INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Une sténose urétrale est un obstacle sous-vésical lié à un rétrécissement du canal urinaire par où s’évacue l’urine.
• Une sténose urétrale peut se produire n’importe où le long de l’urètre, de la vessie jusqu’à son orifice.
• Dans ce canal qui débute au col vésical et se termine au méat urétral, on distingue 3 portions qui sont successivement chez l'homme :
  • l'urètre prostatique mesurant 3 cm, possédant une tunique muqueuse, dont l'origine est entourée de fibres musculaires lisses constituant le sphincter interne.
  • l'urètre membraneux doté d'une tunique muqueuse et musculaire striée constituant le sphincter externe, mesurant 2 cm.
  • l'urètre spongieux de 12 cm de long (tunique muqueuse) subdivisé en bulbaire et pénien.1)

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

• La sténose de l'urètre est une pathologie fréquente et invalidante.
• La prévalence chez l'homme dans les pays industrialisés soit de 0,9 %.
• Les sténoses de l’urètre (SU) ont un caractère récidivant.¹

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

Le signes et symptômes de la sténose de l’urètre sont en relation avec :

A) L’obstruction : dysurie et une rétention aigüe d'urine

• Le jet devient petit, fin, sans pression et la fin de la miction n’est pas nette mais marquée par de nombreuses gouttes post mictionnelles et non contrôlées. La miction est réalisée en plusieurs temps avec une succession d’arrêts et de reprises et le jet se dédouble en devenant bifide ou multidirectionnel (« en arrosoir »), ou encore spiralé.
• En général, les premiers symptômes qui apparaissent en cas de sténose sont un ralentissement du débit de la miction et une miction incomplète. Ces manifestations obligent souvent le patient à pousser et à faire des efforts pour uriner.
• Le lent démarrage des mictions et la mauvaise vidange de la vessie n’entrainent pas chez l’homme l’habituel sentiment de soulagement à la fin de la miction (résidu post-mictionnel).
• Au maximum, la miction peut devenir totalement impossible : c’est la rétention aigüe d'urine qui impose un drainage vésicale en urgence (Cathéter sus-pubien).

B) L’inflammation : ce sont la pollakiurie et l’urgenturie

1) La pollakiurie

• Trouble urinaire qui consiste en une fréquence anormalement élevée de mictions peu abondantes.
• Percevant la difficulté avec laquelle il urine, l’homme va uriner plus souvent pour diminuer l’inconfort. Les mictions deviennent anormalement fréquentes, de nuit en occasionnant de fréquents réveils qui troublent la qualité de son sommeil et le fatiguent, et également de jour.

2) Urgenturie

• Correspond à un désir soudain impérieux et irrépressible d’uriner,
• Il arrive également que les besoins d’uriner deviennent de plus en plus urgents, jusqu’à, dans de rares cas, rendre le patient quasiment incontinent.
• Le caractère impérieux du besoin mictionnel réduit le délai de sécurité du patient. S’il n’arrive pas à trouver des toilettes pour se soulager, cette impériosité confine à la fuite urinaire irrépressible.

C) L’infection

• En urinant, le patient peut ressentir des sensations des brulures plus ou moins fortes, notamment au niveau du méat de l’urètre à l’extrémité du pénis.
• Au minimum, les brulûres urétrales traduisent l’inflammation et la surinfection possible du canal de l’urètre.
• La vidange incomplète du réservoir vésical et la stagnation des urines peut favoriser la survenue d’accidents aigus infectieux, comme une prostatite ou une orchi-épididymite, qu’il faut rapidement soigner.
• Plus rarement, elle peut s’accompagner d’abcès ou d’infections au niveau des bourses ou du périnée.¹

D) Le saignement au niveau de l’appareil urinaire ou génital : ce sont les hématuries et les hémospermies.¹

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Plusieurs tests d’imagerie peuvent être utilisés pour identifier l’endroit, la longueur et la gravité d’une sténose urétrale :

A) Débitmétrie (Test de débit et de volume urinaires.) et analyses urinaires pour éliminer une infection urinaire et chlamydiae + gonocoque

B) urétrocystographique : Une radiographie de l’urètre peut être obtenue à l’aide d’une injection de substance de contraste dans le conduit pour bien visualiser la sténose (nombre, longueur et calibre des sténoses).

