INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Le virus de l’immunodéficience humaine ou VIH appartient à la famille des rétrovirus

Deux types de VIH :

• VIH-1, largement prédominant. 3 groupes distincts, M, N et O. Le groupe M (majoritaire) regroupe 9 sous-types (A-D, F-H, J-K). En France et dans les pays occidentaux, prédomine le sous-type B et dans le monde, le sous-type C. Proportion élevée en France de sous-types non B, notamment de virus recombinants de type CRF 02, originaires d’Afrique subsaharienne
• VIH-2, essentiellement Afrique de l’Ouest

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

A) Etapes de la réplication du VIH

1. Pénétration dans la cellule hôte : interaction protéine d’enveloppe gp120 et récepteur CD4 de la cellule hôte, puis fixation de la gp120 au corécepteur CCR5 ou CXCR4, puis fusion virus-membrane cellulaire via la protéine d’enveloppe gp41
2. Rétrotranscription de l’ARN viral en ADN grâce à la transcriptase inverse, enzyme clé et spécifique des rétrovirus
3. Intégration de l’ADN dans le génome de la cellule hôte grâce à une enzyme, l’intégrase
4. Production de nouvelles particules virales avec transcription de l’ADN viral en ARN assurée par l’ARN polymérase II de l’hôte ; traduction des ARN messagers viraux en protéines virales ; clivage et assemblage des protéines virales par la protéase virale ; formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur extracellulaire, prêtes à infecter d’autres cellules

La réplication du virus est intense : environ 1 à 10 milliards de virions sont produits chaque jour par une personne infectée, non traitée

Dès la primo-infection, le virus se réplique activement et diffuse dans l’ensemble de l’organisme. Des réservoirs viraux sont constitués, avec intégration du virus dans le génome des cellules hôtes (ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif) et dans des lymphocytes T à très longue demi-vie (virus latent)

Une fois l’infection établie, celle-ci est définitive, sans aucune possibilité de guérison ou d’éradication spontanée

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Une activité de dépistage en hausse : En 2019, 6,2 millions de sérologies VIH ont été réalisées par les laboratoires de biologie médicale, nombre en augmentation depuis 2014 (+10% entre 2014 et 2018). Cette augmentation s’est accélérée en 2019 (+6% entre 2018 et 2019).
• Un nombre de découvertes de séropositivité VIH estimé à 6 200 en 2018, qui n'a pas pu être estimé pour 2019, mais la description des caractéristiques des cas déclarés en 2019-2020 est possible.¹

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

• Le VIH infecte et perturbe massivement l’ensemble du système immunitaire dès sa pénétration dans l’organisme. Il est délétère tant par l’immunodépression induite que par l’activation immunitaire et l’inflammation qui résultent de l’intense réplication virale
• La primo-infection est cliniquement parlante (syndrome fébrile d’allure virale résolutif) chez 50 à 80 % des patients, quelques semaines après la contamination. Elle est contemporaine de la séroconversion
• En l’absence de traitement antirétroviral, la quasi-totalité des patients infectés par le VIH évolue au fil des années vers le sida (Syndrome d'immuno-déficience acquise)

Infection symptomatique non sida, lorsque le taux de CD4 diminue rapidement ou devient < 350/mm3 :

• altération état général, 
• candidose oropharyngée ou vaginale récidivante, 
• herpès, zona, 
• prurigo, 
• dermite séborrhéique, 
• leucoplasie chevelue de la langue, 
• condylomes, 
• adénopathies généralisées

Sida, survient habituellement lorsque le taux de CD4 est < 200/mm3 :

• Signes liés à la réplication virale (cachexie, fièvre prolongée, diarrhée) ou à des atteintes spécifiques du VIH (encéphalite) ;
• Manifestations infectieuses liées à l’immunodépression (infections opportunistes) : pneumocystose, toxoplasmose, candidose oesophagienne, tuberculose, mycobactériose atypique, infection à CMV :colite, rétinite, encéphalites), cryptococose….
• Tumeurs : Sarcome de Kaposi liée à la réactivation de l’infection HHV-8 (Herpès virus 8 humain), lymphome B lié le plus souvent à une activation dérégulée de l’Epstein Barr Virus (EBV), cancer du col utérin

Le risque d'événements cliniques sévères non sida est plus élevé chez les patients VIH+ ayant un niveau actuel ou historique (nadir) d'immunodépression modérée (CD4 200-500/mm3), même sous traitement antirétroviral virologiquement efficace : cancers non sida, infections bactériennes, complications cardio-vasculaires, atteintes rénales, hépatiques…

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

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DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Antirétroviraux : 6 classes disponibles :

• inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
• inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
• inhibiteurs de protéase (IP)
• inhibiteurs d'intégrase (INI)
• inhibiteur de fusion (enfuvirtide)
• inhibiteur de CCR5 (maraviroc)

B) Stratégie de traitement ARV :

1) Principes généraux :

