Traumatisme abdominal

mise à jour
Mise à jour 26/02/2021

INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

  • Les traumatismes abdominaux en Europe restent majoritairement des traumatismes fermés alors que les traumatismes pénétrants représentent une entité pathologique d’incidence croissante.1
  • Dans le contexte tant civil que militaire, la cause de décès la plus fréquente des patients qui décèdent précocement après traumatisme grave est l’hémorragie (>80% des cas).

Définition du traumatisme abdominal grave ou de sa suspicion :

  1. la suspicion d’un traumatisme abdominal associé à la présence d’au moins un critère de Vittel en pré-hospitalier 1
  2. et/ou une lésion abdominale classée ≥ 3 selon la classification de l’Abbreviated Injury Scale (AIS). 1

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

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STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE

A) Examen clinique 

  • Chez les patients traumatisés graves, il n’est pas recommandé de se limiter à l'examen clinique pour affirmer ou infirmer la présence d’une lésion abdominale.
  • L’absence de douleur à la palpation de l’abdomen ne permet pas d’exclure une lésion intra-abdominale, celle-ci étant objectivée secondairement chez 10 à 14 % des traumatisés sévères. 1 1

B) Echographie de type FAST préhospitalier 

En cas de suspicion de traumatisme abdominal, il est probablement recommandé d’utiliser l’échographie de type FAST en préhospitalier pour diagnostiquer la présence d’un épanchement intra-péritonéal. L’échographie de type FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) a pour objectif de dépister les épanchements péritonéaux post-traumatiques. Elle doit être intégrée dans la FAST étendue ou E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) qui recherche également la présence d’un épanchement pleural (liquidien ou gazeux). Il convient de garder en mémoire deux limites importantes de cet examen :

  1. Sa réalisation ultra-précoce ne permet pas d’éliminer la présence d’un épanchement intrapéritonéal post-traumatique en cas de normalité. 1
  2. La diffusion d’un épanchement rétropéritonéal est possible, en particulier chez les patients porteurs de fracture du bassin.

C) Echographie de type FAST intra-hospitalier 

En cas de suspicion de traumatisme abdominal, il est recommandé d’utiliser l'échographie de type FAST en intra-hospitalier pour :

  • Affirmer la présence d’un épanchement intra-péritonéal lorsqu’elle est positive : Ces caractéristiques intrinsèques permettent d’affirmer la présence d’un épanchement intra-abdominal chez les patients avec une FAST positive sans lésion clinique ou radiologique du bassin, en particulier chez les patients instables. 1
  • Eliminer un hémopéritoine supérieur à 500 mL lorsqu’elle est négative : 
    • Une FAST négative ne permet pas d’éliminer un épanchement de faible abondance (<500 mL) 1 1 1 et/ou la présence de lésion d’organes pleins ou creux,1 dont certaines seront néanmoins d’indication chirurgicale.
    • De même, une FAST positive ne caractérise pas la nature de l’épanchement péritonéal (urine, ascite).
    • Enfin, si la FAST permet de prendre des décisions thérapeutiques appropriées en salle de déchocage dans plus de 99% des cas,1 aucune étude n’a pour l’instant pu démontrer une diminution de la mortalité liée à son utilisation.

En cas de suspicion de traumatisme abdominal, il n’est pas recommandé d’utiliser l’échographie de type FAST en pré- ou intrahospitalier pour :

  • éliminer une lésion d’organe
  • affirmer ou éliminer la présence d’un épanchement rétropéritonéal.

