INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

Origine bactérienne : Treponema pallidum.

A) Classification simplifiée ¹

Syphilis précoce définie par une évolution < 1 an (J.0 étant par définition le premier jour du chancre ; cette chronologie fait abstraction de l’incubation trop aléatoire, variable, classiquement longue (3 semaines) mais souvent impossible à préciser).). La syphilis précoce est la période de la syphilis la plus riche en tréponèmes (risque maximal de contagion). Elle regroupe :

• syphilis primaire : définie par la présence du chancre syphilitique
• syphilis secondaire : définie par les manifestations cliniques essentiellement cutanéo-muqueuses de la bactériémie syphilitique. La grande majorité des manifestations secondaires survient dans l’année qui suit le chancre.
• syphilis latente précoce (ou sérologique précoce) : Affirmer qu’une syphilis sérologique est précoce, est difficile (notion de chancre ou d’éruption secondaire récents, antériorité sérologique récente, contage récent …).

Syphilis tardive (évolution > 1 an) regroupe :

• syphilis tertiaire : manifestations viscérales
• syphilis latente tardive (ou sérologique tardive) : absence de manifestation clinique

L’intérêt de cette classification simplifiée est majeur : au cours de cette période, même si l’infection est disséminée (avec présence de tréponèmes dans le LCR dès la phase primaire), une atteinte neurologique parenchymateuse (profonde) est exceptionnelle. Il n’est donc pas utile de pratiquer une ponction lombaire et un traitement simple par une seule injection de benzathine pénicilline G IM suffit dans la très grande majorité des cas.

HISTORIQUE

• Appelée vulgairement vérole ou « mal de Naples », la syphilis est une infection sexuellement transmissible aux origines très anciennes et ayant frappé de nombreuses personnalités historiques, en particulier au XIXe siècle.
• Les origines de la syphilis sont très anciennes, probablement même antérieures aux premières expéditions en Amérique du Sud auxquelles elles ont traditionnellement été imputées. Ayant frappé de nombreux et illustres personnages au cours de l'Histoire (François 1er, Maupassant, Baudelaire, Nietzsche), elle a connu son pic de fréquence au XIXe siècle, pour pratiquement disparaître au XXe siècle.¹

PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

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FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

La majorité des formes actuellement observées en France sont des syphilis symptomatiques primaire (chancre) ou secondaires ou des formes asymptomatiques (syphilis latente)

A) Syphilis primaire

1) Le chancre syphilitique est constant (sauf dans la syphilis congénitale et les exceptionnelles syphilis transfusionnelles). 

Il s'agit d'une ULCÉRATION :

• superficielle
• bien limitée
• indolore
• à surface propre sur une base indurée
• unique dans 2/3 des cas
• muqueux : Chez l'homme, le chancre siège sur le gland ou le sillon balano-préputial,

Le diagnostic peut cependant être difficile :

• En cas de chancre profond (cervico-vaginal, rectal, pharyngé)
• En cas chancre extragénital (buccal)
• En cas d’ulcération atypique. En fait, tous les aspects cliniques sont possibles, les chancres atypiques étant favorisés par les surinfections et les retards à la consultation. D’où la règle devant une ulcération génitale de toujours penser à la syphilis et de la rechercher.

2) Adénopathie satellite

• non inflammatoire qui accompagne le chancre 
• ne fistulise pas
• peut être profonde (chancre cervical et rectal). 

B) Syphilis secondaire :

• Elle succède à une syphilis primaire non traitée. 
• Elle est inconstante (environ 1/3 des patients infectés développeront une syphilis secondaire). 
• Elle survient dans les six semaines après le chancre (roséole) et toujours dans l’année qui suit le chancre (syphilides papuleuses).
• Lorsque le chancre persiste au moment de l’éruption secondaire, on parle de syphilis primo-secondaire. En principe, cependant, le chancre a déjà guéri spontanément (en deux à six semaines) sans laisser de cicatrice (sauf s’il était très creusant).
• La syphilis secondaire est plus fréquente chez les femmes et les homosexuels, chez lesquels le chancre primaire est le moins extériorisé.

