INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Les mouvements de la clavicule sont complexes elle participe à tous les mouvements de l’épaule. 
• L'épaule = articulation suspendue : “ce n'est pas la clavicule qui monte mais l'épaule qui tombe”.

La clavicule reste solidement attachée à la scapula par 3 systèmes :

• Stabilité antéro-postérieure : renforcement capsulaire et ligament acromio-claviculaire.
• Stabilité cranio-caudale : Au processus coracoïde par l'intermédiaire des ligaments trapézoide et conoïde = ligaments coraco-claviculaires (orientation sagittale)
• La chape musculaire delto-trapézienne contribue également à la stabilité acromio-claviculaire.

PHYSIOPATHOLOGIE

Traumatisme direct par chute sur le moignon de l’epaule (vélo. judo, rugby...). La séquence lésionnelle est fonction de l'intensité du traumatisme :

• Rupture de l’appareil capsulo-ligamentaire et acromio-claviculaire mobilité en TOUCHE DE PIANO de la clavicule
• Rupture des ligaments coraco-claviculaires leur orientation sagittale explique la mobilité en TIROIR ANTERO-POSTERIEUR de la clavicule lorsqu'ils sont rompus.
• Rupture de la chape musculaire delto-trapézienne.

CLASSIFICATION

A) Stade I :

• Correspond à une entorse acromio-claviculaire sans rupture ligamentaire
• Simple distension de l'appareil capsulo-ligamentaire acrormio-claviculaire.
• Intégrité des ligaments coraco-claviculaires.
• Le diagnostic est porté sur la douleur à la palpation de l'interligne acromio-claviculaire. Il n'y a pas de déformation évidente.
• Radiographie normale

B) Stade II

• Subluxation acromio-claviculaire
• Rupture des ligaments acromio-claviculaires
• Distension sans rupture des ligaments coraco-claviculaires.
• La partie externe de la clavicule est mobile dans un plan verticale : touche de piano.
• Tiroir antérograde-postérieur faible.
• La radiographie retrouve un décalage articulaire < 50% (distance coraco-claviculaire)

C) Stade III :

• Perte de contact totale et permanent des surfaces articulaires.
• Rupture des ligaments acromio-claviculaires
• Rupture des ligaments coraco-claviculaires.
• Intégrité de la chape musculaire delto-trapézienne.
• La partie externe de la clavicule est saillante sous la peau et est mobile dans un plan verticale : touche de piano.
• On retrouve souvent une laxité de la clavicule qui est mobile dans un plan antéro-postérieur (tiroir antéro-postérieur).
• La radiographie retrouve un décalage articulaire > 50% (distance coraco-claviculaire).¹

D) Stade IV, V et VI :

Luxation acromio-claviculaire avec rupture de la chape musculaire delto-trapézienne par la clavicule. Le stade est fonction de la position de la clavicule :

• Stade IV : Clavicule dans le muscle sus-épineux ou trapèze
• Stade V : Dislocation avec saillie externe sous la peau
• Stade VI : Déplacement inférieur.

HISTORIQUE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

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FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

A) Interrogatoire 

• Terrain adulte jeune (20-30 ans) de sexe masculin et sportif
• Anamnèse : notion de traumatisme, mécanisme lésionnel évocateur (traumatisme indirect par chute sur le moignon de l épaule)

B) Examen physique 

• Examen bilatéral et comparatif, patient dévêtu
• Attitude du traumatisé avec impotence fonctionnelle relative du membre supérieur
• L’inspection recherche une classique « marche d’escalier », une érosion cutanée fréquente.
• La palpation recherche une douleur élective au niveau de l’articulation acromio-claviculaire, une tuméfaction ou un bâillement anormal de l’interligne.
• La mobilisation recherche une mobilité verticale en touche de piano (= rupture des stabilisateurs horizontaux) ou une mobilité antéro-postérieure (« tiroir » claviculaire = rupture des stabilisateurs verticaux = GRAVITÉ) → 2 signes à rechercher.

C) Lésions associées 

• Lésion du PLEXUS BRACHIAL : examen neurologique 
• Lésion complexe de la ceinture scapulaire +/- thoracique (traumatisme violent, polytraumatisée) jusqu'au syndrome omo-cleido-thoracique (lésion associée de la scapula et fractures de côtes)

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A) Technique 

Idéalement, un cliché comparatif des 2 épaules permet de préciser le diagnostic.

1) En 1ère intention :

Radiographie standard :

• Epaule de face stricte avec étude du cintre acromio-claviculaire (décalage frontal fracture distale de la clavicule).
• Profil axillaire (recherche déplacement antéro-postérieur).