C) Échographie urétrale : peut aussi contribuer à évaluer la quantité de tissu cicatriciel. 

D) Echographie vésicale : permet de détecter la présence d’urine résiduelle et de déterminer l’état de la vessie.

E) urétroscopie : insertion douce d'un « endoscope » mince, lubrifié, à l’intérieur de l’urètre pour voir la sténose.

ÉTIOLOGIE

Dans les pays développés, les rétrécissements d'origine infectieuse sont en nette régression et les rétrécissements traumatiques persistent.¹ Dans les pays en voie de développement les rétrécissements de l'urètre sont l'apanage des causes infectieuses.¹

• La iatrogénie (45 % des sténoses) est le fait de manipulations endo-urétrales : sondage vésical ou de manœuvre urétrale (fibroscopies diagnostiques et traitements endoscopiques), radiothérapie externe et la chirurgie de la prostate ou à d’autres opérations sur l’appareil urinaire (hypospadia). Les traumatismes provoqués peuvent conduire à la formation de cicatrices et donc à des rétrécissements de l’urètre. 
• Au décours d'un traumatisme externe, on peut observer des sténoses de l'urètre membraneux après fracture du bassin avec déplacement des structures osseuses, des rétrécissements de l'urètre bulbaire après chute à califourchon ou choc direct périnéal. Les sténose de l'urètre pénien consécutives à un faux-pas du coït sont plus rares.
• Infection des voies urinaires : La prévalence de l’infection par Chlamydiae Trachomatis est importante chez les patients présentant une sténose de l’urètre d’origine non traumatique. 
• Tumeurs de l’urètre (tres rare)
• Dans 30 % des cas, l'origine est inconnue.

COMPLICATIONS

A) Complications liées à l'état général et à l’anesthésie 

• Elles sont possibles dans toute intervention chirurgicale.

B) Les complications directement en relation avec l’intervention sont rares, mais possibles

• L’infection urinaire est la complication la plus fréquente. Elle conduit votre urologue à vous prescrire un traitement antibiotique et à vérifier que votre vessie se vide correctement. Si vous avez de la fièvre ou des brûlures urinaires, vous devez contacter rapidement votre médecin traitant ou votre urologue.
• L’infection de la cicatrice est possible. Elle peut se manifester par des douleurs, par l’apparition de fièvre, plusieurs jours après l’intervention et elle peut nécessiter d’allonger la durée des soins infirmiers ou de procéder à une ré-intervention.
• Saignement par l’urètre (urétrorragie). 
• Rarement, un hématome et un « gonflement » des organes génitaux peuvent survenir.
• Une fuite d’urine peut se produire au niveau de la suture du canal urinaire, se traduisant par un écoulement d’urine dans le pansement. Elle peut nécessiter soit le maintien prolongé de la sonde urinaire soit une reprise chirurgicale.
• En fonction de la localisation de la sténose, il est également possible que le sphincter urinaire soit altéré pendant l’intervention et qu’une incontinence urinaire apparaisse après l’ablation de la sonde.
• La dysfonction érectile est un effet secondaire fréquent qui peut persister après une urétroplastie. Elle reste sous-évaluée dans cette population à risque et son évaluation est primordiale pour pouvoir proposer un traitement adéquat au patient.¹
• Lorsque la sténose de l’urètre est longue, son ablation peut conduire à un rétrécissement ou à une déviation de la verge lors de l’érection.
• Malgré la résection correcte de la sténose, une récidive est possible.¹

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Face à la multitude de techniques existantes, poser la bonne indication chirurgicale, savoir s'adapter aux constatations peropératoires, gérer les suites de ces interventions imposent une prise en charge dans les centres de référence de chirurgie urétrale.¹

