INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• L'Arrêt cardiaque, ou arrêt cardiorespiratoire (ACR) ou arrêt circulatoire, est un arrêt brutal de la circulation sanguine efficace en raison de l'échec du coeur à se contracter efficacement ou pas du tout.¹
• Les étiologies étant dominées par la prépondérance des syndromes coronaires aigues.
• La plupart des ACR d’origine non cardiaque sont associés à des causes respiratoires

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

• L'arrêt cardio-respiratoire entraîne une ischémie et une anoxie de tous les organes et de tous les tissus. Cependant, tous les tissus n'ont pas la même tolérance, et les capacités de récupération sont très différentes d'un organe à l'autre. En pratique c'est la souffrance du tissu cérébral qui posera le plus de problèmes et qui fixera le pronostic immédiat et à distance. 
• Au niveau cellulaire, l'anoxie va entraîner une libération enzymatique et une vacuolisation cytoplasmique puis une lyse du noyau. 
• Au niveau biochimique, il existe une consommation rapide de l'oxygène présent, une stimulation du métabolisme anaérobie, un épuisement énergétique et accumulation d'ions acides aboutissant rapidement à une dette irréversible en oxygène, à une acidose et une diminution du stock en ATP entraînant une décharge catécholaminergique aboutissant à une majoration du collapsus. 

En fonction du type de cellule, le temps maximum d'anoxie autorisant une récupération est le suivant :

• Cerveau : 3 minutes. Les lésions cérébrales, sont les plus rapidement irréversibles. Ce sont les cellules les plus sensibles à l’anoxie qui constituent le facteur limitant. 
• centres vasomoteurs et cardiaques : 15 à 20 minutes, 
• Rein : 30 à 45 minutes
• centres respiratoires : 30 à 50 minutes. 
• Foie : 60 à 120 minutes.

La capacité de tolérance est plus importante chez l'enfant et chez le sujet en hypothermie.¹

ÉPIDÉMIOLOGIE

• La mort subite reste un problème majeur de santé publique dans les pays industrialisés avec 700 000 décès par an en Europe.¹
• En France, le nombre d’arrêt cardio-respiratoire annuel est estimé entre 50 000 et 60 000.
• Lors de la prise en charge initiale, 50 % des patients en ACR présente un rythme chocable de fibrillation ventriculaire (FV).
• En l’absence de RCPB, la survie diminue de 10% chaque minute
• La RCPB immédiate triple la survie des morts subites en fibrillation ventriculaire.¹

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

La reconnaissance d’un ACR peut s’avérer difficile. Le diagnostic est clinique : Cette démarche diagnostique doit prendre moins de 30 secondes.

Etat de mort apparente avec :

• absence de réponse à la stimulation (inconscience).
• absence de ventilation ou respiration agonique (“gasps”).
• absence de battements artériels carotidiens (ou fémoraux) pendant 5 à 10 secondes.
• perte des urines et des selles.

L’association d’un patient inconscient et d’une absence de ventilation normale (écouter, regarder et sentir si la victime respire normalement après LVAS) doit faire débuter une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et déclencher la chaîne de survie.
La prise du pouls carotidien ou fémoral peut être imprécise et doit être réservée aux professionnels de santé entrainés.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Aucun examen n'est nécessaire.
• Le diagnostic est clinique.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

La connaissance des principales étiologies susceptibles d’entraîner un AC est importante car elle permet de prévoir et souvent de prévenir sa survenue :

A) Causes cardiaques : elles représentent 80 % des causes

• Syndrome coronarien aigu 
• Insuffisance cardiaque aiguë ou chronique 
• Tamponnade 
• Embolie pulmonaire massive 
• Troubles du rythme (QT long congénital, syndrome de Brugada, dysplasie arythmogène du ventricule droit …) ou de la conduction.

B) Causes métaboliques :

• Dyskaliémie 
• Dyscalcémie 
• Acidose 

C) Causes médicamenteuses ou toxiques :

• Digitalique, Quinidinique, Anti-arythmiques de classe III, Antidépresseurs tricycliques, Nivaquine…
• Inotropes négatifs (β-bloquants, inhibiteurs calciques…) 
• Surdosage de médicaments ou de drogues illicites (cocaïne, héroïne…).

D) Etats de choc : septiques, hypovolémiques, cardiogéniques, ou anaphylactiques.

