INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Le virus de la varicelle-zona (VZV) est un virus à ADN de la famille des Herpesviridae
• Primo-infection = varicelle, la plus contagieuse des maladies éruptives de l'enfant
• Réactivation du VZV = zona
• Bénigne chez l’enfant non immunodéprimé
• Formes graves possible chez l’adulte, en cas d’immunodépression, au cours de la grossesse et chez le nouveau-né.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

• Réservoir strictement humain
• La plus contagieuse des maladies éruptives de l'enfant.
• La transmission du virus de la varicelle se fait par voie respiratoire, par inhalation de gouttelettes de salive émises par une personne malade, ou par contact direct avec les vésicules cutanées.La transmission du virus de la varicelle est également possible à partir d’un sujet atteint d’un zona localisé et se fait uniquement à partir des lésions cutanées de zona.
• Une personne est contagieuse 24 à 48 heures avant l'apparition des rougeurs et pendant environ une semaine, c'est-à-dire jusqu'à ce que les vésicules ou bulles soient sèches et forment une croûte.
• Chaque année, en France, près de 700 000 cas de varicelle sont recensés.
• Plus de 90 % des cas surviennent chez des enfants de moins de 10 ans 
• Environ 3 000 hospitalisations et 20 décès (70 % des personnes décédées ont plus de 10 ans) 
• Plus de 90 % de la population est immunisée contre la varicelle après l'âge de 10 ans.¹

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

- Incubation : inapparente, en moyenne de 14 jours (10 à 21 jours)

- Phase d’invasion :

• Fébricule à 38 °C
• Parfois un érythème scarlatiniforme fugace
• Malaise

- Phase d’état :

Exanthème :

• Maculopapuleux, très prurigineux, avec apparition en 24 heures de vésicules transparentes en gouttes de rosée, entourées d’un fin liseré érythémateux. Dessication, crustation et cicatrisation en 10 j
• Plusieurs poussées successives, avec coexistence d’éléments d’âge différent
• Vésicules disséminées sur l’ensemble du corps, plus fréquentes sur le visage et le tronc, atteignant cuir chevelu, paumes et plantes

Enanthème buccal : avec des petites lésions érosives

Autres manifestations possibles : fièvre d’intensité variable, céphalées, malaise général, anorexie, micropolyadénopathies cervicales, rarement splénomégalie

Guérison spontanée en 10 à 15 jours chez l’immunocompétent

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

+ Habituellement clinique.

+ Tests diagnostiques :

• PCR dans le LCR (encéphalite, myélite) ou dans d’autres liquides biologiques (LBA)
• Sérologie (ELISA) : intérêt chez un sujet susceptible de contracter l’infection, pour savoir s’il est ou non immunisé, en l’absence de données cliniques antérieures
• Culture virale : actuellement peu d’intérêt.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

- Surinfections cutanées :

• Principalement à S. aureus et à S. pyogenes
• Fréquentes chez l’enfant
• Favorisées par AINS et usage de certains traitements locaux (poudres, talc)
• Les cicatrices peuvent persister d' autant que la lésion a été grattée et s' est surinfectée. Elle peut être pigmentée ou hypochromique (blanche), en creux ou en relief (chéloïdienne). Il ne faut surtout pas les exposer au soleil, notamment pour éviter la pigmentation.3)

- Complications neurologiques :

• Ataxie cérébelleuse : plus fréquente chez l’enfant (1 cas pour 4 000). Peut précéder l’éruption. Elle guérit spontanément en une quinzaine de jours
• Plus rarement : encéphalite, polyradiculonévrite, myélite, méningite, paralysie des nerfs crâniens, vascularite des petits et gros troncs à l’origine d’accidents vasculaires cérébraux pouvant survenir plusieurs mois après la varicelle

- Pneumonie varicelleuse :

• L' atteinte pulmonaire qui survient dès la première semaine se manifeste par une toux, une dyspnée (essoufflement) et peut s' aggraver jusqu' à une hémoptysie (crachat avec du sang) et la détresse respiratoire. Cette pneumopathie varicelleuse est assez fréquente chez l' adulte et très grave chez le nourrisson. Le risque et la gravité sont majorés en cas de tabagisme.
• Il y a un risque de mortalité de 30% des cas.¹

- Autres complications :

• Surinfections respiratoires 
• purpura thrombopénique
• laryngite
• déshydratation et difficulté d’alimentation

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Traitement symptomatique :

1) Contre-indication :

• Aspirine : risque de syndrome de Reye
• AINS : majoration du risque de surinfection cutanée
• Application cutanée de : talc, pommade, gel, colorant aqueux, antibiotiques, antiviraux
• 2)Indiqués et/ou recommandés :
• Antihistaminiques sédatifs : prévention des lésions de grattage
• Ongles propres et coupés courts : réduction du risque de surinfection bactérienne
• Douches et/ou bains quotidiens à l’eau tiède avec un pain ou savon dermatologique, à l’exclusion de tout produit lavant antiseptique`;
• Antibiothérapie par voie générale est possible en cas de surinfection cutanée.

