammé. Les bursites peuvent aussi résulter de pressions directes sur la bourse soit par la répétition de gestes en positions extrême (hygroma du coude) soit par une posture en appui prolongé (hygroma du genou).

4) Les syndromes canalaires

• Ils correspondent aux compressions des structures avoisinant le passage des tendons et de leurs gaines dans une structure rigide lorsqu’ils sont inflammés. On peut citer l’exemple du canal carpien avec la compression du nerf médian par exemple.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

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DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Reconnaissance en maladie professionnelle

• Une maladie est présumée d'origine professionnelle si elle figure dans l'un des tableaux des maladies professionnelles.
• Pour faire reconnaître un TMS comme maladie professionnelle, c'est au travailleur (ou ses ayants droit) de faire la demande de reconnaissance auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) ou de la Caisse de mutualité sociale agricole (MSA) dont il dépend. Cette demande doit être accompagnée d'un certificat médical rédigé par un médecin choisi par le travailleur.
• Dans tous les cas, le médecin du travail est un interlocuteur privilégié pour obtenir des éléments d'informations complémentaires.

Ces tableaux comportent :

• les symptômes ou lésions que doit présenter la personne ;
• le délai de prise en charge, c'est-à-dire le délai maximum entre l'arrêt de l'exposition au risque et la première constatation médicale du TMS ;
• une liste de travaux susceptibles de provoquer l'affection en cause.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

A) Évolution des symptômes des troubles musculo-squelettiques selon l’Assurance Maladie

En l’absence de prise en charge médicale des troubles musculo–squelettiques et si les facteurs ayant favorisés leur apparition ne sont pas corrigés, les TMS récidivent et passent à la chronicité. Ils entrainent une incapacité de plus en plus grande pour des activités de plus en plus légères.

À terme, ils provoquent des déficiences (pertes fonctionnelles), responsables d'incapacités (difficultés ou impossibilité à réaliser certaines tâches). Ces incapacités entraînent une altération de la qualité de vie au quotidien et des difficultés ou une impossibilité à accomplir son travail (handicap plus ou moins compatible avec la poursuite de son travail au poste occupé habituellement).

B) Enjeux Socio-économiques

Les troubles musculo-squelettiques du membre supérieur ont au total engendré en 2012, d’après la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) plus de 10 millions de jours d’arrêt de travail et près d’un milliard d’euros de dépenses de la sécurité sociale liés au versement des indemnités journalières, au coût des soins et de la compensation d’incapacité permanente partielle.

La reconnaissance des maladies professionnelles est majoritairement basée sur les tableaux du régime général et du régime agricole. Pour autant, il existe 2 autres façons de reconnaître une maladie comme professionnelle :

• Si la maladie figure dans l’un des tableaux de Maladies professionnelles mais le patient ne remplie pas une ou plusieurs conditions.
• Si la maladie ne figure dans aucun tableau mais entraîne une incapacité permanente partielle supérieure ou égale à 25% ou le décès du patient.

Dans ces 2 cas, alors le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) est chargé d’établir le lien « direct et essentiel » entre la maladie et l’activité professionnelle du patient.

PRÉVENTION

• Elle pose de nombreux problèmes. En effet, elle impose la coordination de nombreux intervenants dont les intérêts peuvent être divergents (soignants, entreprise, salariés). Elle se doit d’être toujours multidisciplinaire et participative au service du patient.
• Elle vise d’abord à éviter la survenue des troubles musculo-squelettiques (Primaire). Quand ils sont déclarés, elle a pour objectif d’éviter leurs chronicisations et leurs pérennisations (Secondaire). Enfin, lorsqu’ils sont déclarés et chronicisés, elle doit viser à maintenir le salarié en emploi et lutter contre la désinsertion socioprofessionnelle (Tertiaire).
• La loi du 9 novembre 2010 portant sur la réforme des retraites et sa mise en application par le décret du 7 juillet 2011 identifie 4 facteurs de risque biomécaniques de troubles musculo-squelettiques parmi les facteurs de pénibilité à évaluer dans le cadre du diagnostic préalable des situations de pénibilité : Les vibrations mécaniques, le travail répétitif, les postures pénibles, la manutention manuelle.
• La prévention des troubles musculo-squelettiques a depuis été réinscrite comme priorité nationale.
• La prévention impose de réaliser dans le même temps des mesures collectives comprenant les multiples aspects des troubles musculo-squelettiques (biomécaniques, déterminants organisationnels, psychosociales) et des mesures individuelles médicales, cognitives, psychologiques et sociales. 
• Le but reste encore une fois de favoriser le maintien dans l’emploi du salarié. 
• Elle est donc à la fois primaire, secondaire et tertiaire (dépistage, traitement et prévention, retour et maintien en activités).
• Auparavant, elle était vue comme la nécessité de réduire la fatigue physique dans l’industrie manufacturière en proposant des limites d’astreintes physiologiques en lien avec le travail répétitif, le port de charges et les postures inconfortables prolongées. De nombreuses normes françaises et européennes en ont alors découlé.
• Elles ont porté principalement sur l’organisation du lieu de travail et des situations de travail, sur le travail répétitif, sur le travail de manutention...

• Progressivement, avec l’aide de la recherche et la meilleure connaissance des troubles musculo-squelettiques, des mesures techniques, essentiellement prescriptives, ont été intégrées à la prévention de ces troubles. 
• Ainsi, l’opérateur manuel n’était plus seulement patient mais aussi acteur de sa prévention et de l’analyse de sa situation de travail.
• Des modèles d’intervention (Saint-Vincent, Denis, …) se sont alors développés en considérant l’opérateur non plus comme sujet passif mais comme sujet actif de prévention à part entière, en capacité d’interagir avec son environnement de travail et en intégrant des dimensions stratégiques et méthodologiques permettant de pérenniser les démarches de prévention dans la durée.

Pour être pérenne, l’intervention en prévention doit être multidisciplinaire, structurée, anticipée et connectée aux enjeux de performance de l’entreprise. Elle prend la forme d’une intervention ergonomique participative définie par :

• Son caractère global, nécessaire pour identifier toutes les pistes d’action sur le terrain 
• La participation de tous les acteurs de l’entreprise à tous les niveaux hiérarchiques, fonctionnels et de métier de sorte à favoriser la communication entre ces acteurs et favoriser la construction à long terme.
• Son caractère interdisciplinaire faisant appel à des acteurs internes et externes à l’entreprise (professionnels de santé).

L’INRS propose une démarche de prévention en 2 phases :

• Dépistage 
• Phase d’intervention à la suite en plaçant le patient en activité au centre de l’analyse.

1) Phases de Dépistage puis phase d’intervention

• La phase de dépistage détermine si l’entreprise est à risque de faire développer des troubles musculo-squelettiques.
• Elle comprend des entretiens avec les acteurs de l’entreprise à la recherche d’indicateurs de risque (plaintes de troubles musculo-squelettiques, restrictions d’aptitudes, déclarations de maladies professionnelles,…) ainsi que l’utilisation d’une grille de dépistage qui permet de déterminer si les situations de travail comportent des facteurs de risque de troubles musculo-squelettiques.
• En fonction des résultats de cette phase, une phase d’intervention est entreprise. 
• Elle identifie les leviers d’action qui permettront de transformer le travail de façon à réduire le risque de troubles musculo-squelettiques.

L’ergonomie est à la base de cette phase qui se structure en 4 séquences :

• Mobiliser
• Investiguer
• Maîtriser
• Évaluer.

SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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