E) l’anoxie : toutes les causes d’hypoxie aiguë et d’asphyxie (par exemple noyade, obstruction des voies aériennes supérieures…).

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Concept de la chaine de survie :

Le concept de la chaîne de survie permet d’identifier les différentes actions permettant d’améliorer la survie des patients en AC. Elle est composée de 4 maillons :

1. Reconnaissance précoce et alerte précoce au SAMU-Centre 15, 
2. Réanimation cardio-pulmonaire de base précoce par les premiers témoins
3. Défibrillation précoce
4. RCP spécialisée pré-hospitalière et hospitalière.

La chaîne de survie synthétise les maillons vitaux nécessaires à une réanimation efficace. Elle s’applique à tous les types d’arrêt cardiaque inopinés extra-hospitaliers.

B) Réanimation en dehors d'un milieu médicalisé : la réanimation cardiopulmonaire de base (RCPB).

Elle repose sur la méthode P-A-S puis A-B-C-D.

1) Méthode P-A-S :

• P : Protéger la victime et assurer sa propre sécurité.
• A : Alerter Le numéro d’urgence est le 112 en Europe et/ou le 15 en France. Si possible faire appeler par un autre témoin, autrement le faire soi même. Rester calme, décliner l’identité de la victime, le tableau clinique, le lieu. Mettre le téléphone en haut parleur pour faciliter la communication pendant la RCP.
• S : Secourir : Il faut appliquer les gestes élémentaires de survie : méthode A-B-C-D

2) Méthode A-B-C-D :

a) A = Airways = Libération des voies aériennes supérieures (VAS) Et contrôle de la respiration :

• la personne doit être allongée sur le dos (décubitus dorsal)
• La libération des VAS se fait par bascule prudente de la tête en arrière (suspicion de lésion du rachis cervical) et une légère subluxation du maxillaire (1 main placée sur le front et les doigts de l’autre main placés sous le menton).
• Il est indispensable de vérifier la présence de mouvements thoraciques et de rechercher la présence d’un flux respiratoire (10 secondes max).
• Ne pas confondre une respiration à minima ou la présence de Gasps (irréguliers, lents, bruyants) avec une respiration normale.
• Enlever les corps étrangers buccaux (dentiers), les corps solides avec l'index en crochet, et les corps liquides ou semi-liquides (vomissements) avec le doigt recouvert d'un linge.

b) B = Breathing = Ventilation :

• Elle est effectuée par la méthode du bouche-à-bouche, le nez de la victime étant pinçé entre le pouce et l'index (ou du bouche-à-bouche et nez chez le jeune enfant)
• Il est suggéré d’insuffler un volume d’environ 500 à 600 ml. En pratique, il s’agit du volume nécessaire pour permettre à la cage thoracique de se soulever de manière visible.
• Les intervenants réalisant une RCP devraient réaliser des insufflations de 1 seconde avec un volume d’air suffisant pour soulever la cage thoracique.
• Les compressions thoraciques externes doivent être interrompues pendant l'insufflation 
• La durée maximale pour administrer 2 insufflations ne doit pas dépasser 10 secondes.
• Une RCP par compression thoracique seule en continu peut être réalisée en cas d’impossibilité de réaliser les insufflations. Cependant elles doivent être réalisées autant que possible notamment en cas d’étiologie hypoxique à l’ACR, chez les enfants ou en cas de RCP prolongée (>5minutes).
• Il n'y a pas de risque de transmission du virus HIV par la salive seule, en l'absence de sang, n'a été démontré à ce jour au cours du bouche-à-bouche. Cependant, la transmission d'autres maladies est possible. Des dispositifs de protection (de type champs ou masques à usage unique) peuvent être utilisés mais risquent de réduire l'efficacité de la ventilation.

c) C = Circulation :

