INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Les cartilages de croissance et les points d’ossification sont les points faibles du squelette chez l’enfant. Ils cèdent bien avant l’os et les ligaments. 
• Il ne faut pas parler de tendinite ni d’entorse chez l’enfant.
• Les pathologies du sport de l'enfant sont représentées essentiellement par les apophysoses appartenant au vaste groupe des ostéochondroses.
• Une apophyse est une protubérance de l’os à l’insertion d’un tendon ou d’un ligament, de nature cartilagineuse chez le petit enfant, siège d’une ossification enchondrale au cours de la croissance.
• Les apophysoses correspondent à un trouble de cette ossification, dont l’étiopathogénie est imparfaitement connue, bien que l’origine microtraumatique semble avérée.¹
• Le terme d’ostéochondrose caractérise l’ensemble des troubles d’ossification des cartilages de croissance et des cartilages articulaires dont l’origine est autre que tumorale, infectieuse ou traumatique (aiguë). Ces ostéochondroses de croissance sont souvent assimilées à tort à des maladies de croissance, donc inévitables, alors que ce sont des maladies du sport, liées à des erreurs de préparation et de pratiques sportives. A ce titre, elles sont le plus souvent évitables.

HISTORIQUE

• C’est Hardivilliers qui introduit ce terme en 1907, terme qu’il faut préférer aux anciennes définitions telles que : ostéochondrite, apophysite, épiphysite, ostéonécrose, ou apophysiolyse.

PHYSIOPATHOLOGIE

A) Classification des ostéochondroses 

1) La classification de Siffert reprend les différents types d’ostéochondrose ^1 1 1

• L’ostéochondrose apophysaire (ou apophysose) qui est extra-articulaire 
• L’ostéochondrose articulaire 
• L’ostéochondrose ossiculaire 
• L’ostéochondrose par atteinte du cartilage de croissance.

2) Liste non exhaustive des ostéochondroses par localisation ¹

a) Principales ostéochondroses du membre inférieur.

b) Principales ostéochondroses du membre supérieur

B) L’ostéochondrose apophysaire 

• Comme tous les autres types d’ostéochondrose, il se développe au moment crucial de la période de croissance.¹
• Il s’agit de lésions typiques d’insertion.¹
• Ce type d’ostéochondrose met en jeu un développement musculaire et combine des forces de compression et de traction (dues à l’insertion tendineuse des muscles de plus en plus charnus) au niveau des apophyses. 

• Les différentes localisations des apophysoses ont des caractères cliniques, radiographiques et évolutifs communs.

• Actuellement, ce terme est préféré à l’ancienne dénomination “apophysite”, dont la connotation inflammatoire est inappropriée.¹  

On décrit cinq principales ostéochondroses apophysaires :¹

• Apophysose tibiale antérieure (ou maladie d’Osgood Schlatter) : douleur de la tubérosité tibiale antérieure (TTA).
• Apophysose rotulienne (ou maladie de Sinding-Larsen) : douleur à la pointe de la rotule,
• Apophysose du calcanéum (maladie de Sever): douleur du calcanéum,
• Apophysose du bassin : douleur en regard de la synchondrose ischio-pubienne (Maladie de Van Neck-Odelberg), douleur à la tubérosité ischiatique (maladie de Mac Master)… 
• Apophysose du coude.

ÉPIDÉMIOLOGIE

• L’ostéochondrose est une maladie touchant l’adolescent en pleine croissance.¹
• Les apophysoses de croissance sont un motif très fréquent de consultation chez les enfants sportifs.

FACTEURS DE RISQUES

Cette souffrance est favorisée par des contraintes mécaniques répétées :

• excès de sport (plusieurs heures par semaine), 
• gestes répétitifs (sauts, lancers), 
• entraînement mal programmé (gestes techniques trop répétés, stages trop intensifs)… 
• Les troubles statiques (pieds plats ou creux, attitude cyphotique) augmentent ces contraintes.¹

EXAMEN CLINIQUE

Le diagnostic repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’examen physique.

