INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Elle se classe dans les troubles somatoformes, les troubles fonctionnels ou selon le DSM-V dans les « symptômes médicalement inexpliqués ».
• Elle s’associe dans de nombreux cas à des céphalées, des troubles fonctionnels intestinaux ou à des troubles anxiodépressifs.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

Le mécanisme physiopathologique probable repose sur un dysfonctionnement du système nerveux central de causes multiples. D’autres pistes (hormonales et génétiques) restent encore à explorer.

A) L’hypothèse du dysfonctionnement central

• Les patients fibromyalgiques sont plus sensibles que les autres aux pressions et aux stimuli douloureux et/ou désagréables (chaleur, sons violents, etc…)
• Cette hypersensibilité globale illustre le dysfonctionnement de la modulation centrale de la douleur avec une sommation temporelle des stimuli douloureux et une moins bonne performance des contrôles des nocicepteurs.
• L’acide gamma-aminobutyrique (GABA), le glutamate, la substance P et le Nerve Growth Factor (NGF) ont été retrouvés à des taux élevés dans le liquide cérébro-spinal de patients fibromyalgiques mais ils ne sont pas spécifiques.
• Par ailleurs, des anomalies fonctionnelles centrales ont été observées par des chercheurs avec des IRM fonctionnelles, traduisant la variation de l’intégration de la douleur et l’importance de la douleur spontanée.
• Enfin, certains auteurs ont montré une diminution du volume et de la densité de la substance grise cérébrale chez les patients souffrant de douleurs chroniques (involution âge dépendante).

B) L’hypothèse du dysfonctionnement hormonal

• L’axe hypothalamo-hypophysaire (anomalies de réponses aux stresseurs pouvant être liés au métabolisme cortisolé) et le système nerveux autonome (diminution de la réponse du système sympathique au stress) ont été évoqués.
• La carence en vitamine D qui expose aux douleurs rhumatologiques, une diminution de la ferritinémie, du taux circulant de Zinc et de Magnésium, une diminution de la réponse aux cytokines anti-inflammatoires, une activation des mitochondries dans les cellules mononuclées pourraient, d’après certains auteurs, rendre compte du rôle du stress oxydatif dans la physiopathologie de la fibromyalgie.

C) L’hypothèse d’une prédisposition génétique

• Le risque de souffrir de fibromyalgie est 8 fois plus important lorsqu’un parent au premier degré en souffre déjà, comparativement à un groupe de patients souffrant de PR.
• Le polymorphisme de certains gênes (les gênes des catécholamines, les gênes codant pour les récepteurs aux opioïdes, le gêne du canal potassique KCNS notamment) est évoqué comme un élément favorisant les douleurs fibromyalgiques.
• Les dernières études rapportent une anomalie du télomère des leucocytes (marqueur de vieillissement biologique) comme pouvant être fréquemment associé aux douleurs chroniques et donc à la fibromyalgie

D) L’hypothèse d’une origine psychologique et cognitive

• Les troubles anxieux et dépressifs sont plus considérés comme des comorbidités. Les troubles anxieux seraient présents chez 3 patients sur 4 avant l’apparition des douleurs et la douleur chez un patient sur 3. De plus, il est logique de penser que des réponses émotionnelles négatives favorisent une mauvaise réaction à la douleur.
• Le catastrophisme (ruminations, désespoir, impuissance et focalisation exclusive du patient sur les aspects négatifs de l’expérience douloureuse) est fréquemment retrouvé dans la population de patients souffrant de fibromyalgie.
• L’évitement et l’ergomanie (excès d’activités et d’exposition aux stimuli douloureux) sont aussi habituels, voir sont des facteurs pré-morbides.

ÉPIDÉMIOLOGIE

• La prévalence serait de 1.6% en France 
• Elle toucherait 7 à 10 fois plus les femmes que les hommes.

