INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Le prépuce est le repli de peau qui recouvre le gland.
• Un phimosis est une sténose (rétrécissment) fibreuse de l'anneau (orifice) préputial qui empêche la rétraction complète et facile du prépuce en arrière du gland (décalottage).¹ Le décalottage devient alors difficile, douloureux voire impossible.
• Il est physiologique chez le nourrisson et l'enfant jusqu'à 4  ans, expliqué par l'existence  d'adhérences préputiales. Celles-ci se libèrent généralement spontanément, et les décalottages forcés sont à proscrire chez l'enfant.¹
• Le phimosis peut apparaître à l'âge adulte. Un phimosis acquis, une difficulté au décalottage (douleurs, fissures, impossible) apparaissant chez un adulte est anormal. Un phimosis acquis peut apparaître chez les patients diabétiques (diabète non diagnostiqué ou mal équilibré) ainsi  que chez les sujets âgés par insuffisance de décalottage. Il peut être également secondaire à  une lésion précancéreuse (lichen scléro-atrophique) ou à un cancer du pénis. 

HISTORIQUE

• Depuis toujours, on parle plus de circoncision que du phimosis, et il s’agit sûrement de l’intervention la plus pratiquée au monde, d’autant que les raisons ne sont que rarement médicales. Il ne faut pas pour autant en oublier le phimosis, vraisemblablement à la source des circoncisions thérapeutiques devenues progressivement au fur et à mesure de l’histoire et des civilisations rituelles puis religieuses, même si les circonstances d’apparition sont mal connues.
• La pratique est probablement apparue aux alentours du IV^e millénaire avant l’ère chrétienne ainsi qu’en témoignent des statues, peintures représentant des scènes de circoncision chez les sumériens, les éthiopiens, les phéniciens, les babyloniens et sur des momies égyptiennes circoncises.
• On peut schématiquement distinguer deux grands types de circoncision selon les circonstances dans lesquelles elles sont effectuées : la circoncision thérapeutique ou posthectomie et la circoncision rituelle.
• Etymologiquement, le terme circoncision signifie excision du prépuce en partie ou en totalité et vient du latin circum (autour) et cædere (couper).¹

PHYSIOPATHOLOGIE

• Le développement embryologique du prépuce se fait entre la 8^e et 16^e semaine ¹ et à la naissance le prépuce du nourrisson est normalement long, épais, peu souple mais dans la première année ce phimosis congénital va le plus souvent disparaître. 
• La majorité des nouveau-nés mâles (96 %) ont un phimosis à la naissance qui disparait dans les premières années de la vie, et par conséquent, le prépuce doit être laissé intact en attendant ce processus et éviter un décalottage intempestif qui serait néfaste en favorisant une cicatrice surajoutée et diminuant le processus d’amélioration spontanée grâce à la croissance et aux érections (phimosis cicatriciel secondaire à des tentatives de rétraction forcée d’un prépuce adhérent). 

ÉPIDÉMIOLOGIE

• La circoncision est l’intervention la plus fréquente au monde et on estime à 30 % le nombre d’hommes circoncis selon l’OMS. ¹
• La définition du phimosis ne commence réellement qu’à partir de 3 ans et pour certains 6 ans ou l’incidence n’est plus que de 8 %, même si il peut rester encore des adhérences à minima, et 1 % à 18 ans ¹ et moins de 1 % à l’âge adulte.¹
• Le diagnostic est sûrement surévalué, ne faisant pas forcément la différence entre le développement normal et de simples adhérences avec l’accumulation de smegma, et le phimosis vrai ¹ même si il peut exister des cas de lichen chez l’enfant et l’adolescent ^1 1

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

• Le diagnostic de phimosis nécessite un examen clinique rigoureux avec l’impossibilité partielle ou totale de rétraction du prépuce au niveau du sillon balano-préputial, avec un anneau constrictif témoignant d’une discordance entre le diamètre du gland et celui du prépuce.
• À l’âge adulte, il peut s’agir d’un phimosis fonctionnel avec des douleurs en érection et/ou lors des rapports sexuels (demande éventuelle de photos au patient en érection), ou alors la conséquence d’une balanite aigue ou chronique, comme chez l’homme diabétique, porteur d’un lichen, de condylomes, par stagnation d’urine chez le sujet âgé et de façon générale de balanite quelle qu’en soit la cause.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

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DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

A) Brièveté et rupture du frein

• Le frein court est congénital mais c'est le plus souvent le jeune adulte qui consulte. La gêne est en effet ressentie à l'érection (mise en tension du frein, douleur, voire angulation du gland à l'érection).
• L'événement amenant à consulter en urgence est la rupture du frein lors des premiers rapports ou masturbations. La rupture provoque un saignement qu'il faut contrôler par compression bidigitale.
• En cas de frein court gênant ou s'étant rompu, le traitement est une plastie du frein, sans urgence. Elle est faisable sous anesthésie locale et consiste à inciser le frein transversalement puis à fermer l'incision longitudinalement, ce qui efface le relief du frein.