D) TDM-TAP avec injection 

  • En cas de suspicion de traumatisme abdominal, il est recommandé de réaliser un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste pour faire le diagnostic des lésions abdominales traumatiques. 
    • La performance du scanner avec injection de produit de contraste pour le diagnostic des lésions abdominales varie en fonction du type de traumatisme (pénétrants ou non-pénétrants) et du type d’organe lésé (solide ou creux).
    • La performance du scanner pour le diagnostic des lésions d’organes creux et des lésions pénétrantes ne permet toutefois pas de baser le raisonnement diagnostique de façon exclusive sur cet examen.
    • Dans le contexte d’un traumatisme abdominal grave, la réalisation d’un scanner injecté permet d’identifier rapidement des lésions hémorragiques et d’obtenir un bilan lésionnel complet pour établir une stratégie thérapeutique.1
  • En cas de suspicion de traumatisme abdominal grave, il est probablement recommandé de réaliser un scanner corps entier avec injection de produit de contraste pour réduire la morbi-mortalité.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

A) laparotomie sans délai 

  • En cas de traumatisme abdominal associé à un épanchement intra-abdominal abondant, les experts suggèrent de réaliser une laparotomie sans délai lorsque l’état hémodynamique après réanimation initiale du patient n’est pas compatible avec la réalisation d’un scanner injecté.
  • L’indication habituelle de laparotomie urgente après traumatisme abdominal pénétrant est l’instabilité hémodynamique (PAS < 90 ou 100 mmHg et/ou réponse nulle ou transitoire à une expansion volémique). Chez ces patients, la réalisation d’un scanner retarde la laparotomie (de 31 à 90 min) et pourrait majorer la mortalité hospitalière de plus de 70%, comme en témoigne une analyse rétrospective de la National Trauma Data Bank.1
  • En cas d’instabilité hémodynamique après traumatisme abdominal fermé associé à un épanchement intra-abdominal abondant, le délai avant laparotomie majore le risque de décès de 1% par tranche de 3 min. 1
  • En cas de traumatisme rénal fermé, sont considérées comme des indications absolues à l’exploration chirurgicale urgente sans délai : l’exploration de lésions intra-péritonéales associées, un hématome pulsatile et rapidement expansif et un traumatisme rénal de grade V. 1
  • Enfin, la nécessité d’une laparotomie immédiate en cas d’instabilité hémodynamique et la présence de liquide intrapéritonéal, est également soulignée par les recommandations allemandes,1 européennes 1 et américaines.1

B) « damage control » chirurgical 

  • Lorsqu’une laparotomie est réalisée après un traumatisme abdominal fermé ou ouvert chez les patients en état de choc, il est probablement recommandé d’effectuer une stratégie de type damage control afin de diminuer la mortalité.
  • Le concept de damage control chirurgical correspond à une intervention chirurgicale écourtée avec pour seuls objectifs : le contrôle de l’hémostase et de la coprostase sans réparation définitive des lésions et sans fermeture définitive de la paroi abdominale. Une réintervention précoce sera alors nécessaire pour finaliser l’intervention chirurgicale après un passage en réanimation.
  • Les critères pour effectuer une chirurgie de type damage control sont basés sur la valeur du pH, la valeur de la température, l’existence d’un état de choc, le nombre de culots globulaires transfusés, les pertes sanguines per-opératoires, la concentration en lactate plasmatique et/ou la présence d’une coagulopathie.1 1 1 1 1 Les critères suivants, proposés dans une revue systématique de la littérature, peuvent être utilisés : présence d’un état de choc hémorragique post-traumatique pré ou per-opératoire, s’accompagnant d’acidose métabolique (pH<7,2), d’hypothermie (température<34°C) et/ou d’une coagulopathie.1

C) Voie d’abord cœlioscopique 

1) Traumatisme abdominal avec doute sur le caractère pénétrant 

  • En cas de doute sur le caractère pénétrant du traumatisme abdominal, il est probablement recommandé de réaliser, après l’imagerie initiale, une cœlioscopie diagnostique afin de rechercher une effraction péritonéale en l’absence de signe de péritonite ou d’éviscération.
  • Les patients présentant une plaie abdominale par arme blanche et stables sur le plan hémodynamique ne présentent pas de pénétration péritonéale dans plus de la moitié des cas.1
  • En cas de plaie abdominale pénétrante chez un blessé hémodynamiquement stable ne présentant pas de symptomatologie abdominale ni de signes de péritonite ou d’éviscération, la préoccupation essentielle porte sur une lésion diaphragmatique méconnue présente dans 10 à 15% des cas.1
  • Les lésions digestives méconnues sont moins fréquentes et présentes dans ce contexte dans 5 à 10% des cas. 
  • Les laparotomies non-thérapeutiques augmentent significativement la durée de séjour avec des interventions qui, de surcroît, ne sont pas indemnes de complications immédiates et de risques à long terme dans 10 à 40% des cas (occlusion, éventration) ce qui pose un problème d’autant plus que les patients concernés sont le plus souvent jeunes.1

