INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• L’asthme aigu grave ou Exacerbation Sévère d’Asthme (ESA) est une exacerbation inhabituelle susceptible de mettre en jeu le pronostic vital et/ou nécessitant une prise en charge urgente.
• Selon l’OMS en 2002, l'asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle.
• Le terme “crise d’asthme” est communément utilisé par les patients mais ne correspond à aucune entité clinique et ne devrait plus être utilisé. 
• L’ESA est un déséquilibre de la maladie chronique de fond (l’asthme) en réponse à un agent extérieur ou à une mauvaise compliance du traitement. L’exacerbation sévère résulte d’un bronchospasme particulièrement intense, à l’origine d’un syndrome obstructif sévère.
• Il n’existe toutefois pas de définition clinique consensuelle de l’exacerbation sévère.^1 1 Les RFE communes SFMU - SRLF ont choisi de définir l’exacerbation sévère d’asthme (ESA) comme une exacerbation d’asthme susceptible de mettre en jeu le pronostic vital et/ou nécessitant une prise en charge urgente.^1 1

Le mode d’installation de l’ESA peut prendre plusieurs formes :

• Suraiguë : marquée par une asphyxie au cours duquel le décès peut survenir rapidement.
• Aiguë : précédée par des signes cliniques d’alerte durant les heures voire les jours précédents.
• Subaiguë : installation de symptômes de plus en plus rapprochés et ne répondant pas ou mal au traitement de secours, risquant l’épuisement respiratoire.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

ÉPIDÉMIOLOGIE

• L’asthme est une des maladies chroniques les plus fréquentes.
• L’asthme concerne 300 millions de personnes dans le monde, dont 30 millions en Europe.¹

CRITÈRES DE SÉVÉRITÉ

Il faut rechercher dès le premier contact des patients présentant une exacerbation d'asthme les critères de sévérité à l’interrogatoire et à l’examen clinique initial qui sont associés à un sur-risque de mortalité et/ou une admission en réanimation.

A) Chez l'adulte ¹

Dès le premier contact avec le patient (en consultation ou téléphonique), l’interrogatoire et l’examen clinique initial doit rechercher les critères de sévérités suivants (GRADE 1+, ACCORD FORT) :

• Âge > 70 ans.
• Antécédent d’hospitalisation pour exacerbation d’asthme, en particulier en soins intensifs, durant l’année écoulée, ayant, plus ou moins, nécessité le recours à la ventilation mécanique.
• Traitement récent ou en cours par des corticoïdes oraux.
• Consommation importante (≥ 1 flacon de salbutamol par mois) ou croissante de bêta-2 mimétiques. ¹
• Difficulté à parler.
• Fréquence respiratoire > 30 cycles/min.
• Troubles de la conscience.
• État de choc.
• Existence d’arguments en faveur d’une pneumopathie infectieuse.
• Le Débit Expiratoire de Pointe (DEP) réalisé à l’admission, peu étudié, ne serait pas associé à un mauvais pronostic mais sa diminution est liée à la sévérité de la crise d’asthme.^1 1 De plus le DEP permet de suivre l’évolution (aggravation ou amélioration) de l’ESA au cours du traitement initial.

B) Chez l'enfant ^1 1

Il faut probablement rechercher dès le premier contact des enfants présentant une exacerbation d'asthme les critères de sévérité suivants (GRADE 2+, ACCORD FORT) :

• Une polysensibilisation allergique, notamment alimentaire. ¹
• Antécédents d’hospitalisation pour asthme, à fortiori en réanimation.
• Un asthme insuffisamment traité ou mal contrôlé (symptômes fréquents, nocturnes, recours fréquent aux béta-2 mimétiques de courte durée d’action, aux corticoïdes oraux ou aux urgences pédiatriques).
• Une exposition au tabagisme passif.
• Une hypoxémie marquée à la prise en charge initiale (saturation en oxygène < 91% en Air Ambiant).

