INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

Trait de fracture qui siège au-dessus du bord inférieur de l'insertion du grand pectoral

HISTORIQUE

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ANATOMIE

A) Rappels anatomiques 

L’extrémité supérieure de l'humérus est constituée de 4 segments fondamentaux : les 4 SEGMENTS DE CODMAN

• La tête humérale, 1/3 de sphère avec son col anatomique. L'axe du col est incliné de 135“ par rapport à la diaphyse (angle cervico-diaphysaire) et est rétro-versé de 45” par rapport au plan de flexion du coude
• Le trochiter ou tubercule majeur, grosse tubérosité postéro-latérale sur laquelle s'insèrent les tendons de la coiffe des rotateurs (supra-épineux, infra-épineux et teres minor)
• Le trochin ou tubercule mineur, petite tubérosité antéro-médiale sur laquelle s'insère le tendon du muscle sub-scapulaire
• La métaphyse, séparée du massif des tubérosités par le col chirurgical, qui se continue par la diaphyse au bord inférieur de l'insertion tendineuse du muscle grand pectoral

L’articulation gléno-humérale est une articulation suspendue, peu congruente et hyper-mobile (instabilité). Le labrum glénoïdal limite au maximum cette incongruence 

Les fractures de l’extrémité supérieure de l'humérus sont très souvent des fractures métaphysaires en os très vascularisé, ce qui explique l'incidence très faible de pseudarthrose dans ce type de fracture.

PHYSIOPATHOLOGIE

A) Traumatiques

• Mécanisme lésionnel indirect le plus souvent par chute sur la paume de la main ou sur le coude = chute à faible énergie.
• Rarement le mécanisme lésionnel est direct : traumatisme violent sur l’épaule dans le cadre d'un AVP chez le sujet jeune

B) Atraumatiques

• Fractures pathologiques (kyste essentiel chez l'enfant, métastase chez l’adulte)

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Argument de fréquence : 2ème rang des fractures aux membres supérieurs, après les fractures de l'extrémité inférieure du radius
• Les fractures de l’humérus proximal représentent 6% de l’ensemble des fractures.
• Sex ratio : avant 50 ans, il y a autant de femmes que d’hommes atteints alors qu’après 50 ans, elles sont 2,5 fois plus fréquentes chez les femmes (fractures favorisées par l'ostéoporose)

CLASSIFICATION

Il s’agit toujours des différentes combinaisons fracturaires des 4 segments fondamentaux de Codman.

A) Classification de Neer

• La classification proposée par Neer donne une base de discussion au traitement et permet également des comparaison clinique.
• Il considère les 4 fragments susceptibles d’être déplacés : le segment articulaire (tiers de sphère), le trochin, le trochiter et la diaphyse humérale.
• Chaque entité fracturaire présente 2, 3 ou 4 fragments qui sont identifiés et classés en rapport avec le déplacement du fragment le plus important.
• Les radiographies simples parfois complétées par un scanner permet de détailler et d’affiner l’analyse de la fracture. On déduira ainsi le nombre de fragments, le déplacements dans les différents plans de l’espace.

EXAMEN CLINIQUE

A) Interrogatoire

• Terrain : âge adulte (50-60 ans) de sexe féminin et ostéoporotique 
• Mécanisme lésionnel indirect évocateur

B) Examen physique (description de la fracture engrenée et isolée du col chirurgical)

1) Inspection

• Attitude des traumatisés du membre supérieur
• Déformation caractéristique du bras rapidement masquée par l'œdème post-traumatique :
• De face : coup de hache externe, abduction de l’épaule, l'apparition de l'ecchymose brachiothoracique est plus tardive (vers la 48e heure).¹
• De profil : élargissement antéro-postérieur de l'épaule, raccourcissement du bras.