2) Traumatisme abdominal fermé grave 

En cas de traumatisme abdominal fermé grave sans état de choc, les experts suggèrent d’envisager une voie coelioscopique diagnostique et/ou thérapeutique afin de diminuer la morbidité, dans les cas suivants :

  1. à la phase aigüe, lorsque l’imagerie fait suspecter une lésion diaphragmatique et/ou d’organe creux et
  2. à distance, en complément du traitement non-opératoire (TNO).
  • La voie cœlioscopique dans le cadre d’un traumatisme abdominal fermé a été moins étudiée que dans le cadre du traumatisme pénétrant. 
  • La laparoscopie diminue le taux de laparotomies, notamment les laparotomies « blanches », et permet une levée de doute en cas d’examen clinique et d’imagerie non concluants. 
  • Elle est indiquée en cas de doute diagnostique sur le scanner initial car l’augmentation du délai opératoire dans le traitement d’une perforation de l’intestin grêle ou du côlon augmente très significativement la morbidité et la mortalité post-opératoire, avec une mortalité multipliée par 4 lorsque le délai opératoire est supérieur à 24h.1
  • De surcroît, la laparoscopie s’associe aux bénéfices d’une chirurgie mini-invasive en termes de séquelles esthétiques et de réhabilitation post-opératoire.
  • Les indications de cœlioscopie à distance sont la mauvaise tolérance d’un biliopéritoine ou plus rarement d’un hémopéritoine, l’apparition d’un syndrome du compartiment abdominal, la persistance d’un saignement occulte ou la suspicion d’une perforation d’organe creux.1

D) Traitement non-opératoire 

  • En l’absence d’hémorragie intra-abdominale active et/ou de perforation digestive d’origine traumatique, il est probablement recommandé de réaliser un traitement non-opératoire afin de réduire la morbi-mortalité.
  • Le traitement non-opératoire (TNO) s’est progressivement imposé à partir des années 70 pour les traumatismes abdominaux grâce au développement du scanner, à une meilleure compréhension des mécanismes conduisant aux complications et au décès, ainsi qu’à l’émergence de la radiologie interventionnelle.1
  • La maîtrise de ces différents outils permet désormais de traiter de façon non-opératoire plus de 80% des traumatismes abdominaux, particulièrement en l’absence de choc hémorragique ou de suspicion de perforation digestive.1
  • Chez les patients stables ayant subi un traumatisme abdominal fermé, le TNO peut être envisagé en première intention dans la plupart des cas 1 1 1 Ainsi, plus de 90% des lésions rénales sont désormais traités par TNO, et environ 70 à 80% des lésions spléniques ou hépatiques. Les lésions les plus sévères (Organ injury scale-OIS 4 et 5) peuvent également justifier dans certains cas d’un TNO incluant une surveillance clinico- radiologique attentive et répétée, quel que soit l’organe lésé. 
  • Une intervention secondaire (laparotomie, cœlioscopie, endoscopie, radiologie interventionnelle) peut s’avérer cependant nécessaire sans que cela soit considéré comme un échec de stratégie.1 1
  • Pour les patients stables ayant subi un traumatisme abdominal pénétrant, le TNO peut de manière similaire être envisagé en l’absence de saignement actif documenté, de suspicion de lésion digestive, biliaire, vésicale ou de rupture pyélocalicielle. Dans ces cas, la présence d’un pneumopéritoine évoque avec une forte probabilité une lésion digestive et doit par conséquent faire discuter une laparotomie exploratrice.