EXAMEN CLINIQUE

A) Le Débit Expiratoire de Pointe (DEP) 

• Simple et bon marché.
• Assis bien droit ou debout, précédé d’une inspiration profonde, expiration la plus forte possible, en 1 seconde.
• Le test doit être répété 3 fois.
• La valeur la plus élevée est retenue.
• Les valeurs prédites dépendent du sexe, de l’âge, de la taille et de l’origine ethnique du patient.
• Certains sites internet permettent d’estimer le pourcentage selon valeur théorique : http://medicalcul.free.fr/peakflow.html

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A) Chez l'adulte

Devant une ESA, il faut probablement réaliser une radiographie du thorax et des gaz du sang (veineux ou artériels) en cas de doute diagnostique ou en cas de non-réponse au traitement (GRADE 2+, ACCORD FORT). ¹

1) Radiographie thoracique

• Une étude de cohorte n’a pas montré d’intérêt à la réalisation systématique de la radiographie thoracique (RT) chez les patients présentant une ESA.¹ Plusieurs recommandations soulignent cependant l’intérêt de cet examen pour éliminer les diagnostics différentiels.
• L’intérêt diagnostique est majoré chez les patients présentant une dyspnée sifflante et au moins un des critères suivants :
  • Des antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
  • Un antécédent maladie cardiaque ou de chirurgie thoracique
  • Une suspicion de pneumopathie associée
  • Une immunodépression.

2) Gazométrie

• La mesure de la gazométrie artérielle ne devrait être envisagée que pour les ESA ou les exacerbations ne répondant pas au traitement initial.¹
• Une normo ou hypercapnie sont des critères de gravité de l’ESA signant un épuisement respiratoire.
• À noter qu’une mesure de PCO2 de sang veineux, plus facile et moins douloureuse à obtenir, inférieure à 45 mmHg exclut l'hypercapnie.¹

B) Chez l'enfant

Les experts suggèrent que chez l’enfant les examens complémentaires n’améliorent pas la performance diagnostique de l’ESA par rapport à l’examen clinique seul (AVIS D’EXPERT) :

• Il n’existe aucune étude pédiatrique ayant testé l’intérêt de la réalisation d’examens complémentaires pour améliorer la performance du diagnostic de l’asthme aigu grave de l’enfant.
• Une seule étude prospective descriptive monocentrique a évalué l’apport de l’échographie pleuropulmonaire dans l’asthme aigu grave de l’enfant et rapporte que certains signes échographiques pourraient être associés à une évolution défavorable ¹ ; l’association d’une ESA avec des signes d’infiltration pulmonaire interstitielle (lignes B), uni ou bilatérale, d’une consolidation alvéolaire ou un épanchement pleural est corrélée avec une augmentation de la prescription d’antibiothérapie, de la fréquence d’hospitalisation et de sa durée.
• Seule la radiographie de thorax pourrait être réalisée en cas de signe d’orientation anamnestique ou clinique (absence d’antécédent familial d’asthme, fièvre, anomalie auscultatoire localisée).

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Aérosolthérapie

1) bêta 2 mimétiques, de courte durée d’action :

• Il ne faut pas administrer des bêta-2 mimétiques par voie intraveineuse en première intention chez les patients adultes et pédiatriques présentant une ESA (GRADE 1-, ACCORD FORT) : la voie intraveineuse est associée à de nombreux effets secondaires.¹

• Il faut probablement administrer les bêta-2 mimétiques de courte durée d’action en nébulisation continue plutôt qu’en administration discontinue au cours de la première heure chez les patients adultes et pédiatriques présentant une ESA (GRADE 2+, ACCORD FORT) :

  • A doses identiques l’administration continue était associée à une diminution significative des hospitalisations, ainsi qu’à un bénéfice sur les paramètres ventilatoires : volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et DEP. L’effet observé était plus important chez les patients présentant des signes obstructifs significatifs.^1 1

  • Cet effet semble indépendant de la dose administrée puisqu’une étude comparant 7,5 vs 2,5 mg/h en nébulisation continue objectivait une amélioration comparable.¹

  • Il n’était pas observé d’augmentation des effets secondaires ou de mauvaise tolérance avec l’administration continue. ¹

  • Si le patient n’est pas hypoxémique, il n’y a aucun avantage à utiliser l’oxygène plutôt que l’air en tant que gaz vecteur de la nébulisation. De plus, l’absence de réservoir à oxygène au dispositif de nébulisation administre une FiO2 faible.

  • Les experts suggèrent une plus grand simplicité de la voie nébulisée plutôt que le spray car elle ne nécessite pas la coopération du patient. Cependant en l'absence d'équipement permettant la nébulisation continue (déremboursement, domicile ou cabinet) l'utilisation de spray peut être proposée dans l'attente d'une prise en charge spécialisée sans que cette stratégie n'est pu être évaluée.

