INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• La bronchiolite aigue (BA) du nourrisson, dont le diagnostic est clinique, est une pathologie respiratoire virale très fréquente touchant les bronchioles (petites bronches).
• Elle est caractérisée par un épisode aigu de gêne respiratoire dont la séquence habituelle est la survenue d’une rhinite suivie de signes respiratoires : toux, sibilants ou crépitants, accompagnés ou non d’une polypnée ou de signes de lutte respiratoire définis par la mise en jeu des muscles accessoires : intercostaux inférieurs, sterno-cléido-mastoïdiens, asynchronisme thoraco-abdominal.¹
• Ce diagnostic peut être établi à toute période de l’année.
• Cette pathologie bénigne, dont l’évolution habituelle est favorable, est un problème de santé publique de par le recours massif aux soins, les hospitalisations nombreuses et l’absentéisme des parents qu’elle engendre chaque hiver.
• Souvent bénigne, sa phase aiguë dure en moyenne dix jours et les deux premiers jours nécessitent une attention accrue auprès du nourrisson.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

• Le diagnostic de bronchiole peut être établi à toute période de l’année. Le caractère viral de cette pathologie explique cependant son caractère saisonnier, avec les épidémies automnales et hivernales qu’elle entraîne. Elle débute habituellement en octobre, avec un pic de l’épidémie en décembre-janvier, suivi d’une décroissance jusqu’au printemps. Un gradient Nord-Sud est observé, avec un pic maximal en décembre dans le nord et un pic en janvier dans le sud de la France.
• L’épidémie est en général concomitante aux épidémies de grippe et de gastro-entérite virales à rotavirus.
• Elle touche en France chaque année selon l’InVS (Institut national de Veille Sanitaire), 30% de la population des nourrissons, soit environ 480 000 enfants.
• 2 à 3% des nourrissons de moins de 1 an seraient ainsi hospitalisés chaque année.¹

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

• Il est nécessaire d’être précautionneux pour les nouveau-nés <1 mois et dans ce cas, il est important de considérer les autres causes de détresse respiratoires particulièrement chez le nouveau-né (infection maternofœtale, insuffisance cardiaque, etc…).
• Devant un 2ème épisode rapproché, chez le nourrisson de moins de 12 mois, il sera nécessaire d’envisager d’autres diagnostics, de prendre en compte d’autres paramètres tels que l’âge, les antécédents (asthme, allergies), les symptômes associés.¹

A) Evaluation du nourrisson

1) Niveaux de gravité

Après la libération des voies aériennes supérieures (ex : désobstruction rhinopharyngée (DRP), il est défini 3 niveaux de gravité (légère, modéré, grave) afin d’évaluer la gravité et orienter la prise en charge du nourrisson et le besoin d’un recours hospitalier.

Les critères à évaluer pour déterminer le niveau de gravité sont :

• l’altération de l’état général (dont le comportement anormal, hypotonie, geignement),
• la fréquence respiratoire (mesure recommandée sur 1 minute), le rythme respiratoire (pauses), la fréquence cardiaque
• l’utilisation des muscles accessoires (signes de lutte),
• la prise alimentaire (à évaluer par rapport aux apports habituels- (allaitement maternel
• et/ou artificiel et/ou diversification),
• si disponible, la saturation en oxygène (SpO2) mesurée par oxymètre de pouls en air ambiant.

Les données de fréquence respiratoire (FR) et fréquence cardiaque (FC) sont à évaluer et à chiffrer selon l’âge du nourrisson. Elles doivent être notées dans le dossier médical.¹

Une check-list est proposée aux soignants pour évaluer la gravité de l’épisode de bronchiolite aiguë :

Un arbre décisionnel pour évaluer la gravité et de l’orientation à adopter lors d’un 1er épisode de Bronchiolite aiguë du nourrisson a été proposé par le groupe de travail :

2) Critères de vulnérabilité et environnementaux nécessitant une vigilance accrue

Il existe des critères de vulnérabilité et des critères environnementaux nécessitant une vigilance accrue lors de l’évaluation de l’épisode de bronchiolite aiguë du nourrisson car ceux-ci apparaissent comme des facteurs associés à un risque d’hospitalisation plus élevé. Il en est de même de la date de début de la gêne respiratoire (< 48 heures ou non).¹

3) Modalité de transport, critères d’hospitalisation

a) Formes cliniques et circuit de prise en charge

b) Modalités de transport, critères d’hospitalisation en unité de soins intensifs/ en réanimation

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A) Diagnostic étiologique

• Le diagnostic étiologique n’est pas utile pour poser le diagnostic de bronchiolite aiguë (BA).