• Correspond au « massage cardiaque externe » (MCE), il s'agit de compressions thoraciques externes, qui doivent être effectuées selon des règles très strictes, pour obtenir une efficacité optimale et un minimum d'effets néfastes (fractures de côtes…). 
• Le MCE doit être débuté immédiatement associée ou non au bouche-à-bouche. Le massage cardiaque est l'élément le plus important de la RCP ;
• Les compressions thoraciques doivent être réalisées sur un plan dur (table ou au sol) le patient étant toujours en décubitus dorsal.
• La zone d’appui des compressions thoraciques : Placer le talon d’une main au centre de la poitrine de la victime, ce qui correspond à la moitié inférieure du sternum (préconisation de l’ERC). Placer l’autre main par dessus. Croiser les doigts pour éviter d’appuyer sur les côtes. Garder les bras tendus. Ne pas appuyer sur la partie haute de l’abdomen ou sur la partie inférieure du sternum (appendice xiphoïde).
• L’amplitude des compressions thoraciques : Comprimer le sternum d’environ 5 cm sans dépasser 6 cm (la survie maximum correspond à une amplitude comprise entre 40,3 et 55,3 mm avec une moyenne à 45,6 mm).
• Le relâchement des compressions thoraciques : Il est raisonnable pour les sauveteurs d'obtenir une décompression complète afin de permettre au thorax de reprendre sa position initiale.
• La fréquence des compressions thoraciques : La fréquence entre 100 et 120/min est associée à une meilleure survie à la sortie de l’hôpital. Les temps d’interruptions doivent être réduits au minimum (< 5 sec).
• Le cycle de RCPB : Il est recommandé de réaliser une alternance de 30 compressions thoraciques pour 2 insufflations, quel que soit le nombre de sauveteurs (5 cycles de RCP à 30/2 correspondent à 2 minutes environ). Si possible changer de secouriste toutes les 2 à 4 minutes.
• La compression/décompression complète thoracique assure une systole et une diastole générant un débit cardiaque de 20 à 30% du débit cardiaque normal (pression artérielle de 60 à 80 mmhg, ce qui est suffisant pour éviter une ischémie cérébrale irréversible.)

• Des systèmes automatisés ou mécaniques (Cardio Pump®/ Lucas®/ LifeBand®) permettent une optimisation du MCE.

• Effets néfaste de la Réanimation Cardio-Respiratoire (RCP) pour un patient qui ne serait pas en d’Arrêt Cardio-Respiratoire (ACR) : crise convulsive non reconnue… Il est recommandé que les sauveteurs initient une RCP au moindre doute sans se préoccuper du préjudice pour les patients qui ne sont pas en arrêt cardiaque (AC).¹

   

  
   

d) D = Défibrillation automatique externe (DAE) :

• Le défibrillateur applique un courant électrique au cœur par l'intermédiaire d'électrodes ou de palettes placées sur le thorax. L'impulsion de courant stoppe l'activité anarchique du cœur, lui donnant une chance de recommencer à battre à un rythme normal. L'application d'un choc électrique qui rétablit le rythme cardiaque normal est appelé défibrillation. 
• La recherche systématique d’un rythme chocable par les DEA ont permis une amélioration significative du pronostic des ACR (50% de rythmes chocables à la phase initiale).
• La RCPB suivie d’une défibrillation dans les 3 à 5 minutes entraîne des taux de survie allant de 49 à 75%.¹
• Les DEA sont utilisables sans danger avec ou sans formation préalable.
• La RCP doit être continuée pendant toute la période de recherche et d’installation du DEA sur le patient (torse nu).
• Une interruption brève de la RCP est réalisée toutes les 2 minutes (5 cycles de RCP) afin de permettre l’analyse du rythme cardiaque par le DEA.
• Les intervenants doivent suivre de manière attentive les indications données par le dispositif (Arrêt / indication de choc / Reprise du MCE).
• Dénudez la poitrine de la victime et placez les électrodes à même la peau
• Positionnement précis des électrodes autocollantes (sous clavière droite et axillaire gauche).

• Assurez-vous que personne ne touche la victime lorsque le DAE analyse son rythme cardiaque.
• Si un choc électrique doit être administré, assurez-vous que toutes les personnes présentes sont éloignées de la victime et de son environnement immédiat.
• La RCP doit être continuée jusqu’à la prise en charge par l’équipe médicale, la ressuscitation du patient ou l’épuisement du témoin.

• Si la respiration redevient normale, arrêtez la réanimation, mais n'éteignez pas le DAE et laissez les électrodes en place sur la poitrine de la victime. Si celle-ci reste inconsciente, mettez-la sur le côté, en position latérale de sécurité.¹

C) RCP spécialisée : réanimation avancée :

• Le concept de réanimation avancée ne s’envisage que dans le cadre d’une médicalisation et nécessite le matériel approprié.
• Cette réanimation est réalisée de manière simultanée à la RCP de base et vise à l’optimiser (par l’oxygénation et la pharmacologie) dans un premier temps et à traiter une cause immédiatement curable dans un second.
• Le but étant de rétablir une circulation spontanée efficace.