FACTEURS DE RISQUES

Les facteurs de risque identifiés sont :

• Sexe féminin (7 fois plus de femmes)
• Prédisposition familiale
• Syndrome douloureux périphériques (PR, arthrose, SPA, etc…)
• Infections prolongées (Lyme, VHC, etc…)
• Stress post-traumatique et traumatismes physiques
• Stress
• Violences sexuelles

EXAMEN CLINIQUE

• Le dépistage clinique peut être fait facilement grâce au questionnaire FiRST, devant des douleurs chroniques évoluant depuis plus de 3 mois.
• Le diagnostique est avant tout clinique.

Les plaintes cliniques sont nombreuses et peu spécifiques :

• Douleurs constantes diffuses, évoluant depuis plus de 3 mois, avec dérouillage matinal, ressenties parfois de manière intermittente;
• Asthénie, troubles du sommeil, dérouillage matinal, troubles fonctionnels digestifs sont fréquemment associés au tableau clinique; 
• Syndrome de Raynaud, acouphènes et troubles génito-sphinctériens sont plus rarement présents.

Les formes cliniques sont variées et changent parfois entre les patients. Il ne semble pas exister de forme typique, probablement par méconnaissance des mécanismes physiopathologiques et à cause des réponses variées aux différents traitements. L’examen clinique est NORMAL +++ mais il peut être altéré par des allodynies.

A) Evaluation de la fibromyalgie

• Elle repose sur les échelles de douleur : EVA, échelle verbale simple, échelle numérique.
• Les Patients Reported Outcomes (PRO), ou plaintes rapportées par les patients, peuvent être améliorées plus facilement que les douleurs. Il paraît donc primordial de bien les évaluer.
• Le questionnaire d’impact de la fibromyalgie (FIQ) sert à une évaluation spécifique et plus globale des symptômes, de la fonction et de la qualité de vie.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Aucune imagerie n’est nécessaire dans le diagnostic.
• Un bilan biologique de première intention se discute pour éliminer les diagnostics différentiels et écarter les causes inflammatoires : NFS, plaq, CRP, dosage de la vitamine D, hormones thyroïdiennes +/- phosphorémie.

PATHOLOGIES ASSOCIÉES

• Les pathologies rhumatismales (PR, Lupus, Goujerot-Sjögren, spondylarthrite ankylosante, arthrose) peuvent y être associées et imposent de faire la part entre les douleurs liées à la fibromyalgie et celle liées aux pathologie rhumatismales.
• Les troubles anxieux, les troubles bipolaires, la dépression et l’abus de substances sont fréquemment associée à la fibromyalgie ( entre 12 et 86% des patients selon les études et les troubles.)
• Un stress post-traumatique est identifié chez plus de la moitié des patients fibromyalgiques.
• Le diagnostic des troubles psychiatriques associés est indispensable à la prise en charge globale et efficace de ces patients

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

• Une prise en charge globale (psychologique, médicamenteuse et non médicamenteuse) est indispensable.
• Il faut insister sur le caractère pathologique de la souffrance, reconnaître « le mal » et lui donner son nom sans pour autant lui trouver une organicité et impliquer le patient dans la prise en charge.
• L’objectif de guérison totale ne doit pas être recherché mais la pathologie doit plus s’inscrire dans « une histoire » de la vie.
• L’entretien initial est capital. Une analyse des croyances, des peurs et des comportements du patient est nécessaire. 
• Le patient doit participer à la prise en charge afin d’améliorer l’observance et l’effet thérapeutique. Les patients fibromyalgiques ont souvent vocation à effectuer un « nomadisme médical » et donc à subir une sorte d’impuissance apprise par les différents échecs précédents. Il faut donc leurs expliquer que la solution ne viendra pas que de l’extérieur mais qu’ils devront l’apporter eux aussi en modifiant certains comportements (évitement…).
• L’objectif de soulagement total de la douleur doit être effacé du projet thérapeutique car il sera irréalisable. En revanche, une adaptation du patient pour faire face aux douleurs et apprendre à gérer son trouble pour retrouver une bonne fonction sont des objectifs atteignables et réalistes. Pour cela, un accompagnement long et fiable est indispensable. Des entretiens motivationnels basés sur l’empathie et l’écoute active peuvent donc s’avérer très utiles afin d’aider le patient à s’accepter et à (re)définir ses objectifs de vie.