2) En 2ème intention :

• Clichés de face en défilé claviculaire comparatif avec mesure de la distance coraco-claviculaire.
• Cliché dynamiques de Henet (incidence de la sieste) : radiographie d'épaule de face, bras en abduction à 90°, rotation externe, main derrière la tête. TEST DE REDUCTIBILITE : Cliché qui tend à minorer la déformation (uniquement si les ligaments coraco-claviculaires sont intacts).
• Cliché dynamique en charge (poids de 5 kg au poignet) qui tend a majorer la déformation.
• Scanner en cas de lésions associées.
• En pratique les clichés statiques sont la plupart du temps suffisants pour faire le diagnostic d’un stade 3. En revanche les clichés dynamiques peuvent être utiles en l’absence d’incongruence articulaire.¹

B) Résultats 

• Dans les lésions de stade I, la radiographie est normale. 
• Dans les stades II, on peut constater un discret bâillement articulaire avec une conservation du contact des surfaces articulaires. Il existe parfois un discret déplacement supérieur. 
• Dans les stades III et IV, il existe une perte de contact complète entre les 2 éléments des surfaces articulaires, à la fois en face en haut et de profil en arrière. Elle montre le décalage entre la clavicule et acromion et une augmentation de la distance coraco-claviculaire.¹

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

A) Immédiates 

• Perforation cutanée exceptionnelle.

B) A distance 

• Saillie inesthétique.
• Douleur résiduelle.
• Diminution algique de la force en poussée.
• Arthrose acromion-claviculaire (symptomatique dans 30% des cas).

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Stade 1 et 2 (atteinte isolée des ligaments acromio-claviculaires) : Traitement fonctionnel

• Immobilisation coude au corps 3 semaines.
• Puis rééducation spécifique 
• Reprise sportive après 4 à 6 semaines.
• Pas de strapping : Le “strapping” de la clavicule s’appuit sur la théorie qu’il est possible de réduire la disjonction en tractant la clavicule vers le bas. Cependant ce dernier n’est pas logique puisque ce n’est pas la clavicule qui est ascensionnée mais la tête de l’humérus qui est abaissée. Il n’est pas non plus possible grâce à un simple stripping de soulever le poids de l’ensemble du membre supérieur. De plus, ce traitement présente de nombreux inconvénients: il est agressif pour la peau, il peut entrainer des compressions du creux axillaire, il se détend très rapidement.¹

B) Stade 3

• Traitement fonctionnel ou chirurgical
• La décision de réaliser une intervention résulte de la discussion entre le patient et le chirurgien et dépendra de nombreux facteurs tels l’âge, l’activité professionnelle et/ou sportive...

C) Stade 4 à 6 (atteinte isolée des ligaments acromio-claviculaires) : Traitement chirurgical

1) Délai de prise en charge :

a) Disjonction acromio-claviculaire aigüe :

• Une disjonction acromio-claviculaire récente nécessitant une prise en charge chirurgicale doit être réalisée dans les 15 premiers jours du déplacement pour espérer faire cicatriser les ligaments entre la clavicule et la coracoïde. Car passer ce délai le risque d’échec de la chirurgie est important.

b) Disjonction acromio-claviculaire chronique :

• Passé ce délai de 15 jours après le traumatisme il n’y a plus d’urgence de prise en charge chirurgicale. Les disjonctions acromio-claviculaires aiguës négligées sont souvent responsables d’une gêne chronique. Seront chirurgicales les luxations qui resterons gênantes 4 mois après le traumatisme.¹

2) Les techniques chirurgicales :

a) Disjonction acromio-claviculaire aigüe :

• La plupart des techniques récentes consiste à rétablir le cintre acromio-claviculaire de face et de profil permettant la restitution de la congruence articulaire acromio-claviculaire et de la distance coraco-claviculaire anatomique afin de permettre la cicatrisation des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.
• Actuellement, le traitement des disjonctions acromio-claviculaires aiguës peut être réalisé de façon mini-invasive sous arthroscopie avec des ligaments artificiels.
• Par rapport à la chirurgie classique, le traitement arthroscopique présente de multiples avantages : préservation musculaire, incision cutanée réduite, douleurs postopératoires diminuées, récupération fonctionnelle plus rapide, risque infectieux diminué et ablation du matériel non systématique. De plus, le traitement arthroscopique permet le diagnostic et le traitement concomitants d’éventuelles lésions associées, présentes dans environ 30 % des cas (lésions SLAP, ruptures de coiffe).
• Un implant constitué de fils très résistants et non résorbables maintiendra la clavicule en place le temps que les extrémités des ligament rompus cicatrisent. Cet implant n’a donc qu’un rôle transitoire. Après 3 mois, ce sont les ligaments du patient qui assurent à nouveau la stabilité de la clavicule; l’implant ne nécessite pas d’être retiré ce qui permet d’éviter une nouvelle intervention.¹

b) Disjonction acromio-claviculaire chronique 

• Le traitement chirurgical au stade chronique est moins codifié et donne de moins bons résultats qu’au stade aigu.
• Une simple réduction et stabilisation sera un échec car les ligaments n’ont plus au-delà de 3- 4 semaines de potentiel de cicatrisation.
• Le transfert du ligament coraco-acromial : C’est un ligament tendu entre la coracoïde et l’acromion qui peut être décroché de l’acromion pour être fixé sur la clavicule. C’est une technique utilisée dans les disjonctions acromio claviculaires anciennes ou lorsque la prise en charge est tardive. Ce transfert est souvent protégé par un embrochage temporaire ou par une ligamentoplastie coraco-claviculaire synthétique ou naturelle.¹

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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