B) Examens biologiques

• Il n’est pas recommandé de prescrire des examens biologiques de façon systématique dans le cadre d’une bronchiolite aiguë du nourrisson, même fébrile.

C) Examens virologiques

• La recherche systématique de virus n’est pas recommandée pour le diagnostic de BA.
• Chez le nouveau-né avec une fièvre bien tolérée et une BA, l’identification d’un virus peut limiter les examens complémentaires en milieu hospitalier.
• La recherche de virus est utile dans le cadre d’une veille épidémiologique.
• La recherche de virus peut faciliter le cohorting des patients en milieu hospitalier.
• La recherche des virus de la grippe en période épidémique (TDR ou autres) peut conduire à la prescription d’un anti viral spécifique.

D) Radiographie du thorax

• Il n’est pas recommandé de réaliser une radiographie thoracique de face de manière systématique, dans la prise en charge d’une BA, même fébrile.
• Il n’est pas recommandé de pratiquer une radiographie thoracique de face chez un nourrisson avec une BA ne nécessitant pas une hospitalisation.
• Il peut être discuté une radiographie thoracique de face dans les formes les plus graves ou à visée de diagnostic différentiel.

E) Gazométrie

• Il peut être discuté une gazométrie (veineuse ou capillaire) dans les formes les plus graves.¹

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

• Le VRS est le principal agent infectieux de la bronchiolite du nourrisson (60 à 90% des cas selon les auteurs).
• Deux sous-types A et B sont décrits, et peuvent être retrouvés au cours d’une même épidémie.
• Le VRS est un virus ARN de la famille des paramyxovirus, du genre pneumo-virus. Il est constitué de 11 glycoprotéines. Les deux principales glycoprotéines ayant des rôles reconnus étant la glycoprotéine G, qui lie le virus à l’épithélium respiratoire et la glycoprotéine F qui infecte les cellules respiratoires.
• La contamination peut être directe par le biais de sécrétions nasopharyngées contaminées ou indirecte, par les mains ou le contact avec des surfaces souillées. Le délai d’incubation est de 2 à 8 jours. Après sa multiplication au sein de la muqueuse nasale, le virus gagne de proche en proche les voies aériennes inférieures. Son élimination des voies aériennes se fait dans un délai de 3 à 7 jours, mais peut parfois être plus longue (3 à 4 semaines).
• L’obstruction des petites voies aériennes est d’origine endoluminale, par l’accumulation dans la lumière bronchiolaire de cellules nécrotiques desquamées, de sécrétions muqueuses et pariétale, par une inflammation de la muqueuse bronchique.
• L’évolution habituelle se fait vers la guérison spontanée avec toutefois un processus long de cicatrisation avec récupération de la fonction mucociliaire après plusieurs semaines, ce qui explique la susceptibilité marquée de réinfections virales pour les nourrissons infectés.
• D’autres virus peuvent être en cause dans la bronchiolite : virus para-influenzae, influenza, rhinovirus, adénovirus. Ces agents infectieux présentent les mêmes modes de transmission que le VRS.¹

COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Thérapeutiques non médicamenteuses

1) Nébulisation de sérum salé hypertonique (grade A)

• La nébulisation de sérum salé hypertonique n’est pas recommandée dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë aux urgences.
• La nébulisation de sérum salé hypertonique n’est pas recommandée dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë en hospitalisation.
• Les nébulisations de sérum salé hypertonique n’ont pas été étudiées chez des nourrissons ayant une atélectasie.

2) Désobstruction des voies aériennes supérieures

• La désobstruction des voies aériennes supérieures est nécessaire pour optimiser la respiration du nourrisson.
• La désobstruction des voies aériennes supérieures doit être réalisée avant l’évaluation de la gravité et la mesure de la SpO2% par oxymétrie de pouls.
• Aucune technique de désobstruction n’a démontré une supériorité par rapport à une autre, mais les aspirations nasopharyngées ont plus d’effets secondaires et ne sont pas recommandées.

3) Kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique

• Les techniques de kinésithérapie respiratoire par drainage postural, vibration, clapping sont contre indiquées dans la bronchiolite aiguë.(grade A)
• La kinésithérapie respiratoire par augmentation de flux expiratoire (AFE) n’est pas recommandée chez le nourrisson hospitalisé. 
• La kinésithérapie respiratoire peut se discuter chez l’enfant en cas de comorbidités (ex : pathologie respiratoire chronique, pathologie neuromusculaire). 
• En l’absence de données, la kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique n’est pas recommandée en ambulatoire. Il est nécessaire d’évaluer les techniques de modulation de flux en soins primaires par une étude randomisée et son impact sur le recours hospitalier (Vote 13 experts : 10 pour, 3 contre).

B) Oxygénothérapie

1) Les seuils de la saturation mesurée par oxymètre de pouls (SpO2) et oxygénothérapie en période initiale

• Dans les formes graves, le recours à l’oxygène est recommandé avec une valeur cible supérieure à 94%.
• Dans les formes modérées, le recours à l’oxygène est recommandé si la SpO2 ≤92% avec une valeur cible de la SpO2% supérieure à 92% à l’éveil et supérieure à 90% au sommeil.
• Dans le cas de comorbidité (cardiopathie), la SpO2% cible est celle habituelle du patient ou de 92% par défaut.
• Les critères de SpO2% utilisés pour prescrire la supplémentation en oxygène ne sont pas les mêmes que ceux utilisés pour le sevrage.
• Peu de données permettent de conclure sur l’indication de l’héliox dans la prise en charge de la bronchiolite.

2) Modalités de surveillance des besoins en oxygène

• L’oxymétrie de pouls est un moyen utile à la surveillance des nourrissons ayant une bronchiolite aiguë.
• Il est recommandé d’utiliser des oxymètres de pouls avec tracé et de former les utilisateurs aux bonnes pratiques, à la lecture des artéfacts et aux réglages et interprétations des alarmes.
• Il est recommandé d’interpréter les résultats de l’oxymétrie au sein d’une évaluation globale du nourrisson. 
• La surveillance en continu de la SpO2% par oxymétrie de pouls est recommandée dans les formes graves et les nourrissons recevant de l’oxygène.
• La surveillance en continu de la SpO2% par oxymétrie de pouls de la FR et de la FC est recommandée au moins 24h chez les nourrissons hospitalisés avec une forme modérée, ou âgés de moins de 2 mois. Son maintien est à réévaluer quotidiennement. 
• La surveillance en continu de la SpO2% par oxymétrie de pouls n’est pas systématique chez les nourrissons hospitalisés sans oxygénothérapie.
• La valeur cible recommandée pour le sevrage en oxygène est une SpO2% égale à 92%, chez un nourrisson en état stable, sans comorbidité respiratoire et en l’absence de désaturations brutales fréquentes (> 3/heure).

3) Indications des supports de ventilation respiratoire

• En cas de non amélioration ou d’aggravation sous oxygénothérapie standard, un support ventilatoire (lunettes à haut débit (LHD,) 2l/kg/min ou CPAP à 7cmH2O) est à proposer.
• L’initiation et la surveillance des 24 premières heures requièrent un lieu adapté et un personnel formé et suffisant (ex : unité de soins continus/intensifs USCI, réanimation).
• L’utilisation des LHD ou de la CPAP ne diminuent pas la durée d’hospitalisation.(grade A)
• L’utilisation des LHD est supérieure à l’oxygénothérapie standard pour améliorer l’hématose dans les formes modérées et graves.(grade A)
• Il est recommandé de surveiller les formes s’aggravant sous support ventilatoire en mesurant la PCO2, le pH et le retentissement hémodynamique (FC) ; la durée d’évaluation pour définir une non réponse est variable selon les études, et 24h apparaît raisonnable en l’absence d’aggravation.

C) Traitements thérapeutiques médicamenteux

1) Bronchodilatateurs

• Il n’est pas recommandé d’administrer des bêta-2mimétiques (salbutamol, terbutaline) dans la prise en charge de BAen raison de l’absence de données suffisantes sur les profils répondeurs. L’administration peut être mal tolérée chez le nourrisson de moins de 2 mois.
• Il n’est pas recommandé d’administrer une association de sérum salé hypertonique et salbutamol dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë en l’absence de données suffisantes.

2) Adrénaline

• Il n’est pas recommandé d’administrer de l’adrénaline en nébulisation dans la prise en charge de la BA.
• Il n’est pas recommandé d’administrer une association d’adrénaline et de sérum hypertonique dans la prise en charge de la BA du nourrisson en l’absence de données suffisantes.