2) Palpation

• Points douloureux à la palpation de l’extrémité supérieure de l'humérus
• Signe négatif : la tête humérale est en place (absence de luxation gléno-humérale antéro-interne = fracture-luxation)

C) Bilan des complications immédiates :

1) Vasculaires

• Lésions de l'artère axillaire (rares)
• Vérification systématique des pouls périphériques et recherche de signes ischémiques distaux (douleur, pâleur, refroidissement, hypoesthésie, paresthésies).¹

2) Neurologiques

• Lésion du nerf circonflexe : complication neurologique la plus fréquente. Etude de la contraction isométrique du deltoïde et de la sensibilité de la face externe du moignon de l'épaule
• Lésions du plexus brachial : examen bilatéral et comparatif de la sensibilité et de la motricité du membre supérieur
• Lésion exceptionnelle du nerf radial

3) Musculo-tendineuses RUPTURE DE LA COIFFE des rotateurs

4) Cutanées

• Exceptionnelles
• Embrochage de la peau par le fragment diaphysaire (Cauchoix I)

5) Ostéo-articulaires : luxation gleno-humerale

• Toute luxation gléno-humérale doit faire rechercher une fracture de l’ESH, avant sa réduction, par des clichés radiologiques (risque de désengrènement et de déplacement du foyer de fracture lors de la manoeuvre de réduction) 
• Urgence chirurgical

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A) Radiographies standards

1) Technique 

• Epaule de face stricte
• Epaule de profil strict de Lamy

2) Résultats

Le bilan radiographique standard doit répondre à 2 questions : combien de segments sont-ils fracturés et quel est le déplacement de chaque fragment ?

• Diagnostic positif : étude du trait de fracture, nombre de segments fracturés et des déplacements (classification de Neer)
• Bilan des lésions associées : recherche d'une luxation gléno-humérale 

B) TDM épaule avec reconstruction 3D 

• La tomodensitométrie de l'épaule est indiquée lorsque les radiographies standards ne répondent pas aux 2 questions précédentes.
• Il permet de faire un meilleur bilan de la fracture pour choisir le traitement le plus approprié.¹

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

A) Complications immédiates : cf bilan des lésions associées.

B) Complications secondaires

1) Déplacement secondaire

• Fractures souvent instables
• Essentiellement après traitements fonctionnel et orthopédique

2) Infection ostéoarticulaire

• Rare
• Sepsis sur matériel d'ostéosynthèse ou d'arthroplastie principalement 

C) Complications tardives

1) Raideur d'épaule

• Complication tardive la plus fréquente
• Liée le plus souvent à une capsulite rétractile (épaule pseudo-paralytique). Limitation de la rotation externe et de l'abduction
• Intérêt de la rééducation précoce

2) Douleurs résiduelles

• Elles peuvent être isolées ou s’intégrer dans un syndrome neuro-algodystrophique

3) Cals vicieux

• Les cals vicieux extra-articulaires sont bien tolérés (à la différence du membre inférieur, le membre supérieur ne travaille pas en charge)
• Les cals vicieux articulaires sont mal tolérés. Ils peuvent être source de raideur et de douleurs (conflit sous-acromial)

4) Ostéonécrose aseptique de la tête humérale

• La majeure partie de la vascularisation vient de l’artère tête humérale. Elle est susceptible d’entrainer, notamment dans les fractures sus-tubérositaires et céphalo-tubérositaires, une ostéonécrose secondaire. Cette nécrose de la tête humérale se voit aussi bien après un traitement orthopédique ou chirurgical.
• Elle complique les fractures céphaliques (la fracture du col anatomique et les fractures-luxations)
• Elle se traduit par des douleurs d'horaire mécanique conduisant secondairement à un enraidissement
• La radiographie standard montre tardivement une ostéo-condensation sous-chondrale (intérêt de l’IRM +++)

5) Arthrose glénohumérale

• Arthrose gléno-humérale post-traumatique (omarthrose)

6) Pseudarthrose

• Exceptionnelle au niveau du col chirurgical (fracture métaphysaire et bien engrenée le plus souvent)
• Elle intéresse surtout les fractures du col anatomique et du tubercule majeur
•  

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Moyens thérapeutique

1) Traitement orthopédique

• Immobilisation par un gilet orthopédique coude au corps type Dujarrier (ou Mayo Clinic).
• Durée: 6 semaines
• Rééducation prolongée : mouvements passifs pendulaires, puis actifs-aidés et finalement actifs (récupération des amplitudes articulaires en abduction et rotation externe)

