INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Champignons filamenteux ubiquitaires et résistants de l’environnement

• Aspergillus fumigatus le plus fréquent (> 80 %), autres espèces rencontrées : A. flavus, A. terreus et A. niger

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Aspergillus est présent dans les débris organiques. 

• Mise en suspension de spores dans les poussières de travaux.

• Contamination par inhalation de spores

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Les espèces du genre Aspergillus sont présentes dans le monde entier et sont largement répandues dans l’environnement.¹

• Elles sont rarement une cause de maladie chez l’humain et se trouvent principalement chez les sujets immunodéprimés.

• Aux États-Unis, le nombre de décès associés à l’aspergillose chez les individus immunodéprimés a augmenté, passant de 0,04 décès pour 100 000 personnes en 1980 à 0,15 décès pour 100 000 personnes en 1997.¹

• Dans ce pays, en 2006, l’aspergillose envahissante affichait une incidence de 12,7 % et un taux de décès de 13 % chez les patients atteints de leucémie aiguë.¹

FACTEURS DE RISQUES

• lésions bronchiques ou pulmonaires préexistantes

• déficits immunitaires (neutropénie profonde et prolongée, corticothérapie), allogreffés de moelle ou de cellules souches périphériques avec réaction du greffon contre l’hôte 

• infection par le VIH à un stade avancé

• déficit congénital de la phagocytose (granulomatose septique chronique)

• Mortalité accrue chez les allogreffés de moelle (≥ 55 %)

EXAMEN CLINIQUE

A) Aspergillome :

• Développement du champignon dans une cavité préexistante (caverne tuberculeuse, néoplasique ou sarcoïdienne) du poumon

• Souvent latent, découverte d'une opacité ronde parfois surmontée d’un croissant gazeux à la radiographie

• Hémoptysie parfois révélatrice qui est un facteur de gravité

• Aspergillus inconstamment présent dans l’expectoration, sérodiagnostic positif, détection de l’antigénémie négative

• Aspergillome du sinus maxillaire : sinusite chronique pseudo-bactérienne ou aspect pseudotumoral (forme invasive). Favorisé par la présence d’amalgame dentaire dans le sinus

• A éradiquer avant toute greffe de moelle ou chimiothérapie

B) Aspergillose invasive :

1) Aspergillose pulmonaire invasive :

• Localisation la plus fréquente

• Pneumopathie extensive, fébrile, de l’immunodéprimé résistante aux antibactériens : fièvre, toux, douleur thoracique et hémoptysie.

2) Formes intermédiaires :

• Sujet peu immunodéprimé, pneumopathies nécrosantes chroniques sans diffusion extra-thoracique, aspergillomes invasifs.

3) Autres localisations :

• Sinusite aspergillaire invasive : Sinusite chez un patient à risque en particulier en cas d’épistaxis unilatéral.

• Bronchite aspergillaire, nodulaire et pseudotumorale ou ulcéreuse (transplantation pulmonaire, infection à VIH).

• Otite maligne externe : surinfection d'un eczéma du conduit auditif externe

• Aspergillose cutanée : surinfection d'une brûlure

• Diffusion hématogène : peut intéresser tous les organes : cerveau, os, endocarde, foie, peau, rétine… En l’absence d’un traitement précoce, la mortalité est très élevée (90 %).

C) Aspergillose bronchopulmonaire allergique :

• Asthmes bronchiques avec des tests de provocation positifs aux antigènes aspergillaires.

• Infiltrats pulmonaires labiles avec présence d’éosinophiles dans le sang et l’expectoration, moules bronchiques mycéliens dans l'expectoration. Sérodiagnostic positif avec élévation des IgE totales et spécifiques. Forme clinique observée au cours de la mucoviscidose.