2) traitement anticholinergique : ^1 1

• Il faut associer un traitement anticholinergique inhalé au traitement par bêta-2 mimétiques chez les patients adultes et pédiatriques présentant une ESA (GRADE 1+, ACCORD FORT) : comparée à l’administration de bêta-2 mimétiques seuls, l’association anticholinergique/bronchodilatateur permettait une augmentation du VEMS et du DEP. Une diminution significative des hospitalisations d’environ 30 % était observée. Il semblerait toutefois que le bénéfice des anticholinergiques soit plus important chez les patients aux DEP les plus bas à l’admission. Leur utilisation est donc moins recommandée chez les patients avec une exacerbation non sévère.

• Les experts suggèrent d’administrer une dose de 0,5 mg de bromure d’ipratropium toutes les 8 heures chez les patients adultes et pédiatriques de plus de 6 ans, une dose de 0,25 mg toutes les 8 heures chez les patients de moins de 6 ans (AVIS D’EXPERTS).

• Le bromure d’ipratropium sera administré la première heure en dose unique : Il n’y a aucun intérêt sur la bronchodilatation de le répéter toutes les heures. Cela peut surtout entraîner des effets indésirables tels que sécheresse buccale, tremblements, nausées, céphalées ou agitation.

B) La corticothérapie :

• Il faut administrer précocement (dans la première heure du début de la prise en charge du patient) une corticothérapie systémique intraveineuse ou per os (PO) (1 mg/kg d’équivalent méthylprednisolone, maximum 80 mg) chez tous les patients adultes présentant une ESA (GRADE 1+, ACCORD FORT).

• Il faut probablement administrer précocement une corticothérapie systémique intraveineuse ou per os (PO) (2 mg/kg d’équivalent méthylprednisolone, maximum 80 mg) chez les enfants présentant une ESA (GRADE 2+, ACCORD FORT).

• Il n’existe pas de preuve de supériorité de la voie intraveineuse sur la voie PO, sauf en cas de contre-indication à celle-ci. ¹

• La voie inhalée n’est, par contre, pas indiquée.¹

C) Traitements adjuvants : sulfate de magnésium

• Par ses propriétés myorelaxantes et bronchodilatatrices, il garde des propriétés physiologique séduisantes.
• Chez l’adulte, il ne faut en administrer de façon systématique. Il reste intéressant d’en administrer chez les patients les plus graves, par voie intraveineuse. Il reste relativement bien toléré et il n’y est pas décrit d’effet secondaire grave du traitement. Posologie : 1 à 2 g en IV sur 20 minutes.
• Chez l’enfant, le sulfate de magnésium intraveineux doit être administré systématiquement, à la posologie de 20mg/kg (GRADE 1+, ACCORD FORT). On y trouve un effet bénéfique sur les paramètres respiratoires, sur la réduction du taux d’hospitalisation et sur la diminution au recours de la ventilation mécanique.

D) Traitements adjuvants : L’antibiothérapie ¹

• Bien que les infections respiratoires restent un facteur causal fréquent d’ESA, elles restent à prédominance virale.
• Il n’y a donc pas lieu de prescrire une antibiothérapie systématiquement.
• L’antibiothérapie devrait probablement être réservée aux cas où une pneumopathie est suspectée sur les habituels critères cliniques, radiologiques et biologiques (GRADE 2-, ACCORD FORT)

E) Thérapeutiques non conventionnelles

• Aminophylline intraveineuse et théophylline : ces traitements ne sont pas utilisés dans l’ESA en raison de leur faible efficacité et de leurs effets secondaires néfastes.
• Mélange hélium-oxygène : il a faible densité et une viscosité élevée, améliorant l’écoulement à travers les résistances bronchiques et optimisant le dépôt bronchiques des bronchodilatateurs. Son utilisation est réservée aux cas d’échecs thérapeutiques.
• Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes : les études mettent une légère évidence dans les crises d’asthme leur impact clinique manque de significativité.
• Les médicaments sédatifs sont interdits dans ce cas précis à cause de leurs effets dépresseurs respiratoires.

