INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Les céphalées de tension sont des douleurs dysfonctionnelles avec interaction de facteurs périphériques myogènes (crispation des muscles péricrâniens) et de facteurs neurologiques centraux avec dysfonction des systèmes de contrôle de la douleur.
• Les céphalées de tension sont les céphalées (maux de tête) les plus fréquemment observées en population générale.
• Comme les migraines, les céphalées de tension sont des céphalées "primaires", c’est à dire qu’elles ne sont pas symptomatiques d'une affection.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Les mécanismes physiopathologiques précis de la céphalée de tension ne sont toujours pas connus. Néanmoins, la recherche clinique a permis de faire quelques hypothèses qui sont différentes selon que l’on considère la céphalée de tension épisodique et la céphalée de tension chronique.
• La céphalée de tension épisodique reposerait essentiellement sur des facteurs musculaires. Ainsi, la raison de la douleur serait une augmentation de la tension et de la sensibilité des muscles péri-crâniens (trapèze dans le cou, masséter et temporal au niveau de la face), souvent favorisée par des facteurs posturaux (mauvaise posture de la tête et du cou lors d’un travail sur écran par exemple) ou psychologique. 
• La céphalée de tension épisodique fréquente ou chronique (≥ 15 j/mois depuis > 3 mois) est probablement plus liée à un mauvais fonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur que l’on retrouve dans d’autres douleurs dites dysfonctionnelles comme la fibromyalgie.
• Dans les deux formes de céphalée de tension, une mauvaise gestion du stress est fréquemment présentée par les patients.¹

ÉPIDÉMIOLOGIE

• La céphalée de tension épisodique (< 15 jours par mois) a une prévalence encore plus élevée (30–80 %) que la migraine mais reste largement méconnue. 
• Elle est souvent associée à la migraine.

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

A) Signes cliniques

• Le siège des céphalées est typiquement bilatéral, antérieur (barre frontale) ou postérieur (avec cervicalgies).
• Le type est variable : serrement, étau, pression, brûlure, fourmillement, écoulement liquidien et même sentiment de tête vide. 
• L’intensité est légère à modérée. Certains patients décrivent une douleur insupportable contrastant avec un aspect « normal » et la possibilité de poursuivre leurs activités. 
• La douleur n’est pas augmentée par le mouvement, et peut être améliorée par l’activité physique ou lorsque le sujet est détendu ou occupé.
• Les crises sont plutôt des épisodes à limites floues et de durée variable (de 30 minutes à quelques jours).
• Au contraire de la migraine, il n’y a pas de signes digestifs (une anorexie est possible), pas de photophobie ou phonophobie significative (il peut y avoir parfois une gêne par la lumière ou par le bruit).
• Les céphalées de tension évoluent le plus souvent sur un mode épisodique, mais parfois deviennent fréquentes, voire chroniques, généralement avec un contexte psychologique particulier :
  • Chez un sujet anxieux, la céphalée de tension est volontiers associée à des palpitations, une nosophobie de la tumeur cérébrale et une grande demande d’examens complémentaires. 
  • Chez un sujet déprimé, la céphalée peut masquer les autres symptômes qu’il faut s’attacher à dépister. Enfin, une céphalée chronique d’allure tensive peut faire partie d’un état névrotique structuré (hypochondrie, hystérie).
• L’examen peut montrer une crispation et une sensibilité à la pression des muscles faciaux ou cervicaux.

B) Les critères diagnostiques des céphalées de tension selon l’IHS (International Headache Society) ¹

C) Maladie associée

Le syndrome de dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire (SADAM) :

• Associe des douleurs induites par les mouvements de la mâchoire ou la mastication, une réduction ou une symétrie de l’ouverture buccale, des ‘bruits’ au niveau des articulations temporo-mandibulaires lors des mouvements de la mâchoire,une sensibilité au toucher des articulations temporaux mandibulaires et un bruxisme qui correspond au grincement des dents la nuit.
• Ce syndrome n’est pas la cause de la céphalée de tension, mais il est très fréquemment associé à cette dernière.
• Il est en effet secondaire à des contractures des muscles masséter et temporal.
• Il est par ailleurs fortement favorisé par la mauvaise gestion du stress.
• Il peut nécessiter la mise en place d’une gouttière gingivale, notamment la nuit.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les examens complémentaires sont normaux ou montrent des anomalies « annexes » (arthrose cervicale, polype ou sinusite chronique) qui vont masquer le diagnostic, et vont nécessiter des explications précises sur leur absence de lien de causalité avec les douleurs.

Le diagnostic positif repose sur l’interrogatoire, avec un examen clinique strictement normal. Dans la céphalée de tension épisodique, l’imagerie cérébrale est indiquée pour éliminer une pathologie autre lorsque les céphalées :

• se modifient notablement et que le patient décrit une céphalée inhabituelle pour lui ;
• s’accompagnent d’une anomalie à l’examen clinique ;
• ou débutent après l’âge de 50 ans.

Il est recommandé de pratiquer un scanner cérébral sans injection en cas de céphalée inhabituelle, et de toute façon, si le scanner est normal, une IRM cérébrale avec injection de gadolinium et une angio-IRM artérielle et veineuse, dans un délai à apprécier en fonction du contexte (en urgence devant toute céphalée brutale ou rapidement progressive). 

Selon le contexte clinique, des examens sanguins (CRP, numération, ionogramme) et une ponction lombaire avec prise de pression seront pratiqués.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

• La prise en charge n’est pas précisément codifiée, et les traitements se font hors AMM spécifique.
• Certains écueils sont à éviter : dire « Vous n’avez rien, c’est nerveux ! », débauche d’examens complémentaires, prescription non contrôlée d’antalgiques et de psychotropes. 
• Il est souhaitable d’expliquer au malade qu’un état de tension psychique peut favoriser une céphalée par le biais d’une tension musculaire excessive.

A) Formes épisodiques 

• Le traitement repose essentiellement sur le traitement pharmacologique des épisodes dououreux limité à la prise de paracétamol ou d'aspirine, voire d'anti-inflammatoires non stéroidiens lors des crises, sans dépasser 8 à 10 jours de prise par mois. 
• Les opiacés sont à éviter absolument.

B) Formes épisodiques fréquentes ou les céphalées de tension chroniques

• Le traitement est plus difficile. 
• L'utilisation répétée d'antalgiques doit être évitée, afin de prévenir l'abus médicamenteux.
• La prise en charge doit être globale et peut associer un traitement de fond pharmacologique (le plus souvent un antidépresseur à faibles posologies dans une finalité antalgique : essentiellement sur l’amitriptyline mais d’autres molécules sont utilisées (venlafaxine, gabapentine, duloxétine)), à un traitement non pharmacologique permettant une meilleure gestion du stress (relaxation, sophrologie, hypnose, thérapies cognitivo-comportementales) et une limitation des facteurs musculaires d'entretien ( kinésithérapie, gouttière gingivale en cas de dysfonction de l'articulation temoporo-mandibulaire).

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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