A) Un signe principal : la douleur

La douleur des apophysoses possède des caractères bien particuliers :

• Le terrain : Elle touche des grands enfants et des adolescents, le plus souvent sportifs.
• Les modalités de survenue : le patient se plaint de douleurs mécaniques qui surviennent à l’effort ou juste après, puis cèdent au repos. Parfois, la douleur est d’apparition plus brutale et correspond alors à une fracture arrachement apophysaire.
• Le rythme : la douleur est mécanique, déclenchée ou augmentée par l’activité physique, calmée par le repos, donc gênante pendant ou après le sport. Elle est rarement spontanée ou nocturne.
• La localisation : la douleur se localise d’autant plus précisément qu’il s’agit d’une apophysose superficielle. Le plus souvent elle peut être localisée du doigt. Elle irradie peu. La pression de l’apophyse et les tests de mise en tension de l’appareil musculo-tendineux concerné déclenchent la douleur.
• L’évolution à moyen terme : la douleur s’aggrave progressivement et gêne de plus en plus la pratique sportive.
• Les signes d’accompagnement : les apophysoses superficielles peuvent s’accompagner d’une réaction locale d’œdème sous-cutané (tuméfaction en regard). Les apophysoses évoluant de façon chronique peuvent provoquer une augmentation de volume de l’apophyse.

B) La recherche de signes négatifs est impérative 

• Pas de fièvre ni d'altération de l'état général
• Pas de réveil nocturne
• Pas de fonte musculaire (amyotrophie)
• Pas de gonflement articulaire
• Pas d'adénopathie (ganglions lymphatiques), la rate est normale.

C) Formes cliniques d'apophysose

1) Apophysoses du genou = Maladie d’Osgood-Schlatter

• Les microtraumatismes répétés au site d’insertion du tendon rotulien entraînent des lésions histologiques infracliniques et une réparation localisée aboutissant à une proéminence de la tubérosité tibiale antérieure (TTA).¹
• La prévalence de cette maladie est de 10 % entre 8 et 16 ans, surtout chez le garçon sportif.
• Le pic de survenue correspond à la poussée de croissance pubertaire (13-14 ans chez les garçons, 10-11 ans chez les filles).¹
• L’atteinte est volontiers bilatérale.
• La douleur est déclenchée à la course ou au saut, et survient en fin d’activité, puis cède au repos. Progressivement, les douleurs surviennent pour des activités de moins en moins intenses, jusqu’à devenir permanentes en journée. On observe une tuméfaction de la TTA, douloureuse à la pression. L’extension active contrariée provoque la douleur.
• Des conditions anatomiques telles qu’une rétraction des ischio-jambiers ou du triceps sural, une patella alta ou une torsion tibiale excessive peuvent lui être associées.^1 1 1 1
• La radiographie standard met en évidence une proéminence de la TTA, un œdème des parties molles et une fragmentation du noyau d’ossification (pouvant exister physiologiquement). L’échographie peut être une alternative à la radiographie, mettant en évidence un épaississement du tendon et une bursite.¹ Dans les formes typiques, l’imagerie n’est pas indispensable, mais sert surtout au diagnostic différentiel. Les symptômes disparaissent à maturité osseuse avec la fusion de l’apophyse. Parfois, un fragment peut rester séquestré, formant un ossicule responsable de douleurs chroniques.¹
• La prise en charge initiale est purement symptomatique, fondée sur le repos sportif plus ou moins restrictif et le glaçage, plus efficace que la prise d’AINS, qui semble inutile.¹ L’immobilisation, source d’amyotrophie, est déconseillée en dehors des formes hyperalgiques. Les infiltrations de corticoïdes sont contre-indiquées car incriminées dans la fragilisation du tendon rotulien.
• Après décroissance des douleurs, on commencera des exercices d’étirements doux et de renforcement du quadriceps. Le seul critère de guérison est la disparition complète des douleurs. Dans les formes chroniques compliquées d’un ossicule, on procède à l’exérèse chirurgicale de celui-ci.