B) Traitement antiviral :

1) Indication de l'aciclovir :

Il est utilisé uniquement en voie intraveineuse dans :

• La varicelle chez la femme enceinte dont l' éruption survient dans les 8 à 10 jours avant l' accouchement,
• La varicelle du nouveau-né de 0 à 28 jours,
• Chez le nouveau-né avant l' éruption lorsque la mère a débuté une varicelle dans les 5 jours précédant ou les 2 jours suivant l' accouchement,
• Les formes graves de la varicelle de l' enfant de moins de 1 an,
• La varicelle compliquée, en particulier de pneumopathie ou d' encéphalopathie.
• Chez le sujet immunodéprimé.

Aciclovir IV :

• 10-15 mg/kg/8 h, IV
• Au mieux dans les 72 premières heures d’évolution
• pendant 7 à 10 jours
• Aciclovir oral : pas d'indication ; ne pas utiliser

Valaciclovir PO :

• 1 g/8h x 7-10 j
• en relai du traitement IV
• pour réduire ou éviter hospitalisation
• non validé, hors AMM

- Enfant non immunodéprimé : indication d’un traitement antiviral non retenue actuellement en France

2) Les immunoglobulines

• En cas de contact chez un sujet non vacciné à risque de complications graves (varicelle néonatale, patient immunodéprimé), on peut faire des immunoglobulines anti-VZV dans les 96 heures suivant le contact. Elles limiteraient seulement les complications graves.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

A) La vaccination :

La vaccination généralisée contre la varicelle des enfants à partir de l’âge de 12 mois n’est pas recommandée dans une perspective de santé publique.

1) La vaccination contre la varicelle est recommandée pour :

Les adolescents âgés de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse ; un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ;

Les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle ; un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué ;

Les femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) dans les suites d’une première grossesse ;

Les adolescents à partir de 12 ans et les adultes exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l’histoire est douteuse (le contrôle de la sérologie étant facultatif), dans les trois jours suivant l’exposition à un patient avec éruption ;

Toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées (les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé, d’éviter les contacts avec les personnes immunodéprimées pendant 10 jours) ;

Les enfants candidats receveurs, dans les six mois précédant une greffe d’organe solide, sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, (avec deux doses à au moins un mois d’intervalle, et en pratiquant une surveillance du taux d’anticorps après la greffe).

La vaccination contre la varicelle est contre-indiquée pendant la grossesse. Toute grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination. Il convient de conseiller aux femmes ayant l’intention de débuter une grossesse de différer leur projet.

2) En milieu professionnel :

La vaccination contre la varicelle est recommandée pour les personnes sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, qui exercent les professions suivantes :

professionnels en contact avec la petite enfance (crèches et collectivités d’enfants notamment) ;

professions de santé en formation (à l’entrée en première année des études médicales ou paramédicales), à l’embauche ou à défaut, déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynéco- obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie).

3) Schéma vaccinal :

Deux doses espacées de 4 à 8 semaines ou de 6 à 10 semaines selon le vaccin utilisé.

B) Éviction des collectivités

Bien que l' éviction ne soit pas obligatoire jusqu' à guérison clinique (disparition des croûtes), la fréquentation d' une collectivité n' est pas souhaitable à la phase aiguë de la maladie. Informer le personnel et les familles de la présence de cas dans la collectivité. Les enfants immunodéprimés, femmes enceintes et adultes n' ayant pas eu la maladie (sérologie négative) doivent consulter rapidement un médecin s' ils ont été en contact avec le malade.

L' isolement est nécessaire si le patient fréquente une collectivité fermée incluant des personnes à risques.7)

SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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Résumé

La varicelle c’est :

• une maladie très contagieuse pas toujours bénigne.
• particulièrement dangereuse pour la femme enceinte non immunisée, le nouveau né et l’immunodéprimé.
• La toux et la fièvre élevée doivent faire craindre des complications.
• L’aspirine et les anti inflammatoires sont interdits.
• L’éviction des collectivités n’est pas obligatoire mais raisonnée
• Le vaccin n’est pas obligatoire et proposé à des situations particulières.