INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• L’articulation de l’épaule met en jeu 3 articulations : l’articulation scapulo-thoracique, l’articulation scapulo-humérale et l’articulation acromio-claviculaire.
• L’articulation de l’épaule est l’articulation la plus mobile de l’organisme avec 3 degrés de libertés, dont la majorité sont centrés sur l’articulation scapulo-humérale. 
• Le tendon du muscle supra-épineux s’insère sur la grosse tubérosité (trochiter) et le tendon du muscle subscapulaire s’insère sur la petite tubérosité.
• Les troubles musculo-squelettiques de l’épaule sont fréquents et représentent environ 30% de l’ensemble des troubles musculo-squelettiques.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

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FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

• Les ruptures surviennent le plus souvent dans le cadre de l’évolution d’une tendinopathie chronique, symptomatique ou non. Les ruptures aiguës sur tendon antérieurement sain sont rares.
• L’examen clinique de l’épaule est fastidieux mais indispensable. Si aucun signe clinique n’est pathognomonique d’un type d’atteinte, leurs connaissances reste fondamentale.
• La réparabilité des lésions dépend entre autres de la dégénérescence tendineuse et de la rétraction tendineuse, toutes deux ne pouvant être correctement appréciées que grâce à une arthro-IRM ou à défaut un arthro-TDM.
• Le signe de Jobe signe l’atteinte du tendon du supra-épineux. 
• L’absence de signe de Popeye invalide l’hypothèse d’une rupture du tendon du long biceps mais la positivité du palm-up test signe une tendinopathie du chef long du biceps. 
• Le signe de Yocoum signe un conflit sous-acromial. 
• Les mobilités passives normales signent l’absence de capsulite rétractile. 
• L’association douleurs mécaniques + perte de force dans le test de Jobe et dans le Palm-up test + mobilités passives normales est en faveur d’une rupture du tendon du supra-épineux compliquée d’une tendinopathie du long biceps pouvant générer un conflit sous-acromial.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• La radiographie sera prescrite pour juger du statut arthrosique de l’épaule, d’un éventuel conflit mécanique sous-acromial par un acromion agressif, ou pour écarter une cause traumatique ou tumorale évidente.
• Le scanner de l’épaule, injecté ou non, n’aura ici aucun intérêt.
• Une échographie réalisée par un radiologue entraîné et disposant d’un échographe de qualité pourra être réalisée mais dans le cadre d’un bilan pré-chirurgical, 
• l’arthro-IRM si elle est disponible ou l’arthroscanner sont obligatoires pour juger de la rétraction tendineuse, de l’involution graisseuse de celui-ci (IRM+++) et affirmer la rupture tendineuse en précisant son siège et son caractère total, partiel ou transfixiante.
• A la phase aiguë, l’échographie et la radiographie sont les examens à demander en première intention, à condition que l’échographie soit effectuée par un opérateur expérimenté disposant de matériel performant.
• Une épaule présentant une omarthrose est une épaule contre-indiquant les réparations chirurgicales tendineuses.
• Les troubles musculo-squelettiques de l’épaule comprennent majoritairement les tendinopathies et/où rupture de la coiffe des rotateurs ainsi que les troubles liés aux raideurs articulaires.
• L’hypothèse mécaniste du conflit sous-acromial dans la physiopathologie des pathologies de la coiffe des rotateurs reste aujourd’hui débattue. Le conflit sous-acromial semble participer aux tendinites mais le conflit mécanique avec l’acromion reste débattue. Les tendinites par mécanismes vibratoires, par chocs répétés ou de causes inflammatoires sont aussi très importantes.
• L’arthro-IRM est le gold standard mais l’arthro-TDM reste du fait de sa disponibilité l’examen de référence en France.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• A propos des raideurs d’épaule : La raideur d’épaule, primaire ou secondaire, se traite en première intention par un traitement médical. Les arthrolyses chirurgicales donnent des résultats médiocres en l’absence d’un bilan étiologique confirmant la présence de brides intra-articulaires. L’enraidissement d’une épaule peut être lié soit à une évolution vers une omarthrose centrée ou excentrée, soit à une capsulite rétractile, primaire ou secondaire.

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

• La solution chirurgicale sera discutée avec le spécialiste, et ce, quelle qu’elle soit. Chez un patient de plus de 61 ans avec une rupture dégénérative de coiffe des rotateurs, dégénérescence stade 2 du tendon et rétraction stade 3 du tendon, une réparation arthroscopique du tendon paraît promise à de moins bons résultats fonctionnels. Le transfert de grand-dorsal reste affaire de spécialiste et ne vaut que dans le cas des épaules pseudo-paralytiques non enraidies. La solution d’une prothèse inversée d’épaule pourrait être séduisante, mais elle impose d’oublier la possibilité de reprendre les même activités professionnelles. La chute peut être un facteur aggravant la rupture de coiffe des rotateurs mais assurer sa causalité directe dans le mécanisme de rupture est impossible au vue du caractère dégénératif de l’épaule.
• L’immobilisation de l’épaule en cas de rupture dégénérative de coiffe des rotateurs est inutile voire néfaste car elle risque de favoriser la survenue d’une capsulite rétractile. La kinésithérapie et les traitements antalgiques adaptés à la douleur sont en revanche à la base de la prise en charge de ces patients.
• Les infiltrations cortisonnées peuvent calmer la bursite sous-acromiale, les tendinopathies du chef long du biceps et permettre de passer un seuil douloureux aigu. En association à l’arrêt des sollicitations mécaniques de l’épaule, elles montrent de bons résultats, même si elles ne préjugent pas de l’évolution arthrosique de l’épaule. Oui cette pathologie peut entrer dans le cadre d’une maladie professionnelle enregistrée au tableau 29 du régime agricole.
• A ce stade, seul la prothèse inversée d’épaule peut être proposée. La réparation arthroscopique est exclue compte-tenu du caractère dégénératif des lésions et le transfert tendineux n’est réservé qu’aux cas d’épaules pseudo-paralytiques avec rupture massive de coiffe des rotateurs sans omarthrose ni raideur articulaire.
• La mise en place d’une prothèse d’épaule peut être discutée pour le confort de la vie quotidienne mais la poursuite d’une activité professionnelle exigeant l’utilisation de l’épaule est exclue. La prothèse totale inversée d’épaule ne permet effectivement pas une reprise des activités mais elle solutionne le problème arthrosique et douloureux de l’épaule. Elle n’est pas enraidissante mais nécessite de longs soins post opératoires de rééducation. La solution arthroscopique minimaliste reste envisageable à titre antalgique (bursectomie +ténotomie/ténodèse du long biceps sans réparation de la coiffe des rotateurs) mais elle ne restaurera aucune amplitude articulaire et peut engendrer une capsulite rétractile post-opératoire.
• Tous les gestes qui amènent à soulever des charges au niveau ou au-dessus du niveau des épaules ou à maintenir les bras levés au-dessus de la tête de façon répétée ou prolongée exposent à une lésion de la coiffe des rotateurs.
• Le traitement des tendinopathies associe de façon non spécifiques : antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et infiltrations sous-acromiales de corticoïdes, kinésithérapie axée sur l’entretien des amplitudes articulaires ainsi que sur l’utilisation du capital musculaire.
• L’âge est considéré comme un facteur aggravant les lésions de la coiffe des rotateurs. 
• Sans réduction de la sollicitation articulaire et sans une prise en charge thérapeutique adaptée, l'inflammation persiste et l'évolution vers la chronicité est fréquente, avec une aggravation de l'impotence fonctionnelle du fait de la détérioration des structures tendineuses et articulaires.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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