F) Prise en charge hospitalière

modalités d’oxygénothérapie et de ventilation

A) Modalités d’administration de l’oxygène chez les patients présentant une ESA

Il faut probablement administrer une oxygénothérapie titrée pour un objectif de saturation pulsée en oxygène (SpO2) de 94 à 98 % chez les patients adultes et pédiatriques présentant une ESA (GRADE 2+, ACCORD FORT) :

• Bien que les patients présentant une ESA soient souvent hypoxémiques ¹, peu d’études ont évalué les modalités d’oxygénothérapie chez ces patients : administration continue à débit fixe au masque facial ou administration titrée pour un objectif de SpO2 entre 94 et 98 %.
• Une seule étude observait un impact délétère de l’oxygénothérapie au masque à haute concentration à débit fixe sur le DEP ¹ 
•  En revanche trois études étaient concordantes sur l’effet de l’oxygénothérapie à haute concentration à débit fixe sur l’augmentation de la PaCO2, comparée à une oxygénothérapie titrée. Ce critère de jugement, seul, ne permet pas de donner un niveau de recommandation élevé en l’absence d’impact clinique mesuré, à l’inverse des données sur les maladies respiratoires obstructives comme la BPCO.
• L’administration d’une fraction inspirée d’oxygène exagérée entraîne l’hyperoxie qui risque d’augmenter la pression artérielle partielle en CO2 par hypoventilation réactionnelle chez l’insuffisant respiratoire chronique.

B) Place de la Ventilation Non Invasive (VNI) :

• Chez l'adulte les experts ne sont pas en mesure de proposer une recommandation pour l’utilisation de la VNI dans l’ESA (AVIS D’EXPERT).¹ La fréquence d’utilisation de la VNI dans le traitement de l’ESA est en progression.^1 1 Son utilisation semble, tout de même, avoir des effets bénéfiques cliniques, surtout chez les patients présentant des troubles de la conscience par hypercapnie, et spirométriques, en améliorant la ventilation alvéolaire, le VEMS et le DEP.^1 1 1 1 
• En pédiatrie, en cas d’échec des traitements conventionnels Il faut probablement considérer l’utilisation de la VNI dans l’ESA (GRADE 2+, ACCORD FAIBLE).^1 1 

C) L’utilisation de l’oxygénothérapie à haut débit nasale (OHD) humidifiée 

• Elle n’a pas été évaluée à ce jour dans cette indication dans la population adulte et pédiatrique

D) Place de l’intubation

1) Indication de l'intubation

• La Ventilation Invasive est nécessaire dans seulement 2% des patients hospitalisés pour une ESA.¹
• Les experts suggèrent de recourir à l’intubation chez un patient asthmatique adulte ou pédiatrique en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit ou en cas de présentation clinique grave d’emblée (troubles de conscience, bradypnée) : Les critères cliniques usuels sont les seuls arguments décisionnels du recours à une intubation. Compte tenu d’une morbimortalité élevée, l’intubation ne sera envisagée qu’en dernier recours, en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit, ou lorsque la présentation clinique est grave d’emblée (troubles de conscience, bradypnée) ¹
•  L’intubation sera réalisée par voie orotrachéale, après recours à une induction à séquence rapide, par un médecin expérimenté (AVIS D’EXPERT) : L’utilisation de la kétamine ou du propofol comme agents hypnotiques principaux lors de l’induction à séquence rapide peut sembler intéressante en raison de leur effet bronchodilatateur théorique.¹ Cependant aucune donnée scientifique satisfaisante ne permet d’établir formellement le bénéfice de leur utilisation dans cette indication. Comme dans les autres indications d’intubation en urgence, il est justifié d’associer un curare d’action rapide lors de l’induction.¹
• Il n’existe pas d’étude pédiatrique sur les indications de l’intubation dans l’ESA, ni sur ses modalités, et les pratiques sont très variables dans ce domaine.¹ Les indications d’intubation doivent être basées sur le jugement clinique et il est probable qu’une hypercapnie ou une hypoxie importante, ou l’apparition de troubles de conscience soient des indications à la ventilation mécanique invasive. De plus, une sonde à ballonnet du plus gros diamètre possible est sans doute à privilégier.

2) Modalités de la ventilation invasive

Les experts suggèrent de prévenir la sur-distension thoracique en réduisant le volume courant, la fréquence respiratoire ainsi que la pression télé-expiratoire positive (PEP) et en augmentant le débit inspiratoire, de façon à limiter la pression de plateau chez les patients adultes et pédiatriques avec une ESA sous ventilation mécanique (AVIS D’EXPERT).