1) Réanimation avancée respiratoire :

• Le but est d’avantage l’apport d’oxygène lors de la RCP que le contrôle des VAS (la pneumonie d’inhalation qui se produit dans 30 à 40% des ACR ne grevant pas le pronostic de manière significative).
• L’oxygénation peut se faire soit par l’intubation orotrachéale ou un masque laryngé soit simplement pas une ventilation au masque facial via un BAVU (Ballon Autoremplisseur Valve Unidirectionnelle) après libération des VAS.
• Après l’IOT, confirmer la position du tube et le fixer, ventiler à une fréquence de 10 cycles par minutes (sans hyperventilation), poursuivre les compressions thoraciques à un rythme de 100 à 120 compressions par minutes sans pause pour la ventilation (massage cardiaque sans interruption). Le temps inspiratoire devra durer 1 seconde avec un volume ventilatoire suffisant pour produire une augmentation du diamètre thoracique.
• L’apport d’oxygène est un facteur déterminant de la reprise d’une activité cardiaque spontanée lors des ARC hypoxiques et permet de prévenir les séquelles neurologiques.
• L’accent est mis sur l’utilisation de la capnographie au cours de la RCP spécialisée (critère pronostique du taux initial, confirmation du bon positionnement du tube orotrachéal, surveillance de la qualité de la RCP, contrôle du rythme de la ventilation, indicateur précoce de RACS) bien qu’aucune preuve de son utilisation sur l’amélioration de la survie ne soit disponible.¹

2) Réanimation avancée hémodynamique :

• Les recommandations concernant le traitement médicamenteux au cours de la RCP spécialisée n’ont pas changé mais il existe une plus grande incertitude concernant l’efficacité des drogues dans le pronostic de l’ACR (sur le Rétablissement d’une Activité Circulatoire Spontanée [RACS], survie à la sortie de l’hôpital, devenir neurologique…).
• Voie d'abord : Comme en 2010, la voie veineuse périphérique est la voie d’abord à privilégier pour les injections. A défaut en cas d’échec de l’accès veineux périphérique, on choisira un abord par voie intra-osseuse (IO). La voie endotrachéale, quant à elle, n’est plus recommandée.

Concernant les drogues :

• Les vasopresseurs sont toujours indiqués mais le plus tôt possible en cas d’asystolie ou de rythme sans pouls (RSP), administrer l’adrénaline à la posologie de 1 mg toutes les 3 à 5 minutes (toutes les 4 minutes environ) et après le 3ème CEE en cas de FV ou de TV sans pouls. 
• Parmi les anti-arythmiques, utilisation de l’amiodarone à la posologie de 300 mg dans 20 ml de sérum physiologique en intraveineuse directe (IVD), en cas de FV ou TV sans pouls, après le 3ème CEE en même temps que l’adrénaline. Une dose ultérieure de 150 mg peut-être administrée en cas de FV réfractaire, suivie par une perfusion continue de 900 mg sur 24h.¹
• l’atropine, la xylocaïne et la vasopressine ne sont plus indiquées.
• En cas d’ACR prolongé, d’acidose importante ou d’hyperkaliémie, d’intoxication aux tricycliques, béta-bloqueurs, l’administration de bicarbonate 42/1000 peut être discutée (1 mEq/kg soit 140 ml pour un sujet de 70 kg, renouvelé une fois à la dose de 0,5 mEq/kg 10 mn plus tard. Les doses doivent être adaptées à la gazométrie artérielle
• Pour la fibrinolyse, seule l’embolie pulmonaire reste une indication et en cas de thrombolyse la réanimation doit être poursuivie pendant 60 à 90 mn
• Dans tous les cas, l’administration périphérique de médicament est suivi d’un rinçage d’au moins 20ml de perfusion et la surélévation du membre afin de favoriser le retour veineux.

a) Protocole en l’absence d’un rythme chocable (Asystolie ou activité électrique sans pouls)

• L’administration d’adrénaline doit être réalisée dès que possible puis toutes les 3 à 5 minutes par bolus de 1mg (4 minutes en moyenne) 
• La RCP de base incluant l’analyse DEA doit se poursuivre.

b) Protocole de réanimation en cas de rythme chocable (fibrillation ou tachycardie ventriculaire sans pouls).