La syphilis secondaire a principalement un tropisme cutané :

• Première floraison : roséole évoquant une virose ou une toxidermie,
• Deuxième floraison : syphilides cutanées papulo-squameuses (très riche polymorphisme : la grande simulatrice)évoquant une acné, une dermatite séborrhéique, une varicelle, une leucémie aiguë, un lichen, un psoriasis, un parapsoriasis en gouttes … Les lésions sont rarement prurigineuses, prédominant sur le tronc et le visage. L’atteinte palmo-plantaire est évocatrice mais non spécifique. Toutes les lésions élémentaires de la dermatologie sont possibles sauf vésicules et bulles (mis à part chez le nouveau-né). Les lésions cutanées ne sont contagieuses et accessibles à un examen au fond noir que si elles sont excoriées, érosives, ulcérées.
• Une atteinte muqueuse est fréquente (plaques muqueuses contagieuses génito-anales et buccales) voire une alopécie.

Les autres manifestations sont contingentes : fébricule, polyadénopathies, arthrites, ostéite, hépatite, glomérulonéphrite uvéite, méningite (et atteinte des paires crâniennes) constituant autant de diagnostics différentiels trompeurs. Les atteintes ophtalmologiques et neurologiques peuvent engager le pronostic fonctionnel (surdité, troubles visuels).

C) Syphilis latente précoce

• C’est la majorité des patients dont la syphilis remonte à moins d’un an. 
• Seule, une sérologie négative antérieurement (de moins d’un an) permet de l’affirmer.
• Par définition, l’examen clinique est strictement normal. 
• Une augmentation des titres des sérologies non tréponémiques (VDRL ou RPR) (x4) dans l’année précédente, la notion d’une ulcération génitale récente, une cicatrice de chancre, une anamnèse évocatrice de manifestations secondaires récentes sont des éléments présomptifs avec la notion d’un (ou une) partenaire infecté(e).
• Cette situation est rencontrée lorsqu’une sérologie syphilitique est pratiquée en cas de facteur de risque ou de manière systématique. 
• La syphilis latente précoce succède à la syphilis primaire. 
• Elle peut être ou non entrecoupée de manifestations secondaires.¹

1. Syphilis tertiaire : apparaît jusqu'à 30 ans après l'infection initiale et ne concerne que les sujets non ou insuffisamment traités; manifestations viscérales de la syphilis tardive (gommes, syphilis cardiovasculaire, atteinte hépatique, osseuse)
2. Neurosyphilis : peut être présent à tous les stades de la maladie. Rechercher une atteinte neurologique associée (méningite, atteinte des paires craniennes, forme oculaire) qui doit faire pratiquer une PL
3. Ophtalmosyphilis : plus fréquent que la neurosyphilis. Polymorphisme clinique. Bilan ophtalmo systématique si troubles visuels et conduite à risque.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

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DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

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ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

A) Le dépistage de la syphilis acquise :

Proposer le dépistage de la syphilis :

• Aux hommes ayant des rapports sexuels non protégés avec des hommes, fellation
• comprise,
• Aux travailleurs du sexe ayant des rapports non protégés (fellation comprise),
• Aux personnes ayant des rapports non protégés (fellation comprise) avec des
• travailleurs du sexe,
• Lors du diagnostic ou en cas d’antécédent de gonococcie, de lymphogranulomatose
• vénérienne et d’infection à VIH,
• Aux personnes ayant des rapports non protégés (fellation comprise) avec plusieurs
• partenaires par an,
• Aux migrants en provenance de pays d’endémie (Afrique, Asie, Europe de l’Est,
• Amérique du Sud),
• Lors d’une incarcération,
• Après un viol.

Adapter le rythme de répétition du dépistage selon les situations à risque (du dépistage unique en cas de prise de risque ponctuelle au dépistage régulier, au minimum une fois par an, en cas de prise de risque récurrente).

B) Le dépistage de la syphilis congénitale :

• Proposer le dépistage au cours de la grossesse :
  • Lors du 1er examen prénatal (au mieux lors du 1er trimestre de la grossesse) chez toutes les femmes (test obligatoire),
  • Au 3ème trimestre, si la femme ou son conjoint ont eu des rapports sexuels non protégés avec un nouveau partenaire après le premier dépistage, au mieux avant la 28ème semaine de grossesse,
  • Avant ou après l’accouchement en l’absence de sérologie au cours de la grossesse.
• Vérifier la présence d’une sérologie syphilitique dans le dossier obstétrical avant que toute femme ne quitte la maternité.
• Proposer le dépistage de la syphilis aux femmes ayant des antécédents d’avortement spontané ou d’enfants mort-nés.¹

SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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