INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Les fièvres typhoïde et paratyphoïde sont des maladies infectieuses causées par des bactéries appartenant au genre Salmonella (aux sérotypes de Salmonella typhi et moins fréquemment Salmonella enterica ou Salmonella paratyphi A, B ou C)qui sont potentiellement mortelles en l’absence de traitement.¹
• Bactériémie avec toxi-infection à point de départ digestif
• Maladie à déclaration obligatoire : 153 cas déclarés en France en 2009 dont ¾ de fièvres typhoïdes et 85% importés. 

http://medecinetropicale.free.fr/cours/salmonellose.pdf

https://www.pasteur.fr/fr/centre-medical/fiches-maladies/salmonellose

https://vaccination-info-service.fr/Les-maladies-et-leurs-vaccins/Fievre-typhoide

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3160429/fr/utilisation-du-vaccin-antityphoidique-vivotif-chez-les-adultes-et-les-enfants-ages-de-5-ans-et-plus

https://antibioclic.com/strategie/156/1647

https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/salmonella-(non-typhoidal)

https://www.anses.fr/fr/content/salmonellose

https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/guide-garderie/chap7-salmonellose.pdf

HISTORIQUE

• Depuis 2003, 100 à 250 cas d’infections à S. Typhi, isolées en France (mais contractées en zone d’endémie), sont répertoriés chaque année au CNR des Salmonella. Ces souches proviennent quasi-exclusivement de cas importés (Afrique, Amérique du Sud et sous-continent Indien). L’incidence annuelle des cas en France est environ de 0,2 pour 100 000 habitants. 
• Elle est en constante diminution depuis le dernier pic épidémique observé en 1949 et est inférieure à 1 cas pour 100 000 habitants depuis la fin des années 1980. L’incidence moyenne des cas déclarés dans les départements d’outre-mer (DOM) est supérieure à celle des cas déclarés en métropole. C’est en Guyane et à Mayotte que la fièvre typhoïde est endémique.
• Les épisodes de cas groupés survenus en 2003 et 2006 à Paris et en 2009 à Tourcoing rappellent cependant que les épidémies autochtones restent possibles et que le diagnostic de fièvre typhoïde doit être évoqué même en l’absence de voyages, et que la déclaration des cas doit être rapide. Ainsi en 2003 et 2006, deux foyers de sept à 10 cas groupés liés à un lieu de restauration, ont été détectés à Paris. La source de la contamination a été identifiée pour les deux épisodes, il s’agissait à chaque fois d’un porteur sain travaillant en cuisine. En janvier 2009, le centre hospitalier de Tourcoing signalait des cas groupés de fièvres typhoïdes chez des participants à un repas associatif. Au total, 18 cas d’infections à S. Typhi ont été identifiés. L’investigation a permis le mettre en évidence un porteur sain parmi les préparateurs des aliments. 
• En octobre 2009, 18 cas groupés d’infections à S. Paratyphi A étaient signalés chez des coureurs cyclistes originaires majoritairement de l’ouest de la France et revenant de courir l’épreuve du Tour du Sénégal. Malgré les investigations, entreprises avec la Cire Ouest (unité régionale de Santé publique France -anciennement Institut de veille sanitaire-), la source alimentaire ou hydrique n’a pu être identifiée.¹

PHYSIOPATHOLOGIE

Il n'existe pas de réservoir zoonotique connu. Une fois ingérée, la S. typhi prolifère dans les macrophages et se propage par voie sanguine jusqu'à la moelle osseuse, le foie et la vésicule biliaire puis est dispersée dans la bile et les fèces. Les porteurs asymptomatiques peuvent transmettre la maladie du fait de la colonisation de la vésicule biliaire.¹

ÉPIDÉMIOLOGIE

Réservoir strictement humain: acquisition féco-orale à partir de sujets malades ou plus souvent porteurs asymptomatiques (dont 25 % sans antécédent de typhoïde)

Source de contamination :  matières fécales de personnes malades ou porteuses saines mais excrétrices épisodiques chroniques.Comme toutes les maladies à transmission oro-fécale, ces fièvres surviennent le plus souvent dans des zones où l’hygiène est précaire, et frappent principalement les pays en développement en Asie, en Afrique ou en Amérique Latine.¹

Transmission :

• directe : mains sales, contact avec des selles infectées ou linge/matériel souillé
• indirecte (le plus souvent) par ingestion d’eau ou d’aliments consommés crus (coquillages, fruits de mer, légumes crus contaminés manipulés par un porteur de bactéries) souillés par des selles de personnes infectées (égouts, épandage, etc.)

Répartition mondiale :

• Endémiques dans les pays en développement à faible niveau d’hygiène (Asie, Afrique, Amérique du Sud). Les données mondiales les plus récentes font état de plus de 20 millions de cas annuels de fièvre typhoïde, et de plus de 200 000 morts.
• Rares et sporadiques en France métropolitaine. En France, quelques centaines de cas importés des zones endémiques sont répertoriés chaque année et 8000 à 10 000 souches sont expertisées chaque année par le centre national de référence (qui existe depuis 1947 à l’institut pasteur à paris).¹

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

Durée d’incubation : La période d’incubation, de durée variable (1 à 3 semaines), est asymptomatique. 