• Afin de diminuer les interruptions du MCE (pause « pré-choc »), charger le défibrillateur pendant qu’un intervenant continue le MCE, arrêté le MCE et délivrer le choc immédiatement. 
• L’énergie du CEE doit être au minimum de 150 J avec une onde biphasique . Les CEE suivant peuvent être délivrés avec une énergie fixe ou croissante de 150 à 200 J en biphasique. On ne choque désormais plus à haute énergie. Il n’y a pas plus d’efficacité entre la haute et la basse énergie, mais les risques de séquelles sont plus importants à haute énergie.
• Sans prendre le pouls ni analyser le rythme, reprendre immédiatement la RCP en commençant par les compressions (30:2) pour réduire la pause « post-choc). Après 2 minutes de RCP, faire une brève pause pour rechercher le pouls et analyser le rythme.
• Si le trouble du rythme persiste, administrer un 2ème CEE entre 150 et 200 J avec une onde biphasique. Puis reprendre la RCP au rythme 30:2 pendant 2 minutes, toujours en réduisant les pause pré et post-choc en commençant par les compressions. Après 2 minutes de RCP, faire une brève pause pour rechercher le pouls et analyser le rythme et si nécessaire délivrer le 3ème CEE avec une énergie entre 150 et 200 J avec une onde biphasique.
• Après ce 3ème CEE, injecter pendant les 2 minutes de la RCP, 1 mg d’adrénaline IVD ou IO. Après l’adrénaline, si pas de RACS, injecter 300 mg d’amiodarone. Continuer l’adrénaline toutes les 3 à 5 minutes.

c) Recherche des causes réversibles

Les étiologies se résument sous l’acronyme 4H 4T.

Les causes hypoxiques sont fréquentes chez l’enfant, le traitement repose sur rla ventilation précoce ou la désobstruction des VAS.

• L’hyper/hypokaliémie et autres troubles ioniques sont évoqués sur l’aspect ECG mais nécessitent la reprise d’une circulation spontanée efficace ou un contexte clinique très évocateur.
• L’hypovolémie : est en général associé à un traumatisme hémorragique, la prise en charge repose sur l’arrêt du saignement (compression / garrot) et par l’expansion volémique agressive. (Interdiction d’utiliser un sérum hypotonique type glucosé ou Ringer-lactate),
• L’hypothermie profonde est une indication de RCP prolongée (>30 minutes).
• Pneumothorax compressif : (apport de l’échocardiographie transthoracique) : Le pneumothorax sous tension s’évoque en cas de traumatisme thoracique, d’asymétrie auscultatoire et nécessite l’exsufflation au trocart en urgence voire une thoracostomie.
• EP hautement probable : Thrombolyse si sujet jeune + ACR devant témoin + no-flow < 5 min et pas de possibilité de ECLS. En cas de thrombolyse la réanimation doit être poursuivie pendant 60 à 90 minutes.
• La tamponnade : (apport de l’échocardiographie transthoracique) : Ponction péricardique.
• L’intoxication : est évoquée selon le contexte clinique et nécessite l’administration d’un antidote lorsque celui existe (morphiniques, bétabloquants, digitaliques, monoxyde de carbone, etc…) : envisager transfert pour ECLS.

Cas particulier de la torsade de pointe :

• suspectée devant un ECG avec des QRS larges d’amplitude fluctuantes s’enroulant autour de l’axe isoélectrique. 
• favorisées pas l’hypokaliémie, la bradycardie, un QT long, les antiarythmiques groupe IA (quinidiques, IC, Cordarone, Sotalex, Cordium). 
• utilisation de MgSO4 ou MgCl 2g : 2 ampoules IV en 2 min. Puis 10 g en 24 h IVSE. Si efficacité Isuprel en attente.
• en cas d’echec Isuprel 5 amp dans 125 cc de G5 à l’abris de la lumiere : 5-25 gttes/mn pour maintien pouls à 70-80/mn. 
• Correction hypokaliémie.

