INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• La stéatose est une lésion histologique fréquemment observée et définie par l’accumulation d’acides gras sous forme de vacuoles de triglycérides dans le cytoplasme des hépatocytes.
• La stéatohépatite non alcoolique (NASH) est définie par l’association à la stéatose de lésions de ballonisation hépatocytaire et d’inflammation lobulaire, en l’absence de consommation alcoolique > 20g/j chez la femme et 30 g/j chez l'homme.
• La stéatose survient le plus souvent chez des patients avec insulinorésistance et ayant un ou plusieurs critères du syndrome métabolique (stéatose métabolique). Eliminer les causes non métaboliques de stéatose/stéatohépatite : malnutrition, consommation excessive d’alcool, médicamenteuses, toxiques, hépatite C, maladie de Wilson, abetalipoproteinémie. 
• On estime que parmi les patients ayant une stéatose métabolique, seuls 10 à 20% auraient des lésions de NASH.¹

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

A) Prévalence population générale

• Aux Etats Unis, d’après les données de modélisation le nombre de sujets atteints de NASH serait de 17,32 M en 2016, dont 3,6 M avec fibrose avancée (F3/F4), pour atteindre 27 millions en 2030.
• En France, cette même modélisation suggère que le nombre de sujets atteints de NASH serait de 2,3 M en 2016, dont 300 000 avec fibrose avancée (F3/F4), pour atteindre 3,39 M en 2030. Ces données sont confirmées dans la cohorte française adulte CONSTANCES avec une estimation de 217 000 sujets atteints de fibrose avancée.

B) Prévalence groupes à risque

• Obèse morbide : 7,7% de NASH (PBH systématique), associée à une fibrose sévère (F3/F4) dans 29% des cas.
• Diabète type 2 : 39% de NASH (PBH si stéatose échographique), associée à une fibrose significative (F2-F4) dans 25% des cas. Dans la cohorte CONSTANCES, 63% des patients diabètiques avaient une stéatose métabolique, dont 7,3% avec une fibrose avancée.
• Cytolyse chronique inexpliquée (PBH systématique) : 33% de NASH, associée à une fibrose significative (F2-F4) dans 1/3 des cas.
• Infection VIH : 20 à 56% de NASH (PBH si ALAT>N), associée à une fibrose significative dans 1/6 à 1/3 des cas.¹

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

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EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A) Circonstances diagnostiques

• Elévation chronique des transaminases et/ou de la GGT (< 10N).
• Hyperferritinémie (<1000 ng/ml avec coefficient de saturation de la transferrine normal ou peu élevé) associée à une surcharge hépatique en fer modérée dans 10 % des cas (hépatosidérose dysmétabolique), non liée aux mutations HFE.
• Cirrhose cryptogénique : les signes histologiques de NASH ont le plus souvent disparu à ce stade.
• Terrain : surpoids ou obésité, diabète de type 2, obésité abdominale avec ou sans hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome d'apnée du sommeil. 
• Echographie hépatique : foie hyperéchogène

B) PBH : Le diagnostic de NASH est histologique

• La PBH permet de distinguer stéatose simple et NASH, et d’évaluer la sévérité de la fibrose.
• Scores histologiques diagnostiques : Kleiner et SAF score.
• Scores pour la quantification des lésions: NAS score (activité) et SAF (activité et stade de fibrose)
• La fibrose ne fait pas partie des critères diagnostiques de NASH.

C) Marqueurs non invasifs

• L’objectif des marqueurs non invasifs est de sélectionner les patients candidats à la PBH.
• Le niveau des transaminases ne permet pas de distinguer la NASH d’une stéatose simple ni d'éliminer la présence d'une fibrose avancée.

Les marqueurs non invasifs :

• de stéatose : échographie (sensible au-delà de 30% d’hépatocytes stéatosiques), scanner (> 20%), CAP (>5%), spectro IRM (>5%)
• de NASH : absence de marqueur spécifique 
• de fibrose : FIB-4, NAFLD fibrosis score (NFS), Fibrotest, Fibromètre, Fibroscan (utilisation sonde XL, exclusion F3/F4 si élastométrie < 7,9kPa), élasto-IRM. De manière simple, les facteurs les plus souvent associés à une fibrose significative chez les patients ayant une NASH sont un âge > 50 ans, et un diabète de type 2.

D) Stratégie diagnostique

• Dépistage de la NASH en cas de suspicion de stéatose métabolique : présence de facteurs de risque métaboliques (obésité, diabète de type 2, lipodystrophie VIH) et/ou cytolyse inexpliquée et/ou stéatose à l’échographie, en l’absence de consommation excessive d ’alcool et d ’infections VHB/VHC.
• La fibrose étant associée à la morbi-mortalité, hépatique et extra hépatique, l’objectif principal est de dépister les patients les plus à risque de complications, c’est à dire ayant une fibrose significative (≥ F2) à la biopsie mais également ceux à très faible risque de fibrose (fibrose minime ou absente)
• L’utilisation en première intention de marqueurs de fibrose simples avec une bonne valeur prédictive négative comme le FIB-4 : (âge x ASAT)/(plaquettes x √ALAT) pourrait être un moyen simple pour le dépistage de ces patients à risque. Cette stratégie permet d’éliminer la majorité des patients ayant une fibrose minime et d’adresser au spécialiste ceux ayant un risque de fibrose.
• En milieu spécialisé, les méthodes non invasive de deuxième génération (fibroscan, fibromètre) permettent de sélectionner, parmi les patients à risque de fibrose, les candidats à la PBH.¹

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

A) Complications hépatiques

• Classiquement la stéatose simple est d’évolution bénigne alors que la NASH est susceptible d’évoluer vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. 
• Cependant, la stéatose simple peut évoluer vers la NASH dans environ 20 à 30% des cas.
• La progression de la fibrose est lente, de l’ordre de 1 stade tous les 7,1 ans. Les études de survie chez les patients ayant une stéatose métabolique indiquent une surmortalité, dans l’ordre, par maladies cardiovasculaire s, par cancer, et hépatique.
• L’existence d’une fibrose extensive (>F2) sur la biopsie initiale est un facteur de risque indépendant de décès par complications hépatiques et extra hépatiques.
• Le carcinome hépato cellulaire survient sur un foie non cirrhotique dans environ 1/3 des cas.

B) Complications extrahépatiques

• La stéatose métabolique est un facteur de risque de survenue du diabète de type 2.
• Elle est également fortement associée à la survenue d’accidents cardio-vasculaires, de cancers extra hépatiques et de maladie rénale chronique. 
• Les troubles du sommeil fréquents chez les sujets obèses aggravent la NASH.
• Le rôle protecteur d’une consommation d’alcool modérée sur les lésions de NASH est débattu.¹

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

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ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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