2) Traitement chirurgical

• Le traitement chirurgical consiste à réduire le foyer de fracture puis à le stabiliser par un moyen d’ostéosynthèse.
• Actuellement les moyens d’ostéosynthèse les plus répandus sont l’enclouage centro-médullaire verrouillé et l’ostéosynthèse externe par plaque verrouillée. Les broches, utilisées pendant des années ont été peu à peu abandonnées au profit des deux moyens pré-cités. En cas d’ostéosynthèse stable, il est parfois possible de débuter une rééducation précoce, dans les jours suivant l’intervention.¹
• Si les dégâts osseux occasionnés par le traumatisme sont trop importants, la reconstruction osseuse peut s’avérer impossible. Dans ce cas de figure, l’extrémité supérieure de l’humérus proximal sera remplacée par une prothèse afin d’assurer le maintien de la fonction de l’épaule. Le remplacement prothétique peut également être proposé chez des sujets âgés, avec un os fragile (ostéoporose), ce qui permet souvent une récupération plus rapide qu’avec une ostéosynthèse.¹

B) Indications

Il n’existe aucun consensus formel quant au choix du traitement. Le chirurgien devra mettre en perspective de nombreux éléments avant de faire le choix d’un traitement: âge du patient, type de fracture (et son déplacement), demande fonctionnelle. On peut cependant retenir de “grandes lignes directrices” quant au choix du traitement :¹

1) Les fractures non ou peu déplacées

Le traitement orthopédique permet d’obtenir de bons résultats en terme de douleur, reprise des activités quotidiennes ou mobilités.

2) Les fractures déplacées

Une fracture est déplacée, si un des fragments :

• Angulation > 45°
• Déplacement > 1 cm.
• Fracture du trochiter : déplacement maximal 3 à 5 mm.

C’est sans doute l’âge qui est un facteur majeur dans le choix du traitement :

a) Avant 60 ans :

• Il faut par tous les moyens possibles essayer de proposer une ostéosynthèse (c’est à dire fixer les différents fragments pour qu’ils se consolident ensemble). En effet si la prothèse d’épaule permet souvent de solutionner plus simplement le problème, elle a une durée de vie limitée. 
• L’implantation d’une prothèse chez un patient jeune (par exemple de 40 ou 50 ans) expose à une usure de cette dernière et donc de nouveaux gestes chirurgicaux pour changer cette prothèse.
• L’ostéosynthèse se fera par clou ou par plaque selon le type de fracture, les habitudes de votre chirurgien.

b) Entre 60 et 75 ans :

• C’est le type de fracture et la qualité préalable des muscles de l’épaule (coiffe des rotateurs) qui guidera l’indication chirurgicale.
• On choisira l’ostéosynthèse lorsque cela est possible.
• La prothèse anatomique fracture sera réservée aux fractures complexes sur une épaule dont les muscles de la coiffe des rotateurs sont intacts.
• La prothèse inversée sera choisie lorsque les tendons de l’épaule sont rompus.¹

c) Après 75 ans :

• C’est le résultat immédiat qu’il faut privilégier. La mise en place d’une prothèse inversée d’épaule permettra une mobilisation rapide de l’épaule donc une limitation de la perte d’autonomie.

3) Rééducation

La rééducation dépend du type de traitement (orthopédique ou chirurgical) et de la stabilité de la fracture :

• En cas de traitement orthopédique, c’est à dire en l’absence de traitement chirurgical, une attelle immobilisant le bras et l’avant bras coude au corps est mise en place pour une durée de 6 semaines. La rééducation peut être débutée vers la fin de la troisième semaine, de façon douce, en passif, en poursuivant le port de l’écharpe pendant encore 3 semaines. Des radiographies de contrôle seront réalisées régulièrement afin de s’assurer de l’absence de déplacement du foyer de fracture ainsi que de la consolidation.
• En cas de traitement chirurgical, si l’ostéosynthèse est parfaitement stable, il est possible de débuter la rééducation en post-opératoire immédiat. La stabilité de l’ostéosynthèse dépend du type de fracture, du matériel utilisé et de la qualité du montage.
• La rééducation s’étale en général sur une durée de 2 à 6 mois à un rythme de 2 à 3 séances par semaine. Elle peut être réalisée dans un centre de rééducation mais se fait le plus souvent auprès de kinésithérapeutes libéraux parfaitement rompus à la prise en charge de ce type de patients.¹

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

• Evolution favorable : Dans la majorité des cas, la consolidation est obtenue en 4-6 semaines

PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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