D) Réanimation après RACS :

• Ventilation : VAC (Vt = 6ml/kg ; PEP à 5, normocapnie avec SpO2 94%-98%).
• Hémodynamique : RV si hypovolémie +/- vasopresseur (Nad +/- dobutamine). obj TAS > 100 mmHg
• Neuro : Sédation si score de Ramsay < 6 (sufentanyl/midazolam) +/- curarisation si frissons.
• Température corporelle entre 32-36°C
• Coronarographie avent réanimation : suspicion de cause cardiaque avec élévation segment ST
• TDM cérébral et angio-TDM thoracique avant réanimation : pas de suspicion de cause cardiaque
• Réanimation +/- ECLS : patient avec instabilité hémodynamique majeure

E) Procédure d'orientation des arrêts cardiaques réfractaires :

1) Objectifs :

• Pendant longtemps, les patients en arrêt cardiaque réfractaire pris en charge en pré-hospitalier étaient, hormis ceux en hypothermie profonde et certaines intoxications médicamenteuses, considérés comme décédés et laissés sur place. Aujourd'hui, face à ces AC deux autres alternatives peuvent être proposées : l'assistance circulatoire thérapeutique ou le prélèvement d'organes chez un donneur décédé après arrêt circulatoire.
• En pratique, lorsqu'on est face à un arrêt cardiaque réfractaire, il faut comprendre qu'en l'absence d'indication à une assistance circulatoire thérapeutique, le patient est décédé.

Face à un arrêt cardiaque réfractaire, la démarche décisionnelle est donc plutôt simple. Il suffit pour le médecin transporteur de répondre successivement aux questions suivantes :

• Y a-t-il une indication à une assistance circulatoire thérapeutique ? Et si la réponse à cette première question est non,
• Y a-t-il une indication à un prélèvement d'organe chez ce patient décédé ?

Le but de cette procédure est de guider les médecins dans les prises de décisions qui permettent d'envisager une assistance circulatoire thérapeutique ou un prélèvement d'organes chez un donneur décédé après arrêt circulatoire, conformément aux recommandations actuelles et données acquises de la science.

2) Définitions :

• Arrêt cardiaque réfractaire : absence de reprise d'une activité cardiaque spontanée (RACS) après au moins 20 minutes de réanimation cardiopulmonaire (RCP) médicalisée en normothermie.
• Assistance circulatoire thérapeutique : mise en place d'une assistance circulatoire permettant de pallier mécaniquement à l'inefficacité circulatoire du patient en attendant la réversibilité de l'arrêt cardiaque qui peut être spontanée (guérison d'une myocardite, élimination de toxiques) ou interventionnelle (réchauffement d'une hypothermie, transplantation cardiaque). Cette thérapeutique n'a de sens que s'il existe un espoir de récupérer une activité cérébrale satisfaisante. Il existe plusieurs termes, plus ou moins synonymes, pour désigner une assistance circulatoire thérapeutique : Extra-Corporeal Membrane Oxygénation (ECMO), circulation extracorporelle (CEC), Extra-Corporeal Life Support (ECLS). Parmi ceux-là, c'est ECLS qui correspond le mieux à l'assistance circulatoire thérapeutique pour ACR réfractaire.
• No-flow : débit cardiaque nul (observé en l'absence de RCP).
• Low-flow : bas débit cardiaque (débit cardiaque assuré par la RCP).
• DDAC : donneur décédé après arrêt circulatoire.

3) Mise en garde :

• Compte tenu de l'impact probablement majeur sur la qualité des greffons en cas de transplantation, il faut tout mettre en œuvre pour réduire la durée du low-flow.
• Ainsi, même si l'arrêt cardiaque réfractaire est défini par l'absence de RACS après au moins 20 minutes de RCP médicalisée (cf. ci-avant), lorsque l'arrêt cardiaque procède d une cause d'emblée irréversible par la réanimation préhospitalière (intoxication, IDM étendu, etc.), Il n'apparaît pas souhaitable d'attendre 20 minutes avant d'initier les démarches qui pourraient conduire à une assistance circulatoire thérapeutique ou un DDAC.