2) Apophysoses du pied = Maladie de Sever

• L’apophysose de la grosse tubérosité du calcanéum (insertion du tendon d’Achille) est la pathologie microtraumatique la plus fréquente du pied (3), touchant plutôt les garçons.
• Elle survient entre 7 et 12 ans, âge d’apparition du noyau d’ossification secondaire du calcanéum, mais connaît un pic de fréquence vers 9-10 ans.
• Elle est favorisée par la mise en tension du tendon achiléen et par les impacts sur le talon. Les activités incriminées sont les sports de course (football) et de saut avec chaus- sage léger (gymnastique).
• L’examen retrouve des douleurs postérieures du calcanéum, qui incitent les patients à marcher sur la pointe des pieds. On peut retrouver un tendon un peu court avec un arrière-pied en valgus.
• L’atteinte peut être bilatérale, volontiers asymétrique, prédominant sur le pied d’appel.
• La radiographie est très peu spécifique, une image condensée ou fragmentée pouvant classiquement se rencontrer entre 7 et 14 ans en dehors de toute atteinte. L’évolution est favorable en quelques mois en respectant un repos sportif. Une talonnette visco-élastique améliore les douleurs par absorption des vibrations à la marche et baisse de tension du triceps. On peut pratiquer des étirements passifs doux du tendon. L’immobilisation est exceptionnelle, et reste réservée aux formes hyperalgiques.

3) Apophysose de la pointe de la patella = Maladie de Sinding Larsen-Johansson

• Plus rare que celle de la TTA, l’apophysose de la pointe de la patella est très proche de la maladie d’Osgood-Schlatter en termes de symptômes, d’imagerie  et de traitement. Les signes cliniques sont transposés au pôle inférieur de la rotule. La persistance de fragments osseux avulsés ou de calcifications intratendineuses peut amener à une exérèse chirurgicale.
• La préexistence d’une apophysose d’Osgood-Schlatter ou de Sinding-Larsen-Johansson est très probablement un facteur favorisant les fractures-arrachements de la TTA ou de la pointe de la rotule lors d’une extension active violente du genou (shoot dans le vide) ou en flexion passive forcée.
• Le traitement de ces arrachements est orthopédique ou chirurgical en fonction du type de fracture (Classification d’Ogden).¹

4) Apophysoses du bassin = Maladie de Van Neck-Odelberg

• Cette synchondrose ischio-pubienne se retrouve surtout chez les athlètes et gymnastes.
• Elle est source de douleurs augmentant à l’abduction de hanche, volontiers étiquetées “tendinites”.
• On parle de maladie de Van Neck-Odelberg chez les patients symptomatiques, mais 50 % des enfants présentent des images similaires vers 8-10 ans (fusion du pubis et de l’ischion).
• L’aspect radiologique peut mimer celui d’une tumeur, ce qui pose le problème du diagnostic différentiel.
• Toutes les apophyses du bassin peuvent être intéressées (maladie de Mac Master à la tubérosité ischiatique, épines iliaques, etc.). Le bassin est aussi particulièrement le siège d’arrachements apophysaires aigus lors d’une contraction brutale. Chaque localisation a sa tranche d’âge et sa pratique sportive spécifique.
• Une telle avulsion impose l’arrêt immédiat de l’activité. Le simple repos au lit quelques jours suffit à faire disparaître les douleurs, et la consolidation est obtenue en 3 à 4 semaines. Certaines localisations justifient une fixation chirurgicale (tubérosité ischiatique, grand trochanter).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les examens complémentaires, en premier lieu la radiographie standard, confirment le diagnostic et éliminent une pathologie plus grave comme une tumeur.

A) Biologie

Le bilan biologique montre une numération formule sanguine, une vitesse de sédimentation et une CRP normales (pas de signe infectieux, inflammatoire ni leucémique)¹

B) Radiographie ¹

1) Diagnostic radiographique

• Les particularités sont essentiellement liées à l’âge de survenue de chaque lésion, qui correspond à la tranche d’âge qui suit l’apparition de chaque noyau d’ossification secondaire.¹ Il est parfois difficile de différencier une apophysose d’une croissance normale uniquement par l’imagerie, car l’ossification normale des apophyses peut prendre un aspect très irrégulier. Aussi, on ne réalise des examens que pour les localisations symptomatiques, sans faire de cliché bilatéral systématique. La radiographie standard reste l’examen de choix pour confirmer l’apophysose et faire le diagnostic différentiel. 
• Les apophysoses peuvent donner un aspect radiographique de fragmentation du noyau d’ossification, d’augmentation de volume du noyau, de détachement d’un ou de plusieurs fragments osseux

2) Diagnostic différentiel 

Les radiographies servent surtout au diagnostic différentiel :

• Tumeurs +++ qui doivent être dépistées au plus tôt. Il faut y penser surtout au genou.
• Fractures de fatigue, surtout au niveau du pied.
• Ostéochondrite disséquante fémorale ou rotulienne.