• préparation du patient et éducation thérapeutique préalables, aide à l'observance
• traitement institué à vie
• le choix thérapeutique initial et ultérieur sont des décisions essentielles pour l’avenir thérapeutique et clinique du patient et doivent être effectués par un médecin expérimenté

2) Traitement initial indiqué chez tout VIH+, quelque soit le nombre de CD4, y compris

• primo-infection VIH
• femme enceinte non encore traitée, le traitement devant être débuté au plus tard à la 14ème semaine d'aménorrhée (VIH et grossesse)

3) Associations recommandées en traitement initial : 2 INTI + un 3ème agent

• Ténofovir disoproxil fumarate/emtricitabine/rilpivirine (Eviplera®) ou ténofovir alafénamide/emtricitabine/rilpivirine (Odefsey®) : x 1/ jour
  • uniquement si CV < 100 000 copies/ml
  • précaution si CD4 < 200/mm3
  • prise au cours d'un repas, association à IPP contre-indiqué
• Ténofovir disoproxil fumarate/emtricitabine x 1 jour + darunavir/ritonavir (Prezista® + Norvir® ) 800mg x 1/jour + 100mg x 1/jour
• Ténofovir disoproxil fumarate/emtricitabine x 1/ jour + dolutégravir (Tivicay®) 50 mg x 1/jour
• Abacavir/lamivudine/dolutégravir (Triumeq®) x 1/jour (uniquement si HLA-B*5701 négatif)
• Ténofovir alafénamide/emtricitabine/elvitégravir/cobicistat x 1/jour (sauf si clairance de la créatinine < 30 ml/min)
• Ténofovir disoproxil fumarate/emtricitabine x 1/ jour + raltégravir (Isentress®) 400 mg x 2/ jour ou 1200 mg (2 cp 600 mg) x 1/jour

4) Si infection VIH-2 :

• Ténofovir disoproxil fumarate/emtricitabine + darunavir/ritonavir (Prezista®/Norvir® ) 
• ou raltégravir (Isentress®) 
• ou dolutégravir (Tivicay®)

5) Si infection opportuniste inaugurale :

• initiation traitement antirétroviral dans les meilleurs délais
• sauf tuberculose : début à S2 du traitement anti-BK si CD4 < 100/mm3, sauf si atteinte neuro-méningée, à S4-S8 dans les autres cas. Traitement par 2 INTI + efavirenz 600 mg x 1/jour ou raltégravir 400 mg x 2/jour
• sauf cryptococcose : délai > 8 semaines, après contrôle infection neuro-méningée.

6) Objectif du traitement : Obtention charge virale plasmatique < 50 copies/ml (dans un délai de 6 mois)

7) Adaptation, modification du traitement

• si intolérance, toxicité : remplacement du ou des ARVs concernés par produit même classe ou classe différente
• si échec virologique (CV > 200 copies/ml confirmée au delà du 6ème mois) : choix nouvelle combinaison guidée par historique traitement et génotype de résistance actuel et antérieurs (génotype cumulé)
• si interaction médicamenteuse (s'aider de dosages pharmacologiques) : adaptation posologique, ou changement de traitement
• pour simplification thérapeutique ou prévention toxicité long terme
• réunion de concertation multidisciplinaire nécessaire pour les cas difficiles ou complexes1)

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

La transmission se fait par voie sexuelle, sanguine et par voie materno-foetale (accouchement, allaitement)

A) Prévention primaire 

• Utilisation de préservatifs lors des rapports sexuels avec des personnes ayant un statut sérologique inconnus, séropositives pour le VIH ou des personnes à risques.
• Réduction des pratiques sexuelles à risque (rapports anaux, traumatiques)
• Réduction du nombre de partenaires.
• Pas de partage du matériel d'injection pour les usagers de drogue intra-veineux
• Sécurité transfusionnelle
• Traitement comme prévention : le traitement efficace (charge virale plasmatique indétectable) d'une personne VIH+ supprime le risque de transmission du VIH aux partenaires sexuels, tant hétérosexuels (rapports vaginaux) que homosexuels (rapports anaux non protégés). Undetable = Untransmissible (U = U)
• prophylaxie préexposition (PrEP) par ténofovir disoproxil (TDF)l/emtricitabine chez les patients à risque élevé (usager de drogue IV avec pratique à risque, homosexuels masculins avec multi-partenaires)
• Traitement de la femme enceinte, avec charge virale indétectable à l'accouchement, pour prévenir la transmission materno-foetale
• Prophylaxie post-exposition en cas d'accident d'exposition sanguine ou sexuelle à risque

B) Prévention secondaire

• le traitement antirétroviral efficace d'un patient séropositif est associé à l'absence de transmission sexuelle à son(ses) partenaire(s) séronégatif(s)
• le traitement antirétroviral efficace d'une femme VIH+ réduit de plus de 99 % la transmission sexuelle à son nouveau-né
• contre-indication à l'allaitement maternel pour les femmes VIH+

SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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