A) Synthèse des recommandations de l’EULAR pour la prise en charge de la fibromyalgie :

• Il est important de noter que les seules recommandations de grade A dans la prise en charge médicamenteuse de la fibromyalgie concernent l’effet du tramadol, des antidépresseurs et de la pregabaline.
• De même, les cures thermales, les exercices physiques et les approches psychologiques de relaxation et de réhabilitation ont un effet mesuré mais prouvé.

1) Traitements médicamenteux

• Les antalgiques classiques (paracétamol et AINS) sont peu efficaces en dehors du tramadol. Les morphiniques ne sont pas recommandés.
• Les traitements psychotropes (anti-dépresseurs tricycliques) ont montré leur efficacité dans cette indication sur les troubles du sommeil, la fatigue, la douleur, la qualité de vie et les signes dépressifs. Pour autant, aucune étude n’a comparé les anti-dépresseurs entre eux et donc il est aujourd’hui impossible de privilégier telle ou telle molécule.
• Les traitements anti-épileptiques (prégabaline et gabapentine) ont été évalués aux posologies de 150 à 450mg et 1200 à 2400 mg par jour. Une méta-analyse publiée en 2009 rapporte une efficacité de la prégabaline et de la gabapentine sur les paramètres habituels et les comorbidités de la fibromyalgie.

2) Traitements non médicamenteux

• Les thérapies cognitivo-comportementales (surtout le « coping » : capacité à s’adapter +++) ont un effet réel mais modeste sur la douleur, surtout sur le long-terme, ce que confirme de nombreuses méta-analyses. Leurs effets sur le sommeil, la dépression, le statut fonctionnel et le catastrophisme ont aussi été montrés.
• La relaxation et la méditation peuvent favoriser une meilleure flexibilité des patients aux traitement et ainsi faciliter une meilleure réponse aux différentes variables de fibromyalgie.
• L’exercice physique enfin (aérobie+++), avec notamment les exercices en milieu aquatique, les bains chauds (cures thermales, 1 cure thermale/an pour une maladie reconnue par la Sécurité Sociale pouvant être remboursée) avec ou sans exercices sont recommandés.
• Les thérapies complémentaires (acupuncture, balnéothérapie, thermothérapie, magnétisme, nutrition…) ont montré des résultats divergents, principalement par manque de méthodologie dans les différentes études y ayant attrait.
• La stimulation magnétique transcrânienne répétée du cortex moteur semble avoir un effet bénéfique significatif à court et moyen terme sur la douleur et la fonction avec amélioration de la qualité de vie, mais pas sur les signes dépressifs et anxieux.
• Les programmes de self-management mettent le patient en situation d’acteur et de réussite en associant des exercices physiques, de la relaxation, de l’éducation et des approches cognitives et comportementales. 
• La psychoéducation change la relation médecin-malade en la rendant beaucoup plus coopérative et en plaçant le patient au centre du dispositif en le faisant travailler sur ses propres objectifs.

B) Recommandations EULAR (Ligue Européenne contre les rhumatismes)

• L'exercice physique est la seule recommandation classée comme “forte” de l'EULAR.
• Selon les experts de l'EULAR, la seule modalité thérapeutique qui peut être “fortement” recommandée en première intention dans la prise en charge de la fibromyalgie est l'exercice physique. En effet, celui-ci est reconnu comme efficace contre la douleur et le handicap fonctionnel.
• L'exercice physique améliore aussi le bien-être. Il s'agit d'une thérapie non médicamenteuse peu coûteuse et avec une absence d'effets indésirables, s'il est bien pratiqué.
• La loi de modernisation de notre système de santé (décret du 31/12/2016) introduit la possibilité, pour les médecins généralistes, de prescrire une activité physique aux personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD). La prescription de l’activité physique sera faite sur un formulaire spécifique et s’adaptera à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical des patients en ALD.
• Les données présentées dans les études ne permettent par contre pas de distinguer les bénéfices de l'exercice aérobie de ceux liés à une amélioration de la force musculaire.
• Cette recommandation d'exercice physique adapté était déjà mentionnée dans le rapport d'orientation de la HAS sur la fibromyalgie publié en 2010 et dans sa fiche Actualités & Pratique publiée en 2011.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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