1) Forme classique non compliquée :

Phase d’invasion :

La phase d’invasion est marquée par l’apparition progressive d’un malaise général accompagné de céphalées, d’une fatigue importante, d’insomnie et de troubles digestifs variés (anorexie, constipation, douleurs abdominales). La température s’élève régulièrement et atteint 40°C au sixième ou septième jour,sans accélération du pouls. De tels symptômes, associés à une langue saburrale, à la présence de râles bronchiques et à une augmentation du volume de la rate (splénomégalie) peuvent déjà évoquer la typhoïde et entraîner la mise en œuvre d’examens complémentaires.¹

Phase d’état : Fièvre en plateau à 40 °C avec signes :

neuropsychiques : Des troubles de la conscience apparaissent, d’intensité variable, allant de la somnolence et de la prostration à une obnubilation/délire importante = le tuphos.

digestifs : Diarrhées classiquement “jus de melon” est présente dans la moitié des cas, associée à une sensibilité de l’abdomen lors de la palpation de la fosse iliaque droite. 

Cutanéomuqueux : taches rosées lenticulaires (de 2 à 4 mm de diamètre) non prurigineuses, à la base du thorax et au niveau de l’abdomen. ; plus rarement, ulcérations au niveau des piliers antérieurs du voile du palais (angine de Duguet).¹

2. Autres formes cliniques non compliquées (les plus fréquentes, polymorphes) :

Formes à début brutal

Formes symptomatiques : digestives, respiratoires, neurologiques (céphalée, tuphos), sans diarrhée

Fièvres paratyphoïdes généralement moins sévères que la fièvre typhoïde

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Recherche d’un contage

Éléments d’orientation : Leuconeutropénie, parfois thrombopénie ; hyperleucocytose chez l’enfant ou en cas de perforation digestive

Éléments de confirmation :

Hémocultures positives surtout pendant la première semaine et avant toute antibiothérapie

Coprocultures positives de façon inconstante et tardive

Examens sérologiques : sérologie de Widal et Félix, peu contributive, doit être abandonnée

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Il s'agit d'autres pathogènes viraux, bactériens ou parasites à l'origine de maladies semblables à la typhoïde tel que : le paludisme, la dengue, la leptospirose, la rickettsiose de type typhus, la grippe. ¹

ÉTIOLOGIE

I) Agent Pathogène : Enterobacteriaceae

• genre Salmonella 
• espèce enterica 
• sérotypes typhi et paratyphi A, B (non Java) ou C responsables des fièvres typhoïdes
• Bacilles à Gram négatif à flagelles (antigène H), et membrane externe contenant le lipopolysaccharide ou endotoxine (antigène O).
• S. typhi (3/4 des souches d'importation observées en France) porteur de l'antigène capsulaire «Vi» utilisé pour le vaccin polysaccharidique

II) Résistance aux antibiotiques :

• souches de sensibilité diminuée aux fluoroquinolones résistantes à l’acide nalidixique, isolées en Inde et en Asie du Sud-Est ( > 90 % des souches au Vietnam)

COMPLICATIONS

Formes compliquées (parfois révélatrices, complications endotoxiniques) :

• Digestives : hémorragies occultes ou extérioriséss, perforations avec péritonite franche ou asthénique
• Myocardiques : atteinte latente avec troubles à l'ECG ou patente avec insuffisance cardiaque, voire choc cardiogénique
• Neurologiques : encéphalites rares et de mauvais pronostic
• Localisations viscérales : cholécystite surtout sur vésicule lithiasique, ostéite ou ostéoarthrite surtout chez les drépanocytaires, abcès spléniques.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

1) Antibiothérapie : voie orale chaque fois que possible

Ceftriaxone :

• Souches d'Afrique du Nord et du Moyen Orient ou CMI ciprofloxacine ≥ 0,125 mg/l
• 75 mg/kg/24h IV (sans dépasser 4 g/j)

Fluoroquinolones :

Souches d'Afrique du Nord et du Moyen Orient

Ofloxacine 200 mg/12h PO ou ciprofloxacine 500 mg/12h PO

Azithromycine :

10 mg/kg/24h PO, durée 7 j

Souches d'Asie ou CMI ciprofloxacine ≥ 0,125 mg/l

2) Durée de traitement : 5 à 7 jours; 10 à 14 jours pour les formes compliquées.