COMPLICATIONS

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ÉVOLUTION/PRONOSTIC

• Pour chaque minute qui s’écoule après un arrêt cardiaque, les probabilités de survie chutent de 7 % à 10 %. Des études démontrent que peu de patients survivent si le délai écoulé entre la perte de conscience est supérieur à 12 minutes. 
• Si le massage cardiaque est entrepris entre le moment de la perte de conscience et l’arrivée du défibrillateur, il est possible de survivre après un intervalle plus long.¹
• La durée de No-Flow (absence de circulation) est directement corrélée avec la mortalité et la morbidité). Une durée de No-Flow > à 3 minutes est un facteur de mauvais pronostic.
• Valeurs d'ETCO2 qui ne dépassent jamais 10mmHg durant les 20 premières mn de la RCP médicalisé = pronostic péjoratif

Critères d’arrêt de la RCP :

Elle doit être envisagé après avoir éliminé les indications d'assistance circulatoire thérapeutique ou de prélèvement à coeur arrêté (DDAC) et les situations justifiants une réanimation prolongée.

L’arrêt de la réanimation est une décision médicale et s’envisage après 30 mn de réanimation cardiorespiratoire bien conduite. Il n’y a cependant pas de critère strict et la décision dépend :

• du terrain
• du caractère plus ou moins réversible de la cause de l’arrêt cardiaque (intoxication médicamenteuse)
• de la durée de la période de no-flow
• de la présence de facteur de protection cérébrale (hypothermie ou intoxication médicamenteuse).¹

PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

A) Spécificités pédiatriques :

• Le diagnostic repose sur l’association d’un état d’inconscience associé à une respiration anormale.
• En l’absence de formation spécifique il faut réaliser la RCP de base applicable chez l’adulte, le risque de blessure de l’enfant est infiniment moins délétère que l’inaction.
• Cependant quelques spécificités s’appliquent chez l’enfant de par les étiologies asphyxiques / hypoxiques prédominantes.
• Il est donc recommandé de commencer la RCP par la libération des VAS puis 5 insufflations efficaces (permettant le soulèvement du thorax) puis de réaliser les compressions thoraciques.
• Le rapport compressions / insufflations est idéalement de 15/2 au lieu de 30/2.
• La profondeur des compressions thoraciques effectuées chez les enfants doit être d’au moins un tiers de l’épaisseur de la cage thoracique (4 cm chez les nourrissons, 5 cm chez les enfants).
• Concernant l’utilisation du DEA, celle-ci est recommandée dans les mêmes conditions que chez l’adulte.
• Un DEA standard peut être utilisé chez les enfants de plus de 8 ans.
• Concernant les enfants de 1 à 8 ans, il convient d’utiliser des électrodes pédiatriques, un atténuateur ou un mode pédiatrique lorsque ceux-ci sont disponibles.
• En cas de noyade: 5 insufflations et une RCP de une minute sont à pratiquer avant l’appel des secours

B) Arrêt cardiaque d’origine traumatique

• Un arrêt cardiaque provoqué par un traumatisme est associé à une mortalité très élevée.
• Cependant, chez les patients pour lesquels il est possible d’obtenir un RACS, l’issue neurologique des survivants s’avère bien meilleure que dans les autres cas d’arrêts cardiaques. 
• Dans la mesure où il doit être traité en appliquant l’algorithme ALS universel il est d’une importance vitale de ne pas diagnostiquer à tort un arrêt d’origine médicale comme étant d’origine traumatique. 
• Dans le cas d’un arrêt cardiaque causé par une hypovolémie, une tamponnade cardiaque ou un pneumothorax sous tension, il est peu probable que les compressions thoraciques soient aussi efficaces que dans le cas d’un arrêt avec une volémie normale. 
• C’est pourquoi le traitement immédiat des causes réversibles (par exemple, thoracotomie, contrôle de l’hémorragie, etc.) apparaît davantage prioritaire que les compressions. thoraciques

C) Les AC au cours des hypothermies accidentelles :

• C’est une baisse de la température corporelle au-dessous de 35° C. L’hypothermie * devient sévère lorsque la température centrale est inférieure à 28° C.
• Si l’hypothermie s’est installée avant l’asphyxie le rétablissement neurologique est possible. Le pronostic des AC après hypothermie accidentelle isolée (avec une hypothermie d’installation rapide, chez le jeune retrouvé en extérieur en FV) est souvent favorable et ce malgré une RCP prolongée.
• On ne peut déclarer le décès d’un patient en hypothermie accidentelle qu’une fois réchauffé.
• La circulation extracorporelle (CEC) est le moyen de réchauffement (et d’assistance circulatoire) le plus adapté mais nécessite une filière de soins spécifique.¹

THÉRAPIES FUTURES

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