E) Angio-embolisation hémostatique 

  • En présence d’une hémorragie intra-abdominale active diagnostiquée, il est probablement recommandé d’envisager, après concertation multidisciplinaire, une angio-embolisation hémostatique en urgence afin de réduire la morbi-mortalité.
  • En cas d’hémorragie active documentée, l’angio-embolisation hémostatique permet de réduire significativement le risque d’échec du TNO pour les lésions spléniques 1 1, hépatiques,1 rénales 1 ou surrénaliennes.
  • L’angio-embolisation préventive en revanche, très efficace sur certains traumatismes hépatiques présentant une extravasation modérée de produit de contraste (blush),1 reste controversée sur les traumatismes spléniques,1 et n’a pas démontré d’utilité sur les lésions rénales.1
  • Enfin, chez les patients hémodynamiquement instables ou présentant une spoliation sanguine significative, l’angio- embolisation peut être une alternative hémostatique efficace à la laparotomie pour les lésions spléniques, rénales ou surrénaliennes si la procédure peut être réalisée immédiatement.1 1 1 1
  • Pour les lésions hépatiques, l’angio-embolisation peut également être envisagée dans certains cas en première intention, celle-ci sera cependant régulièrement suivie d’une laparotomie d’hémostase complémentaire.1
  • L’angio-embolisation peut également avoir une place dans certains cas de lésions pénétrantes d’organes pleins traité par TNO.1

MODALITÉS PRÉCOCES DE SURVEILLANCE

  • Chez les patients à risque d’hyperpression abdominale après un traumatisme abdominal grave, il est probablement recommandé de surveiller la pression intra-abdominale en unité soins critiques afin de dépister précocement un syndrome du compartiment abdominal. Une pression intra-abdominale supérieure à 20 mmHg associée à un dysfonctionnement d’organe définit un syndrome du compartiment abdominal et nécessite un traitement d’urgence. L’HIA est un facteur indépendant de mortalité (OR 3,33 [1,46-7,57]). Sans traitement la mortalité d’un syndrome du compartiment abdominal est de 90 %. Un traitement précoce par laparostomie permet de diminuer les complications associées au syndrome du compartiment abdominal.1
  • En cas de lésion abdominale grave (AIS ≥ 3) traitée par TNO, les experts suggèrent une hospitalisation pour surveillance clinico-biologique pendant une durée minimale de 3 à 5 jours, dans une unité de soins critiques au moins les 24 premières heures, puis dans un service de chirurgie. La possibilité d’accès à un plateau médico-technique complet est nécessaire. La surveillance a pour objectif de détecter la survenue de complications hémorragiques et/ou infectieuses. La majorité de ces complications surviennent au cours des 5 premiers jours.1 1 Le risque hémorragique (rupture secondaire d’organe, récidive/persistance d’hémorragie) est maximal les 24 premières heures justifiant une surveillance en unité de soins critiques pendant cette période.1 Pendant cette période, le maintien de l’alitement n’est pas nécessaire. Il n’est pas prouvé que la déambulation précoce, avant 24 heures, soit associée à un risque plusélevé de saignement secondaire.1 1
  • En cas de lésion abdominale grave (AIS ≥ 3) traitée par TNO, les experts suggèrent de réaliser un scanner abdominopelvien injecté de contrôle en cas de lésion abdominale à risque et/ou lorsqu’une complication infectieuse, hémorragique est suspectée avant la sortie d’hospitalisation. L’intérêt d’un scanner de contrôle précoce 48 heures après l’admission est démontré dans une étude canadienne, où grâce à ce protocole le taux de succès du TNO est passé de 88% à 99,6%.1 L’objectif de ce scanner n’est pas tant de grader la lésion mais de détecter un pseudo-anévrisme ou une extravasation de produit de contraste, pouvant tous deux nécessiter un traitement interventionnel.

SYNTHÈSE DE LA PRISE EN CHARGE

A) Fiche de synthèse de la prise en charge préhospitalière du traumatisme abdominal grave

B) Algorithme de prise en charge hospitalière du traumatisme abdominal grave

 

RÉFÉRENCES