• À la phase initiale de prise en charge d’une ESA, la sur-distension thoracique par la ventilation mécanique a un effet délétère car elle expose au risque de barotraumatisme et induit une hypotension artérielle.¹
• Il convient de minimiser la ventilation minute ¹ en limitant le volume courant à 6-8 mL/kg,^1 1 en conservant une fréquence respiratoire > 14 cycles/min et en augmentant le débit d’insufflation à 60-80 L/min.¹ Ces objectifs sont plus simplement atteints par un mode en volume contrôlé avec débit d’insufflation carré.¹
• La PEP doit être maintenue ≤ 5 cmH2O.¹ Le maintien d’une pression de plateau < 30 cmH2O ¹ est associé à un meilleur pronostic.
• L’ensemble de ces réglages s’accompagne habituellement d’une hypercapnie souvent élevée qu’il convient de tolérer (sauf en cas d’œdème cérébral, de traumatisme crânien ou de masse intracérébrale). Il est alors licite de préférer un humidificateur chauffant à un filtre échangeur de chaleur et d’humidité.
• Il n’existe pas de donnée dans la littérature permettant de recommander un niveau donné de fraction inspirée en oxygène (FiO2), ni un objectif d’oxygénation.
• Il n’existe aucune étude pédiatrique ayant comparé un mode ventilatoire à un autre pour la ventilation mécanique invasive en cas d’ESA.

E) Modalités de la sédation

1) Chez l'adulte

Les experts suggèrent une sédation profonde (Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) -4 à -5) à la phase initiale de la ventilation mécanique invasive ainsi qu’une curarisation chez les patients les plus sévères. Leurs modalités ne sont pas spécifiques à l’ESA. Les experts ne sont pas en mesure de proposer une recommandation concernant le recours à une administration continue de kétamine ou d’agents halogénés (AVIS D’EXPERT) :

• Une sédation profonde (RASS compris entre -4 et -5) est souvent nécessaire à la phase initiale de la ventilation invasive compte tenu de l’activation importante de la commande ventilatoire centrale par la conjonction de l’affection respiratoire elle-même, de la réduction importante du volume courant et de l’hypercapnie. Pour les mêmes raisons, il peut être nécessaire d’y associer une curarisation, continue ou itérative, chez les patients les plus sévères.
• Parmi les agents sédatifs intraveineux disponibles, le propofol présente des propriétés bronchodilatatrices plus marquées que les benzodiazépines.
• Du fait de son effet bronchodilatateur propre, l’administration continue de kétamine (1 à 2 mg/kg/h chez l’adulte) en addition aux sédatifs conventionnels a été évaluée. Des séries de cas ^1 1 en ont rapporté le bénéfice, au prix d’effets indésirables (tachycardie, psychodyslepsie, hypersialorrhée) parfois sévères (infarctus du myocarde).¹
• Toujours du fait de leurs propriétés bronchodilatatrices, le bénéfice d’agents halogénés (isoflurane et plus récemment sévoflurane) est rapporté dans des séries de cas, surtout chez l’enfant.¹ 

2) Chez l'enfant

Il ne faut probablement pas privilégier l’utilisation de kétamine ni de gaz halogéné pour la sédation des enfants avec une ESA sous ventilation mécanique (GRADE 2-, ACCORD FORT)

F) Place à l’utilisation de l’hélium comme gaz vecteur des nébulisations

Il ne faut probablement pas utiliser l’hélium comme gaz vecteur des nébulisations chez les patients adultes et pédiatriques présentant une ESA (GRADE 2-, ACCORD FORT) :

• L’hélium est un gaz inerte mono-atomique dont les applications médicales sont liées à ses propriétés physiques et à l’absence d’effets indésirables. Comparé au mélange air-oxygène, le mélange hélium-oxygène a une plus faible densité et une viscosité plus élevée, à l’origine de l’amélioration de la transition d'un écoulement turbulent à un écoulement laminaire, réduisant ainsi la composante densité-dépendante des résistances bronchiques.
• Dans l’ESA, le mélange hélium-oxygène optimise le dépôt bronchique des bronchodilatateurs. La littérature identifie 11 essais prospectifs randomisés chez l’adulte ^{1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1} et une méta- analyse ¹ évaluant la nébulisation de bêta-2 mimétiques (albutérol le plus souvent) par un gaz vecteur constitué du mélange hélium-oxygène comparativement au mélange standard air enrichi en O2, chez des patients en ESA. Ces études très hétérogènes et la faible taille des échantillons ne permettent pas de conclure.