C) L'arthroscanner est l'examen de choix pour préciser l'étendue exacte des lésions et visualiser un sequestre ostéochondral.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Il faut en distinguer les ostéochondroses et ostéochondrites disséquantes intraarticulaires qui ont un mécanisme vasculaire et constituent des lésions de nécrose de l’une des surfaces ostéocartilagineuses en contact. 

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Moyens thérapeutiquex généraux

• Le traitement est fonctionnel, conservateur dans la plupart des cas, exception faite des exérèses d’ossicule ou du repositionnement de certaines avulsions apophysaires. 

• Étant généralement le résultat de l’exercice très soutenu d’une activité sportive, l’apophysose se soigne par l’arrêt immédiat de l’entrainement, le temps que les cartilages de croissance se soient bien ossifiés.
• Parallèlement, le traitement proprement dit se présente sous forme de rééducation qui peut être divisée en deux parties.
  • La rééducation passive consiste à effectuer une cryothérapie. Il s’agit d’un traitement par le froid qui s’accompagne ordinairement d’étirements musculaires. Enfin, l’application d’une pommade anti-inflammatoire sur la partie atteinte s’avère indispensable pour calmer les douleurs.
  • Dans la seconde partie de la rééducation, l’individu est contraint de suivre une certaine hygiène de vie. Pour le sportif, cette période s’apparente à un repos forcé. On comprend ainsi pourquoi la majorité des sportifs ont du mal à avouer leurs douleurs et vont même jusqu’à les cacher. C’est la raison pour laquelle un traitement psychologique est fortement requis en période de repos forcé.¹
• Il n'y a pas de place pour les anti-inflammatoires ni pour les infiltrations 

B) Selon la localisation

1) Au niveau du pied 

• Les orthèses plantaires moulées sont de grand service et trouvent leurs meilleures indications chez l'enfant : amortissement du talon par un matériau viscoélastique, soutien de voûte pour soulager le scaphoïde tarsien, barre rétro-capitale de décharge pour les atteintes antérieures, logette au bord externe de la semelle pour soulager la base du 5ème métatarsien.
• Pas de saut, de course, de football, de roller… Mais le vélo et la natation restent autorisés.
• En cas d'échec des premières mesures, il ne faut pas hésiter à faire une immobilisation par botte en résine pour 4 semaines. Le résultat est généralement spectaculaire.

2) Au niveau du genou

• la maladie d'Osgood-Schlatter exige un repos sportif d'au moins 3 à 6 mois. Plus on retarde les mesures appropriées, plus longue sera l'évolution, avec un risque de complications : saillie disgracieuse sous le genou, séquestre intra-tendineux et, au pire, un arrachement de l'insertion du tendon rotulien qui compromet fortement l'avenir sportif de l'enfant.
• Si le repos n'apporte pas de soulagement ou si la douleur est d'emblée importante, on immobilise le genou en extension pendant 4 à 6 semaines.
• En cas d'atteinte bilatérale, on peut décider de traiter d'abord un côté, puis l'autre.
• Pour rendre le traitement plus confortable, il faut parfois réaliser des orthèses amovibles en plastique thermoformé.
• Les indications chirurgicales sont exceptionnelle : en cas d'arrachement, ou bien après 15 ans, pour l'ablation d'un séquestre intra-tendineux resté douloureux alors que les cartilages de conjugaison sont soudés et ne peuvent plus être incriminés.

3) Au niveau du rachis

• Les contraintes antérieures doivent être combattues : d'abord de manière active, par un renforcement musculaire en extension. On se donne 2 mois pour juger de son efficacité.
• Si l'effet est insuffisant, on propose un traitement orthopédique par un corset anti-cyphose, pour une durée limitée de 3 à 6 mois, parfois plus, si les lésions radiologiques paraissent importantes et s'il y a encore un bon potentiel de croissance. Le soulagement est généralement observé dès le premier mois. On peut alors autoriser une reprise sportive partielle, en évitant les sauts répétitifs et les exercices en flexion ou rotation forcée. Pour le football, le mieux est d'attendre la saison suivante.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

• L’évolution des apophysoses est spontanément favorable, mais les douleurs peuvent durer plusieurs mois, voire plu- sieurs années, entraînant la restriction des activités physiques chez des adolescents en demande.

PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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