INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• La cheville est l'articulation la plus exposée aux traumatismes : du fait de sa localisation anatomique, elle supporte l'ensemble du poids du corps et sa charge au centimètre carré est la plus élevée de toutes les articulations.¹
• L'entorse de cheville est la lésion la plus fréquemment rencontrée, tous traumatismes confondus, notamment en pratique sportive.
• Sa réputation de bénignité entraîne souvent les patients à la négliger, avec, à terme, le risque de séquelles fonctionnelles parfois invalidantes.
• Lésion ligamentaire indirecte à type de distorsion, élongation ou arrachement n'entraînant pas de perte des rapports normaux des surfaces articulaires.

ANATOMIE

On distingue 3 étages : par des ligaments qui sont des stabilisateurs passifs de la cheville

• Supramalléolaire comprenant la syndesmose tibiofibulaire
• Malléolaire comprenant : en latéral, les ligaments talofibulaires antérieur (LTFA) et postérieur et en médial, le ligament tibiotalaire (faisceau profond du ligament collatéral médial)
• Sous-malléolaire comprenant : le ligament calcanéofibulaire (LCF) en latéral et le ligament tibiocalcanéen (faisceau superficiel du ligament collatéral médial) en médial

S'y associent des stabilisateurs actifs :

• tendons court et long fibulaires (éverseurs)
• tendon tibial postérieur (inverseur)

Le ligament collatéral latéral (LCL) (ancien ligament latéral externe (LLE)) de la cheville est constitué de 3 faisceaux :

• Le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) ou faisceau antérieur, horizontal du bord antérieur de la malléole fibulaire jusqu'à la face latérale du col du talus (faisceau le plus souvent lésé).
• Le ligament calcanéo-fibulaire (LCF) ou faisceau moyen, perpendiculaire au précédent, oblique en bas et en arrière, de la pointe de la fibula à la face latérale du calcanéus.
• Le ligament talo-fibulaire postérieur (LTFP) ou faisceau postérieur, horizontal du bord postérieur de la malléole fibulaire au tubercule postéro-latéral du corps du talus.

Le ligament collatéral médial (LCM) (ancien ligament latéral interne (LLI) est constitué de 2 plans :

• Superficiel : constitué par le ligament deltoïdien qui s'insère sur le bord antérieur de la malléole médiale et forme un éventail pour se fixer sur le bord supérieur de l'os naviculaire, du col du talus, du ligament calcanéo-naviculaire inférieur et sur le bord libre du sustentaculum taxi.
• Profond : s'étend du bord postérieur de la malléole médiale vers le tubercule postéro-médial du corps du talus.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

A) Entorse du LCL 

• Le LCL est sollicité en inversion du pied.
• En flexion plantaire, le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA), qui est le plus fragile des 3 faisceaux, est le seul à être sollicité. Un stress en inversion = varus équin aura comme conséquence une distension ou une rupture partielle ou complète. Le diastasis tibio-talien externe secondaire à l'atteinte du LTFA exposera les ligaments calcanéo-fibulaire (LCF) et talo-fibulaire postérieur (LTFP). LTFA = ligament le plus souvent lésé. 2/3 des entorses concernent le LTFA isolément. 
• En flexion dorsale, le LCF et le LTFP solides sont sollicités. Un stress retentira plus sur l'articulation sous-talienne que sur eux.

B) Entorse du LCM

• Lésions rares
• Le LCM étant relativement solide et la malléole interne étant relativement fragile, les entorses du LLI sont généralement associées à une fracture malléolaire interne donnant un tableau d'équivalent fracture bi-malléolaire
• Les lésions isolées du LLI, rares, surviennent après un traumatisme violent (tacle, chute d'une hauteur élevée…)

ÉPIDÉMIOLOGIE

• La proportion réelle des entorses de cheville dans la population générale reste à ce jour difficilement évaluable.¹ 

• Urgence traumatologique la plus fréquente en France : la fréquence des entorses de cheville diagnostiquées est de 6000 cas par jour en France et de 24000 cas par jour aux États-Unis : elles représenteraient 4 à 7 % des recours de consultation en service d'urgence.¹ Le nombre d'entorses par an¹, aux États-Unis, est évalué à 2 millions et, à l'échelle planétaire, une entorse pour 10 000 habitants par jour.

• Concerne l'adulte jeune (18-55 ans) : jusqu'à la fin de croissance les cartilages de conjugaison sont plus vulnérables et après 55 ans, l'os plus fragile casse pour les mêmes traumatismes (fractures bimalléolaires)
• Le ligament collatéral latéral est le plus souvent touché, les entorses se produisant majoritairement en inversion, mais il faut systématiquement rechercher une autre lésion, isolée ou associée.
• Une série de travaux sur des populations spécifiques permet de relever des incidences traumatiques supérieures en milieu militaire et sportif.

EXAMEN CLINIQUE

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FACTEURS DE RISQUES

A) Facteurs extrinsèques

• La connaissance du terrain d'entraînement, la luminosité, les conditions météorologiques, l'attrait pour l'exercice (donc l'attention du sujet) permettent de diminuer le risque traumatique.¹
• Le chaussage (chaussures militaires montantes type «rangers») n'est pas pris en compte car il ne semble pas protéger les chevilles par la détérioration des cuirs due à l'exercice. Dans une étude prospective ¹ portant sur différents chaussages des basketteurs en pratique sportive ne montre aucune différence entre les groupes (les chaussures sur coussin d'air n'ayant aucun effet protecteur). Des études récentes sur le barefoot running s'interrogent sur la qualité de la musculature du pied tenu dans les chaus-sures de running avec système d'amortissement et pensent que la pratique de séance de barefoot running pourrait diminuer les risques traumatiques.¹

B) Facteurs intrinsèques

Le facteur de risque essentiel retrouvé est l'antécédent d'entorse de cheville et donc la nécessité de prévention secondaire.

Facteurs exposants aux entorses latérales :

• déformations du pied en varus-équin
• atteintes ligamentaires : séquelles d'entorses, déficits proprioceptifs, hyperlaxité
• déficits des muscles éverseurs : lésion des tendons fibulaires, maladie de Charcot-Marie et Tooth.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

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DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

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ÉVOLUTION/PRONOSTIC

• Malgré la relative réputation de bénignité, il existe un fort pourcentage de récidives, de symptômes résiduels chroniques, d'instabilité perçue : entre 32 et 74 % selon les études.¹

• Il est estimé que dans la pratique du basket et du football, environ un quart du temps sportif est impacté par les entorses de cheville. Aux États-Unis, le coût social des entorses représente une dépense de 2 milliards de dollars par an comparable aux pontages coronariens.¹

• La réadaptation complète après entorse durerait de 36 à 72 jours pour un coût de 300 à 900 dollars hors chirurgie.¹

PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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