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

Un phimosis peut provoquer :

• des troubles mictionnels (dysurie, fuites d'urine, jet dévié);
• des infections urinaires récidivantes, lorsqu'il est serré ;
• voire une poche préputiale se gonflant d'urine lors des mictions, et pouvant se surinfecter;
• à l'extrême, une rétention vésicale (globe);
• un paraphimosis, peut apparaître par striction de l’anneau préputial au niveau du sillon balano-préputial : impossibilité de repositionnement du prépuce entrainant un anneau de constriction œdémateux du gland, pouvant entrainer, en l’absence de prise en charge adaptée et rapide, une nécrose partielle ou totale du gland et de la partie distale du fourreau de la verge.¹
• une inflammation chronique du gland (balanoposthite) par défaut de décalottage et accumulation de smegma.

À long terme, via la macération et l'inflammation chroniques ou le lichen scléro-atrophique  qu'il entretient, un phimosis est facteur de risque de cancer de la verge. Il peut le révéler (phimosis réactionnel) mais il peut aussi le masquer un certain temps.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Abstention thérapeutique

• Chez l'enfant, il n'y a pas de traitement avant 2–3 ans.
• En effet, le taux de prépuces spontanément rétractables passant de 4 % à la naissance à 50 % à l'âge de 3 ans, la corticothérapie locale ne sera pas entreprise avant l'âge de 2 ou 3 ans, après l'abandon des couches.¹

B) Traitement médical

• La libération des adhérences préputiales peut également se faire sous anesthésie locale (crème EMLA®) ou par application de dermocorticoïdes. ^{1 1 1 1 1 1 1 1}
• Chez l’enfant avec un phimosis primaire avéré, on peut proposer un traitement médical par application de dermocorticoïdes qui peut, en enlevant le caractère inflammatoire et en diminuant les adhérences, permettre de passer un cap et éviter une intervention chirurgicale dans plus de 90 % des cas.¹ (DERMOVAL® Crème - 2 tubes : 1 application/jour sur la partie étroite du prépuce pendant 4 semaines. A partir du 3ème jour, essayer de rétracter le prépuce sans jamais forcer).¹

C) Traitement chirurgical

1) Indication

• Phimosis primaire de l’adulte ou l'adolescent qui correspond à un phimosis de l’enfant négligé et plus douloureux compte tenu de la gêne au moment des érections, ou alors fonctionnel avec une difficulté ou impossibilité de rétraction en érection. Chez l'adulte, le traitement est d'emblée chirurgical. Une lésion précancéreuse ou un cancer de la verge doivent être recherchés par examen anatomopathologique.
• Phimosis primaire de l’enfant, après échec du traitement médical local, un traitement chirurgical est à envisager à fortiori en cas de complication (infection urinaires récidivantes, dysurie, poche préputiale balanoposthites récurrente). Il est conseillé d’attendre 5 à 6 ans selon la Société Française de Chirurgie Pédiatrique.¹
• Phimosis secondaire quelle qu’en soit la cause (lichen scléro-atrophique...)

2) Techniques chirurgicales 

a) Traitement  conservateur (plastie du prépuce) :

• Cette intervention consiste en une section longitudinale de l’anneau préputial sur sa face dorsale et en sa suture transversale.¹
• Utilisée préférentiellement chez le sujet âgé ou le patient voulant garder son prépuce, avec un résultat esthétique pouvant être décevant.¹

b) Traitement non conservateur (posthectomie ou circoncision)