A) L’urétroplastie avec excision et anastomose termino-terminale : Ablation chirurgicale de la partie rétrécie du canal de l’urètre, puis à le réparer en le suturant bout à bout. Une fois la cicatrisation obtenue, cette intervention permet aux urines de s’écouler librement par le canal de l’urètre. C'est le traitement standard des sténoses courtes de l’urètre bulbo-membraneux. La non-transecting uretroplasty est une technique alternative moins morbide et ayant pour but des résultats fonctionnels similaires.¹

B) L’incision endoscopique de la sténose par voie naturelle, trans-urétrale : urétrotomie interne. Ce geste moins invasif ne peut pas toujours être réalisé suivant la localisation de la sténose et il expose à un risque de récidive. En cas d’échec, il n’est pas toujours possible de renouveler ce type de traitement.

C) Dilatation +/- pose d’un stent urétral peut permettre d’éviter la récidive dans certaines situations, mais le stent doit habituellement être remplacé et ne représente pas une solution définitive.

D) La pose d’une sonde urinaire à demeure peut permettre l’écoulement de l’urine, mais elle expose à un certain degré d’inconfort et à des risques de complication.

E) Indications :

• Les sténoses courtes (inférieures à 1cm), de l'urètre bulbaire pourraient donc en première intention être prises en charges par une urétrotomie endoscopique. En cas de sténose plus longue, ou en cas de récidive une urétroplastie serait indiquée. Le choix de la technique dépendrait surtout de la longueur de la sténose. Les excisions-anastomoses seraient indiquées pour les sténoses de moins de 2cm. Les anastomoses augmentées ou les urétroplasties de substitution seraient indiquées pour les sténoses mesurant jusqu'a 5cm. Le greffon de muqueuse buccale est le plus utilisé et semble présenter les meilleurs résultats.¹ Le recours aux manoeuvres accessoires : séparation des corps caverneux, résection inférieure du pubis, double abord abdomino-périnéal peut faciliter le geste chirurgical notamment pour les sténoses post-traumatiques, pour traiter dans le même temps les lésions associées.^1 1
• Les sténoses plus longues, panurétrales, avec une fibrose importante du corps spongieux ou nécessitant une reconstruction circonférentielle de l'urètre indiquent une prise en charge en deux temps.^1 1
• Les sténoses complexes, récidivantes après de multiples interventions notamment en traitement d'un hypospadias, dans un contexte de Lichen scléro-atrophique ou associées à des fistules urétro-cutanées sont également des indications à ces prises en charge en deux temps.^1 1

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

A) La sténose de l'anastomose urétro-vésicale (SAUV) après prostatectomie radicale

• Problème rare, touchant moins de 3 % des patients ayant eu une prostatectomie radicale.^1 1
• La sténose de l’anastomose urétrovésicale après prostatectomie totale est une complication qui peut altérer la qualité de vie.
• Dans la majorité des cas, elle est diagnostiquée, lors des troubles de la vidange vésicale, dans l’année qui suit la prostatectomie.
• Elle a plusieurs facteurs de risque endogènes (liés au patient) et exogènes (liés à l’intervention). Ces derniers peuvent être limités lors de la prostatectomie totale.
• L’urétrotomie à la lame froide est le traitement de première ligne.
• Les patients doivent être informés du risque de récidive, et de la nécessité de recourir à plus d’une intervention pour obtenir un résultat satisfaisant.¹

B) Sténose urétrale chez la femme

• La sténose urétrale de la femme est une pathologie rare, de diagnostic particulièrement difficile, avec un traitement mal codifié.¹
• Il est de plus en plus reconnue que la dilatation urétrale n’est pas un traitement adapté et serait même probablement, la principale cause de sténose urétrale par iatrogénie.
• Les techniques d’urétroplastie par muqueuse buccale ou par lambeau vaginal semblent toutes les deux données des résultats satisfaisants chez les femmes présentant une sténose de l’urètre avec des taux d’incontinence urinaire d’effort de novo limités.¹

THÉRAPIES FUTURES

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