3) Corticoïdes

• Il n’est pas recommandé d’administrer des corticoïdes systémiques dans la prise en charge du nourrisson avec une BA.
• Il n’est pas recommandé d’administrer des corticoïdes inhalés dans la prise en charge du nourrisson avec une BA, ni en prévention d’un asthme ou atopie, ni en prévention de rechute de dyspnée sifflante.

4) Thérapeutique à visée anti inflammatoires

• Il n’est pas recommandé d’administrer des anti-leucotriènes dans la prise en charge du nourrisson avec une BA
• Il n’est pas recommandé d’administrer des anti-leucotriènes pour prévenir la récurrence des épisodes de bronchiolites. (Grade A)
• Il n’est pas recommandé d’administrer, de l’azitromycine à visée anti inflammatoire en discontinu ou en une prise unique ni à visée curative, ni à visée préventive dans la prise en charge du nourrisson avec une BA. (Grade A)

5) Antibiotiques

• Il n’est pas recommandé de prescrire des antibiotiques dans la prise en charge du nourrisson avec une BA qui est une pathologie virale (grade A), même fébrile et/ou avec un foyer radiologique (grade AE).
• Une antibiothérapie doit être justifiée par une infection bactérienne concomitante, documentée ou fortement suspectée (grade A).

6) Caféine

• Il n’est pas recommandé d’administrer de traitement par caféine dans la prise en charge du nourrisson avec une BA compliquée d’apnées.

7) Fluidifiants bronchiques, médicaments antitussifs, N acétylcystéine

• Il est contre indiqué de prescrire des médicaments antitussifs et fluidifiants en accord avec les données et les dernières recommandations, Il n’est pas recommandé d’administrer d’autres antitussifs.
• Il n’est pas recommandé d’administrer des fluidifiants bronchiques de type rhDNase dans la prise en charge de la BA.

8) Traitements anti-reflux

• Il n’est pas recommandé d’administrer un traitement anti-reflux dans la prise en charge du nourrisson avec une BA (grade A).

D) Supports non respiratoires

1) Positionnement du nourrisson

• Il est recommandé de coucher le nourrisson sur le dos à plat selon les recommandations actuelles dans la prévention de la mort inattendue du nourrisson (MIN). Aucune étude ne permet de recommander la position proclive (grade A).

2) Immunoglobulines

• Peu d’études permettent de conclure et de poser une recommandation sur l’utilisation des immunoglobulines dans la prise en charge de la BA.

3) Surfactant

• Peu d’études permettent de conclure et de poser une recommandation sur l’utilisation de surfactants dans la prise en charge de la BA.

4) Autres thérapeutiques

L’utilisation du Palivizumab doit se faire dans le respect des indications de la commission de transparence chez le nourrisson à haut risque de bronchiolite grave.

Les indications actuelles du palivizumab chez le nourrisson à haut risque de bronchiolite grave sont:

• nourrissons nés de 28 SA ou moins et âgés de moins de 1 an au début de l’épidémie saisonnière à VRS ; 
• nourrissons nés de 32 SA ou moins avec une oxygéno-dépendance supérieure à 28 jours et âgés de moins de 6 mois au début de l’épidémie saisonnière à VRS ; 
• nourrissons de moins de 2 ans qui ont nécessité un traitement pour dysplasie broncho- pulmonaire au cours des 6 derniers mois ; 
• nourrissons de moins de 2 ans atteints d’une cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique.

5) Support nutritionnel

• Il est recommandé de fractionner l’alimentation dans la prise en charge initiale de la BA (grade A).
• Il est recommandé de ne pas interrompre les apports caloriques nécessaires au nourrisson.
• Devant un apport inférieur à 50% persistant, il est recommandé de commencer en 1ère intention une alimentation entérale permettant l’apport calorique suffisant, celle-ci étant plus physiologique.
• Il n’y a pas d’étude permettant de proposer en 1ère intention une alimentation entérale continue ou discontinue.
• Un recours à une hydratation par voie veineuse est justifié en 1ère intention si une prise en charge vitale est nécessaire, et envisageable en 2nde intention en cas d’échec de l’alimentation entérale.
• Aucune étude ne permet de conclure sur la nécessité de changer son alimentation habituelle, dont l’allaitement maternel qui doit être poursuivi.¹

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

1er épisode de bronchiolite aiguë : conseils aux parents

CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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