• Alvéolites extrinsèques allergiques type «poumon de fermier»

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A) Aspect radiologique évocateur :

1) Aspergillose pulmonaire invasive :

TDM thoracique (coupes fines) à réaliser systématiquement : anomalies évocatrices

• signe du halo : précoce et fugace, autour d’un nodule

• excavation (croissant gazeux) au sein d’un nodule : tardif

• épanchement pleural

• nodule pulmonaire ou une condensation parenchymateuse sur un terrain à risque

2) Sinusite aspergillaire invasive :

TDM : aspect de sinusite aiguë associée à une ostéolyse. Extension possible aux vaisseaux de la base du crâne et à la partie antérieure du cerveau mettant en jeu le pronostic vital et exposant à un risque de cécité, un risque hémorragique…

B) Diagnostic biologique :

• Hémocultures négatives

• Présence d’Aspergillus dans un prélèvement respiratoire : prélèvement distal bronchique, LBA (lavage broncho-alvéolaire), expectoration : argument diagnostique important, particulièrement chez un sujet neutropénique. Sur d’autres terrains, le plus souvent synonyme de colonisation

• Antigène soluble galactomannane dans le sérum : très spécifique chez l’adulte, sensible chez le patient neutropénique, à renouveler en cas de positivité. Faux positifs possibles à partir de l’alimentation, de l’utilisation de pénicillines semi-synthétiques, ou d’immunoglobulines intraveineuses

• Antigène galactomannane dans le LBA : argument diagnostique, patient non neutropénique

• PCR spécifique d’Aspergillus fumigatus sur sérum : bonne sensibilité et bonne spécificité chez les patients neutropéniques, non standardisée

• Détection d'anticorps : intérêt dans les formes allergiques (association avec les tests cutanés et de provocation)

• Culture et examen histologique d’une biopsie : présence de filaments septés, preuve diagnostique. Pas de différenciation possible entre Aspergillus, Scedosporium ou Fusarium par l'examen histologique

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Traitement médical de l'aspergillose invasive :

1) Voriconazole : en 1ère intention, IV avec dose de charge le 1er jour puis relais oral après quelques jours. Privilégier forme orale de voriconazole en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère. Dosage de la concentration résiduelle recommandé en raison des variations de concentration inter- et intra-individuelles :  6 mg/kg/12h J1 puis 4 mg/kg/12h IV puis 200-300 mg/12h PO

2) Dérivés lipidiques de l'amphotéricine B : alternative en cas d’insuffisance rénale, de traitement néphrotoxique associé ou de problème d’interaction médicamenteuse

• Amphotéricine B complexe lipidique : 5 mg/kg/24h IV

• Amphotéricine B liposomale : 3 mg/kg/24h IV

B) En cas d'échec :

Caspofungine et posaconazole : indiqués dans les aspergilloses réfractaires après au moins 7 jours de traitement et si intolérance aux antifongiques utilisés en première ligne. Schémas d’association non validés chez le neutropénique :

• Caspofungine : 70 mg IV (dose de charge), puis 50 mg/24h IV

• Posaconazole : 200 mg PO/6h, puis 400 mg/8-12h PO

C) Durée totale du traitement à apprécier cas par cas :

• ne peut être arrêté avant au moins 15 jours d’apyrexie et résolution des signes et symptômes

• doit être prolongé tant que l’immunodépression persiste : aplasie après chimiothérapie, Sida, transplantation d’organe ou allogreffe de moelle/cellules souches périphériques

• à reprendre à l’occasion de chaque nouvel épisode neutropénique

• L’utilisation de G-CSF réduit la durée d’aplasie et améliore la fonction des polynucléaires.

D) Traitement chirurgical indiqué :

• précocément quand les lésions pulmonaires siègent près des gros vaisseaux pour éviter l’hémoptysie

• exérèse de foyer résiduel

• foyers au niveau des sinus (en absence de neutropénie) ou du cerveau

E) Aspergillome :

• Résection chirurgicale

• Embolisation artérielle bronchique (hémoptysies),

• amphotéricine B intracavitaire

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

• Eviter les contaminations aériennes (liées aux travaux).

• Filtrage de l’air et chambres à flux laminaire et/ou à pression positive chez les patients à risque.

• Chimioprophylaxie par posaconazole recommandée chez les patients hospitalisés en hématologie les plus à risque (chimiothérapie d’induction de LAM, allogreffe de moelle compliquée de réaction du greffon contre l’hôte).

SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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