G) modalités de nébulisation dans l'ESA

1) Chez l'adulte

Chez les patients en ventilation spontanée présentant une ESA, les experts suggèrent que les aérosols de salbutamol soient administrés à l’aide d’un nébuliseur. Chez les patients sous assistance ventilatoire présentant une ESA, les experts ne sont pas en mesure de recommander une modalité particulière d’administration des aérosols (AVIS D’EXPERT) :

• Une méta analyse concluait à l’efficacité équivalente des nébuliseurs et aérosols-doseurs couplés à une chambre d’inhalation.¹ Cependant, chez les patients présentant une ESA en ventilation spontanée, les experts suggèrent l’utilisation préférentielle des nébuliseurs compte tenu de leur plus grande simplicité d’utilisation et puisqu'ils ne nécessitent pas de coopération du patient.¹
• La nébulisation à l’oxygène est préférable chez le patient hypoxémique, néanmoins les FiO2 que l’on peut espérer atteindre sont faibles compte tenu de l’absence de réservoir d’oxygène couplé aux masques d’aérosol.¹

2) Chez l'enfant

Les experts suggèrent d’apporter un débit d’air ou d’oxygène suffisant pour assurer la nébulisation des traitements inhalés en ventilation spontanée chez les enfants avec une ESA. Les experts suggèrent de poursuivre la nébulisation en utilisant des systèmes spécifiques chez les enfants sous ventilation mécanique pour une ESA (AVIS D’EXPERT).

H) Place de l’extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) 

En l’absence de données probantes chez les patients adultes et pédiatriques présentant une ESA, les experts suggèrent de discuter avec un centre expert l’utilisation de techniques extracorporelles — ECMO veinoveineuse ou extracorporeal CO2 removal (ECCO2R) — en cas d’acidose respiratoire et/ou d’hypoxémie sévères réfractaires au traitement médical et à une ventilation mécanique bien conduite (AVIS D’EXPERT).¹

orientation du patient

A) Chez l'adulte

1) Critères de retour à domicile

Les experts suggèrent que pour les patients présentant une ESA, la décision de retour à domicile repose sur une évaluation prenant en compte (AVIS D’EXPERT) :  

• les caractéristiques du patient,
• la fréquence des exacerbations,
• la sévérité du tableau clinique initial,
• la réponse au traitement, dont l’évolution du DEP,
• et la capacité de gestion du patient au domicile (en incluant le médecin traitant dans la boucle)

Après quelques heures de traitement aux urgences ou au cabinet, en cas d’amélioration des symptômes, un retour à domicile peut être envisagé. Après une heure de nébulisation continue de bêta 2 mimétiques à courte durée d’action :

• une amélioration des symptômes sans aérosol, 
• une amélioration du DEP atteignant 60 à 80% de la valeur maximale théorique du patient, 
• une SpO2 > 94% en Air Ambiant 
• et un environnement favorable à domicile permettent le retour à domicile.

1. Des mesures spécifiques et un plan d’action personnalisé sont nécessaires.
2. L’éducation thérapeutique permet une réduction du taux d’hospitalisation après passage dans un Service d’Accueil des Urgences.
3. Il est nécessaire d’identifier et d’éradiquer les facteurs de risques : tabagisme actif et passif, allergènes (environnementaux, alimentaires ou médicamenteux), obésité, sociologique, psychiatrique…

2) Modalités de retour à domicile depuis les urgences permettant de réduire le risque d'événement indésirable grave :

• Les experts suggèrent que l’ordonnance de sortie des patients pris en charge pour une ESA comporte a minima la prescription d’un bêta-2 mimétique de courte durée d’action, une corticothérapie PO pour une durée courte et une corticothérapie inhalée si elle n’était pas prescrite auparavant (AVIS D’EXPERT)
• L’ordonnance de sortie doit comporter une corticothérapie orale d’au moins 5 à 7 jours chez l’adulte (1 mg/kg/j avec une dose max de 50mg/j) et de 3 à 5 jours chez l’enfant (1-2mg/kg/j avec une dose max de 40mg/j), une corticothérapie inhalée pendant 2 à 4 semaines, et des bêta 2 mimétiques à courte durée d’action.