3) Traitements associés :

En cas de signes toxiniques majeurs : corticothérapie indiquée (prednisone : 1 mg/kg/24h)

Hémorragies : transfusions

Perforations : chirurgie avec traitement antibiotique élargi actif sur des bactéries d’origine fécale

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

Le pronostic est bon, et les complications se présentent rarement quand les patients sont rapidement traités avec des antibiotiques. Dans les cas non traités, la mortalité peut atteindre 20%.¹

PRÉVENTION

I) Prévention collective :

Déclaration obligatoire

Hygiène des mains

Désinfection linge et chambre après guérison

En restauration collective : éviction des personnels porteurs chroniques de Salmonella Typhi, pendant le temps nécessaire pour l’éradication du portage

II) Prévention individuelle :

A) En pays d’endémie :

Boissons encapsulées

Ne manger que des aliments cuits ou bouillis et des fruits épluchés

B) Vaccination Typhoïde : ¹

1) Type :

Vaccin antibacterien sous unitaire

composé du polyoside capsulaire comportant l’antigène Vi (de virulence) de Salmonella Typhi (souche Ty2) ne comporte pas d'adjuvant (sauf en association avec le vaccin de l'hépatite A)

2) Noms :

Vaccins monovalents : Typhim Vi®/Typherix®

Vaccin combiné avec le vaccin de l'hépatite A : Tyavax®

3) Présentations :

Vaccins monovalents : Chaque dose de vaccin (0,5 ml) contient 25 μg de polyoside

Vaccin combiné : Tyavax® (réservé aux sujets âgés de plus de 16 ans) associe :

25 μg de polyoside capsulaire Vi de Salmonella Typhi (souche Ty 2)

160 unités antigéniques de virus de l’hépatite A, souche GBM (inactivé)

4) Schéma vaccinal :

a) Schéma vaccinal vaccins monovalents typhoïde :

Vaccination à partir de l'âge de 2 ans

Administration par voie sous-cutanée ou intramusculaire à la dose de 0,5 ml

Une dose 15 jours avant le départ - durée de protection : 3 ans

revaccination tous les 3 dans le cadre de l'obligationprofessionnelle

b) Schéma vaccinal vaccin combiné typhoïde + hépatite A : Tyavax® :

Protection initiale : 1 ml IM lente, sujets âgés de plus de 16 ans

Protection long terme (hépatite A) : administration d'une seconde dose (rappel) d'un vaccin hépatite A inactivé. Tyavax® peut être utilisé pour dispenser une ou deux doses de vaccin hépatite A, comme suit :

Chez les sujets ayant reçu une dose de Tyavax® :

Une dose de vaccin hépatite A monovalent doit être administrée dans les 36 mois et de préférence dans les 6 à 12 mois.

Ou, si une protection contre la fièvre typhoïde est toujours requise, une deuxième dose de Tyavax® peut être administrée à condition que 36 mois environ se soient écoulés depuis la première dose.

Chez les sujets ayant reçu une dose de vaccin hépatite A monovalent :

Tyavax® peut être utilisé pour la deuxième dose (rappel) de vaccin hépatite A, si une protection contre la fièvre typhoïde est aussi souhaitée. Il doit être alors administré dans les 36 mois qui suivent le vaccin hépatite A et de préférence dans les 6 à 12 mois.

5) Recommandation :

a) Militaires : La vaccination contre la fièvre typhoïde est une vaccination réglementaire pour les militaires susceptibles d’être désignés à servir outre-mer, en opérations extérieures ou en affectation embarquée.

b) En milieu professionnel :

La vaccination contre la fièvre typhoïde et un rappel tous les trois ans sont obligatoires (Article L. 3111-4 du Code de la santé publique) pour « les personnes qui exercent une activité professionnelle dans un laboratoire d’analyses de biologie médicale »

Cette obligation ne concerne que les personnes exposées au risque de contamination (soit essentiellement celles qui manipulent des selles)

une injection puis revaccination tous les 3 ans

c) voyageur : ¹

Vaccination recommandée pour les voyageurs devant effectuer un séjour prolongé ou dans de mauvaises conditions, dans des pays où l’hygiène est précaire et la maladie endémique, particulièrement dans le sous-continent indien.

Ce vaccin n'assurant qu'une protection de 50 à 65 %, il ne se substitue pas aux mesures de précautions vis-à-vis de l'eau et des aliments, ni au lavage des mains.

6) Contre-indications :

Hypersensibilité à un composant du vaccin, aux substances à l’état de traces (formaldéhyde, néomycine, etc.)

7) effets secondaires :

Légère réaction au site d’injection de type douleur, érythème et/ou induration, survenir dans les quarante-huit heures suivant l’injection chez plus de 10 % des sujets vaccinés

Poussée fébrile modérée possible (1 à 10 %)

Réactions allergiques de type anaphylactique ont très rarement rapportées (< 1 cas sur 10 000 vaccinés)

III) Porteurs chroniques :

1 et 5 % des sujets restent porteurs de S. typhi au-delà de 6 mois

Eradication du portage : cholécystectomie en cas de vésicule lithiasique ; utilisation de fluoroquinolones (ou de TMP-SMX) pendant 4 semaines

SURVEILLANCE

• Suivi température, pouls, TA : toute accélération du pouls doit faire craindre une complication
• Auscultation cardiaque, ECG, observation des selles, examen de l’abdomen
• Contrôle de l’hémogramme
• À la fin du traitement : deux coprocultures à 48 heures d’intervalle

CAS PARTICULIERS

Il ne faut pas confondre typhoïde, véhiculée par la nourriture souillée, et typhus, véhiculé par un arthropode.

Il ne faut pas confondre typhoïde et paratyphoïde provoquée par des sous-espèces différentes de salmonelle et dont les symptômes et les conséquences possibles sont différents.¹

THÉRAPIES FUTURES

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