• Deux fiches d’information de l’AFU (Posthectomie de l’enfant (circoncision) et Posthectomie de l’adulte (circoncision) ) et une de la SFCP (Société Française de Chirurgie Pédiatrique : Posthectomie) sont à disposition pour informer au mieux et répondre à toutes les questions ou interrogations, les risques et complications éventuelles.
• Un consentement écrit et signé des 2 parents est obligatoire chez l’enfant.
• L’intervention se déroule sous anesthésie générale, rarement loco-régionale ou locale le plus souvent dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire.¹
• Consultation d’anesthésie préopératoire est nécessaire quelques jours avant l’opération.
• L’intervention consiste en une ablation du prépuce, ce qui laisse découvert le gland, plus ou moins complètement. Des points de suture résorbables sont mis en place entre la peau du fourreau de la verge et la collerette muqueuse du gland. Le plus souvent le frein du prépuce est sectionné et suturé pendant l’intervention.
• Suites habituelles : la douleur au niveau de la zone opérée est habituellement minime et temporaire et est calmée par des antalgiques. Il peut persister une gêne du gland pendant plusieurs jours, désormais continuellement à découvert qui disparait en 2 semaines. Un œdème autour de la cicatrice est parfois observé. En fonction des adhérences pré-opératoires, il peut exister un aspect inesthéthique du gland avec une croute. La cicatrisation nécessite 2 à 4 semaines :
  • Des soins locaux sont prescrits pendant quelques jours afin d’éliminer des dépôts fibrineux (blanchâtres) situés sur la muqueuse du gland abrasée, ou secondaires à des petites suffusions hémorragiques.
  • Les fils de suture tombent spontanément en principe dans un délai moyen de 2 à 3 semaines.¹
  • une douche est possible dès le Lendemain de L’intervention, Les bains sont autorisés selon les recommandations de votre chirurgien. L’enfant peut reprendre ses activités habituelles au bout de quelques jours.¹

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

A) Le paraphimosis

1) Définition

• Un paraphimosis est une striction de la base du gland par l'anneau préputial, au niveau du sillon balano-préputial.
• Le prépuce ne peut alors pas revenir à sa position normale et se trouve bloqué derrière le gland, qui est lui-même étranglé. Le gland est donc décalotté et le recalottage est impossible.

2) Causes

Tous les hommes non-circoncis avec un prépuce plus serré que la normale, sont potentiellement à risque d’un paraphimosis. Le mécanisme est généralement :

• chez le petit enfant : un décalottage forcé sur phimosis
• chez le jeune adulte : un oubli de recalottage notamment après un premier rapport sexuel
• chez le sujet âgé  : un oubli de recalottage après pose de sonde vésicale à demeure (iatrogène)

3) Symptômes

• Gland étranglé : le principal symptôme du paraphimosis est l'incapacité de ramener le prépuce à sa position normale au-dessus du gland, provoquant ainsi son étranglement.
• Gonflement (enflure) :Il se forme rapidement un oedème du prépuce qui entoure le gland telle une bouée.
• Nécrose : les cas extrêmes d’un paraphimosis prolongé provoquent une interruption de la circulation sanguine avec une nécrose du gland et d'une partie du prépuce.

4) Traitement

• Il faut mettre en œuvre le traitement en urgence, dès que le diagnostic est posé.
• Réduction à tenter le plus rapidement possible en 3 temps et après ablation de la sonde vésicale au demeurant :
  • Réaliser une anesthésie locale au niveau du gland et prépuce (gel lidocaïne (4 ou 5%) ou crème EMLA (lidocaïne 2.5% + prilocaïne 2.5%))

     

    .

    Recouvrir pour 30 minutes d’un tégaderme.

     

     

     

    Une analgésie multi-modale peutêtre réalisé en fonction de la compliance du patient.
  • Diminuer l’œdème : Compression manuelle circonférentielle pour quelques minutes à 20 minutes maximum

     

    en étant patient car chaque arrêt de compression manuelle perd de son efficacité.

     

     

  • Réduction manuelle : pression au niveau du gland avec les pouces avec réduction simultanée du prépuce via les doigts de chaque côté comme si on déroulait un bas. La réduction se fait souvent sur quelques minutes et peut prendre plus de 2 minutes.

     

• Si échec de la réduction : Une plastie du prépuce est parfois nécessaire pour libérer l’anneau d’étranglement.
• Après la résolution d’un paraphimosis, il est fortement conseillé de procéder a une circoncision éventuelle pour éviter sa récidive, chez l’enfant à comme chez l’adulte.¹

5) Conseils ¹

• Pas de rétraction du prépuce pour la prochaine semaine et ne pas rétracter de façon trop importante par la suite.
• Éviter les relations sexuelles le cas échéant pour plusieurs jours.
• Renforcer l’hygiène à l’eau (bain de siège); éviter les irritants (savons parfumés, bain moussant).
• Repositionner le prépuce après l’hygiène.
• Antibiotiques topiques (bactroban > polysporin) au niveau du prépuce si légère déchirure/bris muco-cutanés après la réduction.
• Reconsulter si apparition d’une nouvelle rougeur, œdème, douleur ou pus, fièvre ou récidive.

THÉRAPIES FUTURES

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