3) Critères conduisant à une hospitalisation en réanimation à partir d’une structure d’urgence 

• Les experts suggèrent que l’admission en réanimation des patients adultes et pédiatriques présentant une ESA soit discutée précocement, au cas par cas, du fait de l’absence de critères spécifiques (AVIS D’EXPERT).

• Aucune étude randomisée, ni d’étude cas-contrôle de grande ampleur, ne permet de valider de façon indiscutable les critères justifiant d’une admission en réanimation chez les patients présentant une ESA.

• Cependant, des études épidémiologiques ont permis d’identifier des éléments corrélés à une hospitalisation en réanimation.^1 1 1 1 Les éléments d’ordre épidémiologiques corrélés à une hospitalisation en réanimation étaient : un milieu social défavorisé, une maladie psychiatrique, une toxicomanie (héroïne, cocaïne), une mauvaise perception de la dyspnée, un antécédent d’hospitalisation en réanimation pour ESA, un antécédent d’intubation pour ESA, une utilisation répétée de bêta-2 mimétiques de courte durée d’action, une utilisation régulière de corticostéroïdes par voie générale. Les éléments d’ordre clinique corrélés à une hospitalisation en réanimation étaient : des signes cliniques de détresse respiratoire, un DEP < 200 L/min, une amélioration du DEP < 10 % après traitement, des signes de cœur pulmonaire aigu, une mauvaise tolérance hémodynamique, une hypercapnie (PaCO2 ≥ 45 mmHg) avec ou sans acidémie, une acidose métabolique ou mixte, une anomalie de la RT (barotraumatisme ou pneumopathie).

B) Chez l'enfant

1) Critères de retour à domicile

• Les experts ne sont pas en mesure d’établir des recommandations pédiatriques quant à la décision de retour à domicile des enfants admis pour ESA (AVIS D’EXPERT) : Il n’existe aucune donnée pédiatrique sur le sujet.

2) Modalités de retour à domicile depuis les urgences permettant de réduire le risque d'événement indésirable grave :

• Les experts ne sont pas en mesure d’établir des recommandations pédiatriques quant aux modalités de retour à domicile des enfants admis pour ESA.

3) Critères conduisant à une hospitalisation en réanimation à partir d’une structure d’urgence 

• Les experts suggèrent que l’admission en réanimation des patients adultes et pédiatriques présentant une ESA soit discutée précocement, au cas par cas, du fait de l’absence de critères spécifiques (AVIS D’EXPERT).¹
• Il n’existe pas de bibliographie pédiatrique disponible sur les critères nécessitant l’hospitalisation en unité de surveillance continue ou réanimation pédiatrique. L’âge < 8ans, les antécédents d’hospitalisation en réanimation pour asthme, les troubles de conscience et la gravité initiale documentée par un score clinique peuvent faire discuter l’hospitalisation en réanimation ou unité de surveillance continue.^1 1

SURVEILLANCE/prévention

Le plan d’action personnalisé doit permettre au patient de reconnaître et de prévenir de façon appropriée une exacerbation sévère d’asthme :

• Il donne les signes cliniques à surveiller.
• Il explique les instructions spécifiques sur l’adaptation du traitement d’inhalation.
• Il cadre l’utilisation d’une corticothérapie par voie orale si nécessaire.
• Il précise quand et comment accéder à une aide médicale.
• Il se base essentiellement surl’évaluation du DEP.

CAS PARTICULIERS

A) Spécificités de la femme enceinte

• Il faut probablement traiter les femmes enceintes présentant une ESA de la même manière que la population générale, en renforçant leur traitement de fond lors du passage aux urgences si nécessaire (GRADE 2+, ACCORD FORT) 
• Il n’existe aucune étude sur la prise en charge particulière de l’ESA chez la femme enceinte. Les études observaient une moindre utilisation des thérapeutiques adaptées chez les femmes enceintes présentant une exacerbation d’asthme aux urgences.¹
• Au cours de la grossesse, l’ESA est fréquente et associée à une augmentation du risque de complications maternelles (pré-éclampsie, hémorragie du pré- et du post-partum, rupture prématurée des membranes, décollement placentaire et placenta prævia), fœtales et néonatales (retard de croissance, hypotrophie, prématurité).^1 1 1
• Au cours de l’ESA, le bénéfice des thérapeutiques est largement supérieur au très faible risque malformatif.

Résumé